症状护理-惊厥

症状护理——惊厥2018年11月6日目录

一、概述二、病因三、惊厥的评估内容四、评估内容的解析五、护理措施六、健康教育七、病例解析一、概述

惊厥俗称抽筋,抽风，惊风。惊厥是指全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，以强直性或阵挛性的收缩为主要表现，伴有或不伴有意识障碍，反复发作可引起脑组织缺氧性损害。二、病因

惊厥的病因分为特发性和症状性，而特发性由先天性脑部不稳定状态所致。

症状性病因如下：

1.脑部疾病（1）感染：脑炎，脑膜炎，脑灰质炎等。（2）外伤：产伤，颅脑外伤等。（3）肿瘤：原发性肿瘤，脑转移肿瘤。

（4）血管疾病：脑出血,蛛网膜下腔出血，高血压脑病。

（5）寄生虫病：脑疟疾，脑血吸虫病，脑棘球蚴病等。

（6）缺氧：窒息，缺氧缺血性脑病。2.全身性疾病（1）感染：急性胃肠炎，中毒型菌痢，链球菌败血症。（2）中毒：内源性（尿毒症，肝性脑病）和外源性（酒精，苯，铅，阿托品，有机磷等中毒）。（3）心血管疾病：高血压脑病或阿期综合征等。（4）代谢障碍：低血糖，低钙，低镁，血症等，其中以低血钙为典型。（5）风湿病：系统性红斑狼疮，脑血管炎。（6）其他:如突然停抗癫痫药，安眠药，还可见溺水等。

3.神经官能症如癔症性发作与惊厥。发生机制目前尚未完全明了，可能是神经元异常放电所致。这种病理性放电主要是神经元膜电位的不稳定引起的，根据引起肌肉异常兴奋的信号来源不同可分为：1.大脑功能障碍如癫痫等。

2.非大脑功能障碍如破伤风、低钙性惊厥等。三、惊厥的评估内容

惊厥的评估表1.惊厥表现：典型□不典型□2.惊厥时间：1分钟□5分钟□10分钟□30分钟□3.患儿年龄：新生儿□1-6个月□6个月—3岁□大于3岁□4.高危因素：高热□脑损伤□生化代谢异常□癫痫□5.惊厥后患儿机体受伤□部位＿＿6.伴随症状：高热□呕吐□大小便失禁□神志□7.惊厥史：有□无□家族史：有□无□8.患儿心理表现：自卑□恐惧□9.患儿家长心理表现：恐惧□焦虑□过度呵护□10.生命体征：体温____℃脉搏____次/分呼吸____次/分

血压——mmHg11.异常化验指标：血常规___尿常规___大便常规____血生化__脑脊液生化____12.异常检查结果：X线____B超____心电图____CT_____脑电图_____四、评估内容的解析1.惊厥表现（1）典型表现：惊厥发作时表现为突然意识丧失，头向后仰，面部及四肢肌肉呈强直或阵挛性收缩，眼球固定、上翻或斜视，口吐白沫，牙关紧闭，面色青紫，部分患儿有大小便失禁。惊厥持续时间为数秒至数分钟或更长，发作停止后多入睡。惊厥典型表现常见于癫痫大发作。（2）不典型（局限性抽搐）①早产儿:阵发性眼球转动、斜视、凝视或上翻，也可反复眨眼、面肌抽动似咀嚼、吸允动作，同时表现为阵发性面红、苍白、流涎、出汗或呼吸暂停而无抽搐。②新生儿:全身抽搐者不多，往往仅一侧肢体跳动、强直、下颌抖动，频繁眨眼，双眼凝视，呼吸暂停。③婴幼儿惊厥常无强直，只有肢体阵挛，但破伤风则以强直性惊厥为主，可伴有“苦笑”面容。2、惊厥时间

（1）不同的医疗诊断，惊厥发作时间表现不同，如单纯型高热惊厥，全身强直-阵挛性发作，可持续数秒至10分钟，复杂性高热惊厥发作持续15分钟。（2）惊厥持续状态：是指惊厥持续30分钟以上。3、患儿年龄（1）新生儿：新生儿多见缺血缺氧性脑病、颅内出血、化脓性脑膜炎、低钙血症、低血糖、先天性脑发育畸形、破伤风和高胆红素脑病等。（2）0—6个月：无热惊厥应考虑有无婴儿手足抽搐症或中枢神经系统感染。

