血液内科-多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤

multiplemyeloma，MM1内容概述病因和发病机制病理生理和临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗2概述定义是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。流行病学我国骨髓瘤发病率约为1/10万。发病年龄大多在50~60岁之间，40岁以下者较少见。男女比例为3:2。3内容概述病因和发病机制病理生理和临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗4病因及发病机制病因尚不明确。目前认为异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）起源于B记忆细胞或幼浆细胞，有C-myc基因重组和部分N-ras基因高表达，呈单株性浆细胞无限制增生，骨髓中IL-6异常增高与骨髓瘤的发病有关。5内容概述病因和发病机制病理生理和临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗6病理生理和临床表现（一）骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现：骨骼疼痛和破坏：骨髓瘤细胞对骨骼的浸润和破坏，常导致骨质疏松、溶骨性破坏和骨折，骨痛为早期主要症状，主要病变在扁骨，而成人不再造血的四肢长骨较少受侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。髓外浸润：肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等软组织。神经浸润。浆细胞白血病。贫血表现：除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外，还与肾功能不全、慢性病性贫血和营养因素等有关。7病理生理和临床表现（二）M蛋白引起的临床表现：感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。也可有病毒感染。高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。出血倾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少等。淀粉样变性和雷诺现象。8病理生理和临床表现（三）肾功能损害：临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰等，是本病仅次于感染的致死原因。肾功能损害的发生机制是：游离轻链（本周蛋白）和蛋白管型损伤肾小管；高血钙；高尿酸血症等。9内容概述病因和发病机制病理生理和临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗10实验室和其他检查（一）血象有正常细胞和正常色素性贫血，血涂片中红细胞有缗钱现象；血沉增快；晚期呈全血细胞减少，若血中浆细胞＞2.0×109/L，则称浆细胞白血病。骨髓象浆细胞＞15%，可分化良好，但常有原、幼浆细胞，核内可见核仁1~2个，并可见双核或多核浆细胞。11实验室和其他检查（二）M蛋白测定血浆蛋白电泳约75%病人显示球蛋白区呈窄底高峰的单株Ig，Ig测定可确定其种类和含量，如IgG、IgA、IgD、IgE和轻链κ或λ型。本病示某种Ig呈单株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶有双株型和不分泌型，一般不分泌型和轻链型病人的全部Ig均低于正常。12实验室和其他检查（三）血钙、磷测定因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不全出现血磷增高。血尿酸增高血清β2微球蛋白、乳酸脱氢酶和C反应蛋白均可升高，常提示预后或预测治疗效果。尿和肾功能检查90%以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋白阳性，肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高。13实验室和其他检查（四）X线检查有四种改变：溶骨性改变。弥漫性骨质疏松。病理性骨折。骨硬化，极少见。14内容概述病因和发病机制病理生理和临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗151617诊断依据骨髓中浆细胞＞15%，常有形态异常；血清中有大量异常M蛋白或尿中本周蛋白1g/24h，而正常Ig低于正常；溶骨病变或广泛的骨质疏松。诊断IgM型时一定要具备上述三项；仅有①、③两项者属不分泌型；仅有①、②两项者须除外反应性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。18分期血清β2微球蛋白水平与骨髓浆细胞总数密切相关，血清白蛋白浓度与骨髓瘤细胞生长因子IL-6的活性呈负相关。据此Bataille提出简易分期如下：Ⅰ期：血清β2微球蛋白＜6.0mg/L，血清白蛋白＞30g/L；Ⅱ期：血清β2微球蛋白＞6.0mg/L，血清白蛋白＞30g/L；Ⅲ期：血清β2微球蛋白＞6.0mg/L，血清白蛋白＜30g/L。19鉴别诊断需与下列疾病鉴别：反应性浆细胞增多。意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。原发性巨球蛋白血症。其他疾病引起的单株Ig如慢性肝炎、结缔组织病、淋巴瘤、白血病等。骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。20内容概述病因及发病机制病理生理和临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗21治疗（一）化学治疗疗效标准：M蛋白减少75%以上或尿中本周蛋白排出量减少90%以上（24小时尿本周蛋白排出量小于0.2g），即认为治疗显著有效。常用方案：初治病例首选MP方案，若无效或复发的难治性病例可用M2方案或VAD方案。22骨髓瘤常用联合治疗方案方案药物一般剂量用法说明MP美法仑(马法兰)10mg/(m2·d)口服共4天每4~6周重复一次，至少一年泼尼松2mg/(kg·d)口服共4天VAD长春新碱0.4mg/d静滴共4天每4周重复给药阿霉素10mg/d静滴共4天地塞米松40mg/d口服共4天M2卡莫司汀(卡氮芥)20mg/m2静滴第1天21天为1疗程，疗程间歇14天，共6个疗程，泼尼松在第3或第4疗程逐渐停用环磷酰胺400mg/m2静滴第1天美法仑(马法兰)4mg/(m2·d)口服第1~7天泼尼松40mg/d口服第1~7天20mg/d口服第8~14天长春新碱2mg静注第21天23治疗（二）干扰素α宜与化学治疗同时应用，也可用于化疗后的维持治疗。沙利度胺（反应停）有抑制新生血管生长的作用。用法为50~600mg/d，分2~3次口服。本药可致畸，妊娠妇女禁用本药。24治疗（三）造血干细胞移植有条件者进行同种异基因骨髓移植，目前多采用自体外周血