颅内血肿微创清除术常见问题失误与并发症及其防治

关于颅内血肿微创清除术常见问题失误与并发症及其防治高血压脑出血第2页,共78页，星期六，2024年，5月手术时机：

a.超早期b.急性期c.亚急性期第3页,共78页，星期六，2024年，5月

适应症及禁忌症a.指南及教材的陈述b.动脉瘤、血管畸形出血的相关概念第4页,共78页，星期六，2024年，5月颅脑解剖和立体概念

颅脑CT扫描正常所见a.主要结构的体表标记b.CT示OM线以上各层面所见正常结构第5页,共78页，星期六，2024年，5月第6页,共78页，星期六，2024年，5月CT引导、标志物定位法第7页,共78页，星期六，2024年，5月第8页,共78页，星期六，2024年，5月

第9页,共78页，星期六，2024年，5月CT片定位法1.CT扫描基线（画线）

2.确定血肿穿刺平面

3.确定头表穿刺点（画线）4.在CT中血肿穿刺平面图上确定头表穿刺点第10页,共78页，星期六，2024年，5月第11页,共78页，星期六，2024年，5月如扫描基线左右对称,穿刺时严格按”+”方向进针既要垂直于矢状面又要平行于穿刺面第12页,共78页，星期六，2024年，5月第13页,共78页，星期六，2024年，5月1.由于头颅近似圆形,无论如何转动,脑室几乎始终位于中心.

2.无论基线是否准确,标准OM上第五,六层面图形位置不会有大的改变.

3.第五,六层面可作为参照层面进行定位.

第14页,共78页，星期六，2024年，5月第15页,共78页，星期六，2024年，5月第16页,共78页，星期六，2024年，5月标准OM上5CM第17页,共78页，星期六，2024年，5月第18页,共78页，星期六，2024年，5月基线不准第19页,共78页，星期六，2024年，5月第20页,共78页，星期六，2024年，5月第21页,共78页，星期六，2024年，5月

第22页,共78页，星期六，2024年，5月血压的控制a.160-180/90-110mmHGb.先控制血压再行穿刺c.穿刺后血压持续监护d.硝酸甘油、硝普钠等e.微量泵持续缓慢滴入第23页,共78页，星期六，2024年，5月穿刺时的常见失误a.穿刺方向偏斜b.无菌概念差c．持钻不稳d.限位器或穿刺针座损伤皮肤第24页,共78页，星期六，2024年，5月继续出血和继发出血

a.超早期发现继续出血注入止血剂b.原血肿处继发出血c.穿刺处硬膜外血肿d.穿刺道脑内血肿e．拔针后继发出血第25页,共78页，星期六，2024年，5月血肿清除缓慢a.定位准否b.粉碎针的应用c.脱水剂用量d.液化剂种类、量、应用频度

第26页,共78页，星期六，2024年，5月颅内积气a.粉碎血肿时b.注入液化剂时c.过渡引流d.一般无特殊治疗第27页,共78页，星期六，2024年，5月

穿刺点脑脊液漏a.引流时间过长b.穿刺点皮肤与颅骨未错开c.局部皮肤坏死d.梗阻性及交通性脑积水e.Diamox严密缝合第28页,共78页，星期六，2024年，5月

穿刺点头皮坏死a.温度b.损伤c.压迫d.切除缝合

第29页,共78页，星期六，2024年，5月颅内感染a.穿刺时消毒不严b.注入液化剂时污染c.有效抗菌素全身、局部应用第30页,共78页，星期六，2024年，5月消化道应急性溃疡、出血a.下丘脑损伤、昏迷、脑干损伤b.交感神经兴奋c.迷走神经兴奋d.losec、止血剂

第31页,共78页，星期六，2024年，5月呼吸道感染a.卧床误吸b.昏迷咳嗽反射弱排痰不畅c.昏迷护理气管切开d.有效抗生素的应用第32页,共78页，星期六，2024年，5月急性神经源性肺水肿

a.颅内压增高—神经体液反射—肺动脉高压—肺淤血水肿b.呼吸困难—锣音及水泡音—粉红色泡沫样痰—低氧血症c.半坐位—吸氧—无水酒精雾化吸入—气管切开d.呼吸机辅助呼吸—呼气末正压换气e.脱水—降颅压—激素—镇静—利尿—强心第33页,共78页，星期六，2024年，5月急性肾功能衰竭

a.神经源性肾损伤下丘脑—垂体—肾上腺素轴，b.肾素—血管紧张素增加，肾缺血坏死c.甘露醇结晶损伤肾小管d.肾前性血容量不足，病程中有低血压

第34页,共78页，星期六，2024年，5月心力衰竭

a.近年来较常见严重并发症及死亡原因，2002年两例因心衰死亡b.原有心脏疾患c.起病后加重d.常来不及抢救第35页,共78页，星期六，2024年，5月水、电介质的平衡a.重危病人抢救成功的基本概念b．与脑水肿关系密切b．与肾功能衰竭的出现关系密切d.与心脏并发症关系密切第36页,共78页，星期六，2024年，5月