（3）6个月—3岁：婴幼儿多见高热惊厥、化脓性脑膜炎、低钙血症、婴儿痉挛症等。（4）大于3岁：学龄前及学龄儿童多见癫痫、颅内感染、中毒性脑病、接触有毒物质中毒等。4、高危因素（1）高热：高热惊厥的患儿，惊厥发作时多发生在病初体温骤升时。（2）脑损伤：颅脑损伤患儿发生惊厥多见于产伤、路脑外伤等。（3）生化代谢异常：多见于低血糖、低钙、低镁血症等，其中以低血钙为典型。（4）癫痫：癫痫的患者，在饥饿、劳累、睡眠不足等多种因素的影响下，可诱发惊厥发作。5、惊厥后患儿机体受伤部位全身性疾病

由于惊厥的发作，在全身或局部骨骼肌群突然的出现不自主收缩，故可能会发生舌咬伤、肢体骨折、关节脱臼。6、伴随症状

不同的惊厥发作后，会有不同的症状出现，如高热惊厥的患儿主要表现为体温升高，可高达39—40℃。惊厥典型表现后，有部分患儿出现大小便失禁，单纯型高热惊厥发作后可伴有短暂嗜睡，醒后无意识及运动障碍。7、患儿有无惊厥史及家族史

热性惊厥史小儿惊厥最常见的原因，约1/3有阳性家族史。

8、患儿心理表现

年长儿在醒来时可产生失控感、自卑、恐惧心理，因害怕再次发作而长时间处于紧张状态。9、患儿家长心理表现（1）恐惧：患儿出现惊厥时，家长常常有错误的处理方式。（2）焦虑：家长因担心患儿再次发作盲目求医。（3）过度呵护：家长对患儿过度关心，使患儿养成不良性格。

10、生命体征

体温、脉搏、呼吸、血压反映患者的生命状况，针对抽搐患儿体温与呼吸更为重要，因为体温升高提示高热惊厥会在疾病初期出现高热；呼吸不规则甚至呼吸抑制提示意识障碍，需积极抢救。11、异常化验指标（1）血常规：白细胞数量明显增多及中性粒细胞的比例明显增高，提示有感染存在。（2）尿常规：尿糖升高，酮体增加，提示酮症酸中毒。（3）大便常规：粪便中含有脓血，红白细胞明显升高常见于痢疾导致的中毒性脑病引起惊厥。

（4）血生化：血糖降低，血钙，血镁降低，碱性磷酸酶升高等异常均可导致抽搐。12、异常检查结果（1）X线长骨片：主要用于维生素D缺乏导致的佝偻病的诊断，可见骨骺端钙化带消失，可见骨干弯曲畸形或青枝骨折。（2）心电图：主要用于鉴别阿-斯综合征导致的抽搐。心电图主要表现为Q-T间期延长，窦性心动过缓。

（3）头颅B超：可以在新生儿缺氧缺血性脑病早期（72小时内）开始检查。有助于了解脑水肿，脑室内出血，基底核、丘脑损伤和脑动脉梗死HIE的病变类型。（4）CT检查：脑水肿时，可见脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄，基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高密度影；脑梗死表现为相应供血区呈低密度影。必要时可行头颅磁检查。（5）脑电图：可见癫痫样放电，对于癫痫的诊断有很好的辅助作用五、护理措施（一）急救护理1.惊厥发作时应就地抢救，立即让患儿平卧，头偏向一侧。2.解开衣领，松解衣服，清除患儿口鼻腔分泌物、呕吐物等，保证气道通畅。3.将舌轻轻向外牵拉，防止舌后坠阻塞呼吸道造成呼吸不畅。4.备好急救用品，如开口器、吸痰器、气管插管管用具等。5.按医嘱给予止惊药物，如地西泮、苯巴比妥及水合氯醛等，观察并记录患儿用药后的反应。以免惊厥时间过长，导致脑水肿或脑损伤。同时遵医嘱进行氧气吸入治疗。（二）慢性护理1、病情观察密切观察体温、血压、呼吸、脉搏、意识及瞳孔变化，密切观察病情变化，预防脑水肿的发生及避免各种刺激以减少惊厥或时间延长。2、对症护理（1）预防外伤（2）监测体温3、保持安静4、饮食护理（三）用药护理1.惊厥患者止惊的原则为明确病因，对症治疗

