心内科病例讨论分析

现病史

患者李XX,男性，48岁，因“反复心悸、气促4月、加重10天”入住我科CCU病房，患者4个月前始出现劳累后心悸，气促，休息后可缓解，伴双下肢间歇水肿，无胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、无畏寒及发热。夜间需高枕卧位，无夜间阵发性呼吸困难。入当地医院就诊，查胸片示双侧胸腔积液。给予抽液及其他对症支持治疗（具体不详），病情好转。10天前上述症状加重并出现夜间阵发性呼吸困难，休息时也感心悸，气促，为求进一步诊治遂于2012年9月来我院就诊。患者既往史及家族史无特殊，嗜酒，饮酒20余年，每日饮白酒（度数一般为40度）4两（200ml），抽烟20余年，30支/天，现已戒。入院体查:脉搏110次/分血压120/75mmHg急性危重病容，端坐呼吸，颈静脉怒张，，双肺叩诊音浊，呼吸音减低，右下肺可闻及中量湿罗音，心尖搏动位于左第六肋间锁骨中线外1cm处，无抬举性心尖搏动，触无震颤，心界向左下扩大，心率180次/分，心律绝对不齐第一心音强弱不等，，P2＞A2，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音。肝大肋下2cm,质韧,肝颈静脉回流征阳性。双下肢中度凹陷性水肿。入院时辅助检查三大常规、肾功能、心肌酶、凝血常规、甲功三项、结核抗体检测正常肝功能：谷丙转氨酶110.2U/L，谷草转氨酶93.8U/L血钾3.44mmol/lNT-proBNP5510pg/ml明显升高24小时动态心电图：1.平均心室率过速；2.全程呈心房颤动伴室内差异性传导；4.阵发性室速5.全程T波改变腹部B超：脾大，双侧胸腔积液快速型房颤频发室早双肺纹理增粗、模糊,左房、左室大。入院诊断：酒精性心肌病心脏扩大心功能IV级快速型房颤并室速肺部感染1）入院后治疗方案：嘱患者戒酒抗感染安体舒通20mg/次PoQd贝那普利5mg/次PoQd拜阿斯匹林0.1PoQd曲美他嗪20mg/次PoTid维生素B1片2片/次PoTid门冬氨酸钾镁2片/次PoTid（维持细胞稳态）氯化钾缓释片3gPo（维持电解质衡）硝普钠减轻心脏后负荷（25ug/min看据血压调节）心脉隆4ml/次igttQd（强心）利多卡因（首剂50mgIV）→1mg/min维持2）入院第二天患者心衰症状改善（能平卧，呼吸改善、肺部落音减少）加用美托洛尔6.25mg Qd3)入院四天患者心衰症状基本控制，水肿消退，但心室率仍较快（心电监护心室率90-100次/分）美托洛尔缓释片23.75mgQd4）心电监护未见室速，偶见室早停用利多卡因改为慢心律150mgTid 5)入院第七天患者心衰症状基本控制，能平卧而无呼吸急促，双肺无明显湿罗音，心电监护患者24小时心率70-80次/分,没有室早和长间歇。房颤患者觉得症状明显改善要求出院。出院时美托洛尔缓释片改为35.625mg(3/4片)Qd,嘱患者2-4周来门诊找我随诊,患者电话告知我当地心电图显示心率63次/分无早搏。酒精性心肌病的定义：是一种非特异性的心肌病。指长期饮酒,使心肌变性,表现为心脏扩大,心功能不全的一种心肌病,属继发性心肌病之一。Schwarz等报道,ACM约占扩张型心肌病的1/3。过度饮酒对心肌损害有三种途径:1)乙醇或其毒性产物对心肌的直接毒性作用.2)营养不良.最常见为硫胺缺乏引起脚气性心脏病.3)可能与乙醇添加剂(如钴)的毒性有关.酒心病的发展过程诊断标准1.符合扩心病诊断标准；2.长期大量饮酒史或反复大量酗酒史。长期大量饮酒WHO标准女性＞40g/d，男性＞80g/d持续5年以上;3.出现心脏扩大和心力衰竭的临床表现（第三心音、颈静脉充盈明显、肺部罗音、肝功能受损）,辅助检查示心室扩大、心功能减低、肺瘀血征;4.排出其它因素：药物（可卡因、阿霉素）、其他心脏病；5.酒精性心肌病的早期患者戒酒后(6个月),心肌病的临床表现可以逆转。饮酒是导致心肌损害的独立因素，建议戒酒6个月再进行临床状态评价。治疗：