（1）对于高热惊厥引起的抽搐：要控制惊厥；注意降温；病因治疗；预防惊厥复发。

（2）维生素D缺乏性手足抽搐症的处理：氧气吸入，喉痉挛者需立即将舌头拉出口外，保证呼吸道通畅；迅速控制惊厥或喉痉挛，症状控制后给予维生素D治疗。

（3）缺氧缺血性脑病或脑炎等引起的抽搐：控制惊厥首选苯巴比妥、水合氯醛，如疗效不明显可给予地西泮，药物合用应注意呼吸抑制问题。（4）明确为癫痫的患者：严格按照癫痫及癫痫综合征的发作类型选药，以单药治疗为主，避免多种药物同时合用而导致中毒或影响疗效。分类常用药物药理作用不良反应监测要点苯二氮䓬类地西泮（安定）；硝西泮（硝基安定）；氯硝西泮（氯硝安定）抗焦虑：小剂量使用镇静、催眠：较大剂量使用；抗癫痫作用；肌肉松弛作用：缓解肌肉痉挛和肌张力增高治疗量连续用药可出现头昏、嗜睡、乏力等反应，大剂量偶致共济失调。静脉注射对心血管有抑制作用，过量急性中毒可致昏迷和呼吸抑制监测呼吸、心率及血压情况苯巴比妥类苯巴比妥（鲁米那）可特异地作用于丘脑水平的网状系统，抑制网状结构的上行激活系统，阻止兴奋冲动传达到大脑皮质的神经细胞从兴奋转向抑制，产生困倦、镇静和催眠后遗效应：是指在服用巴比妥药物的次日常有的困倦、嗜睡、乏力等现象，但一般持续时间较短；如恶心呕吐、食欲减退等；过敏反应：常见的有皮疹，严重者出现剥脱性皮炎；致畸作用；影响肝、肾功能：可损害肝、肾，严重者出现黄疸神志肝坏死、肾功能不全、尿毒症；耐药性和药物依赖性；影响肺功能：抑制通气量和血氧饱和度注意监测皮疹，肝功、肾功

其他类药物水合氯醛与巴比妥类相似对胃黏膜有刺激，易引起恶心、呕吐；大剂量能抑制心肌收缩力，缩短心肌不应期，并抑制延髓的呼吸及血管运动中枢；对肝、肾有损害作用；偶有发生过敏性皮疹，荨麻疹；长期服用，可产生依赖性及耐受性注意监测胃肠道症状及肝肾功能3.止惊药物用药后观察（1）注意过敏反应：对药物发生过敏时，患者及家属应向医师问清药名，并牢记以免再次过敏反应。（2）与用药剂量有关：如引起昏睡、嗜睡。大量中毒的话，则可能使患者昏迷不醒，需要紧急送医。

（3）部分药物可能使有些脏器受累，尤其是对肝脏、肾脏或骨髓的造血功能的破坏，服用此类药物的患者，必须定期作肝功能、肾功能或血常规的检查，护士给药时应指导患者服药并注意观察有无副作用的发生。六、健康教育

1.向家长详细交代患儿病情，解释惊厥的病因和诱因。

2.指导家长掌握预防惊厥的措施。

3.演示惊厥发作时急救的方法，如按压人中、合谷穴，保持安静，发作缓解时迅速将患儿送往医院，并指导惊厥发作时患儿的安全护理。4.癫痫患儿应按时服药，不能随便停药，根据病情及时调整药物。

5.经常和患儿及家长交流，解除其焦虑和自卑心理，建立战胜疾病你的信心。同时强调定期门诊随访的重要。七、病例详解1、病例介绍患儿，女孩，3岁，发热1天，惊厥1次。1天前发热，体温高39.7℃，伴有咽痛、流涕，不咳嗽，半小时前惊厥1次，表现为双目上翻，牙关紧闭，口吐沫，四肢强直抖动，约1分钟缓解，无大小便失禁。患儿有高热惊厥家族史，家长异常紧张，不知所措。该患儿为首次发病。查体：T39.7℃，R20次/分，P12次/分，神志清，精神稍差，急性热病容。咽部充血，扁桃体II度肿大并有脓性分泌物，心肺腹部未风异常。神经系统查体未见异常。辅助检查：末梢血：WBC16.2x109（升高），N75%（升高），HB132g/L，PLT220x109/L，CRP45mg/dl（升高）。头颅CT：未见异常。生化：大致正常。1、诊断：2、护理措施有哪些？护理措施：（1）降温处理，给物理降温或药物降温（2）观察生命体征：观T、P、R，备好抢救用物。（3）观察伴随症状：观神志情况，注意惊厥缓解后神志恢复情况，观察呕吐、皮疹情况。（4）保持安静（5）饮食护理（6）安全护理（7）健康宣教（二）病例拓展病例介绍患儿，男，1岁，一天前因受凉后出现呕吐，呕吐4次，呕吐胃内容物，非喷射状，继之发热，今晨出现腹泻5次，为水样便，无脓血