1.戒酒（治疗的基石）

2.同其它病因引起的心衰相同包括：

β受体阻滞剂与ACEI；对于有症状的酒精性心肌病患者考虑使用利尿剂及洋地黄类药物。

3.补充维生素B1和钾镁（或）矿物质（部分有营养不良患者）。

4.钙通道阻滞剂：地尔硫卓，因乙醇、乙醛干扰心肌细胞膜的Ca2+转运。

5.辅酶Q10，曲美他嗪：因乙醇、乙醛影响线粒体的代谢。

6.CRT治疗

7.终末期患者心脏移植（报道获益的治疗极少）。β阻滞应用于充血性心衰开始于瑞士人1975至1995年的研究，几乎所有的实验的证明使用β阻滞是获益的。这些实验也证明β阻滞能提高射血分数、降低左心室质量，在一些实验中甚至证明能降低死亡率，非缺血性心肌扩张的心脏病患者比缺血性心肌病患者使用β阻滞能获得更大益处（如酒精性心肌病患者、心肌纤维化患者），但至少需使用β阻滞剂2月。（FromtheStateUniversityofNewYorkatBuffalo.）Effectsofbeta-BlockersonMortality

In1988,Brodskyet(BrodskyMA,AllenBJ,BessenM,etal.Betablockertherapyinpatientswithventriculartachyarrhythmiasinthesettingofleftventriculardysfunction.AmHeartJ1988;115:799-807

)发现同时伴有室性心律失常和室颤的扩张型心肌病患者使用美托洛尔组死亡率较对照组下降.In1994,Eichhornetal(The

CardiacInsufficiencyBisoprololStudy(CIBIS).Arandomizedtrialofbeta-blockadeinheartfailure.Circulation1994;90:1765-73)给予15例扩心病患者标准治疗外（包括ACEI药物）加用美托洛尔，这15位患者不但左心室质量下降，而左心室重构也得到改善，从而维持更正常化的心室形态。Ref.MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353:2001-7.SharpeN.Lancet1999;353:1988-9.

β-BLOCKCR–

reducesmlortality050100150200250TotaldeathCardiovasculardeathSuddendeathDeathduetoHFplacebo(n=2001)metoprololCR(n=1990)34%49%41%38%p<0,0023p<0,0002p<0,0062p<0,000032171452031281327958NumberofdeathZOCHF8II/00Riskreduction30MechanismsofBenefits

（获益的机制）减慢心率抗心律失常上调beta受体拮抗交感神经

Inwhomandwhen?适用患者:所有轻-中度无禁忌症的心衰患者贝阻剂与ACEI药物为一线药物。所有NYHA心功能II-III级应尽早使用β阻剂。对于严重的心衰患者需在专家建议下慎用。禁忌:哮喘（慎用或咨询专家建议）严重心衰患者(NYHAIV级)：目前或最近（小于4周）心衰恶化例如由于心衰加重而住院患者。传导阻滞或心率小于60次/分持续的充血性性心衰的症状，低血压（收缩压小于90mmHg），颈静脉压升高，腹水，明显的外周水肿。需警惕与某些药物相互作用包括：维拉帕米(必须停用)**地高辛,胺碘酮剂量：

起始剂量(mg)

目标剂量(mg)

Metoprolol12.5–25/天200/天Howtouse?(J.McMurrayetal./TheEuropeanJournalofHeartFailure7(2005)710–721)1.起始以小剂量(见上)。2.2-4周后剂量加倍3.达到目标剂量（美托洛尔200mg/天），如不能则应使用至能耐受的最高剂量。4.谨记有β阻滞好于没有使用β阻滞。5.监测心率（以目标心率为准，即清晨静息心率55-60次/分）、血压、临床状态（包快症状和体征）-充血性心衰的症状及体重，特别是低血压，液体