举例第37页,共78页，星期六，2024年，5月例一：继发出血

孔凡银，男，39岁。住院号：325247。CT号：88899。因突发昏迷2小时于2002年10月31日8时收入院。查体：T37.1，BP165/95mmHg。浅昏迷，双侧瞳孔等大等园，对光反应正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏症未引出，克氏征、布氏征阳性。CT示双侧脑室、三脑室、四脑室出血。入院后即行右额角穿刺引流术（见CT），病情渐好转，术后第七天再突发深昏迷，GCS计分3分，双侧瞳孔对光反应消失。CT示脑室再次出血，且明显加重。因经济困难，放弃治疗，3天后自动出院。

第38页,共78页，星期六，2024年，5月第39页,共78页，星期六，2024年，5月第40页,共78页，星期六，2024年，5月第41页,共78页，星期六，2024年，5月例二：定位不准

刘树昌，男，41岁。住院号：312099，CT号：29370。因意识不清，右侧肢体活动不灵2小时于2002年9月13日收入院。查体：T36.9℃,BP210/120mmHg,中度昏迷，双瞳孔等大，对光反应迟钝，双眼球向右侧凝视，四肢肌张力高，腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。CT示右侧外囊出血（CT片），术后第天复查（CT片），穿刺针偏下，清除不佳，第6天基本清除拔针（CT片），半月后仍程浅昏迷状。

第42页,共78页，星期六，2024年，5月第43页,共78页，星期六，2024年，5月第44页,共78页，星期六，2024年，5月例三：定位不准孙长乐，男，38岁。住院号：327122,CT号325786。因突发头痛、呕吐、言语不清，右侧肢体活动不灵3小时于2002年12月10日收入院。查体：T36.7℃,BP140/100mmHg,神志清，不完全混合性失语，右侧中枢性面舌瘫及肢体瘫（肌力1-2级），双侧巴氏征阳性。CT示左侧基底节区出血（外侧型），入院后穿刺治疗，第天复查CT见方向、角度、明显偏上，不利于中、下方的血肿清除，重新穿刺又略偏下，5天后清除血肿，3周后出院时语言略好转，但右侧肢体肌力无明显好转。

第45页,共78页，星期六，2024年，5月第46页,共78页，星期六，2024年，5月第47页,共78页，星期六，2024年，5月第48页,共78页，星期六，2024年，5月例四：定位不准、穿刺道出血

唐宝生，男，42岁。住院号：322724,CT号：86889。因突发意识不清、右侧肢体活动不灵3小时于2001年8月29日收入院。查体：T37.3℃,BP210/140mmHg,浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧3mm,右侧2.5mm,对光反应均迟钝，四肢肌张力高，腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。CT右侧基底节区出血（外侧型）破入脑室。入院后即行微创穿刺术。穿刺点偏下，方向不佳（且穿刺道出血），血肿清除慢，十天后血肿清除，但病人程去大脑强直状态，一月后家属放弃近一步治疗，自动出院。

第49页,共78页，星期六，2024年，5月第50页,共78页，星期六，2024年，5月第51页,共78页，星期六，2024年，5月第52页,共78页，星期六，2024年，5月例五：继发出血王易军，男37岁。住院号：326002，CT号89417。因突发意识不清2小时于2002年11月15日急诊收入院。查体：T36℃，BP160/100mmHg。深昏迷，GCS计分3分。双侧瞳孔等大等园，直径1.5mm，对光反应消失，四肢肌张力低，双侧巴氏症未引出。CT右侧丘脑出血破入脑室。入院后即行微创穿刺血肿清除术，术后四肢肌张力增高，生命体征稳定

，术后第5天脑内血肿基本清除。因脑室内出血较多，故持续引流。术后第13天,出现四肢软瘫，复查CT示继发出血，继之出现双瞳孔散大，呼吸急促，血压85/50mmHg，3天后死亡。

第53页,共78页，星期六，2024年，5月第54页,共78页，星期六，2024年，5月第55页,共78页，星期六，2024年，5月第56页,共78页，星期六，2024年，5月例六：心力衰竭张风谭，男，68岁。住院号70850,CT号82942。因右侧肢体不灵，言语不清8小时于2002年4月24日急诊收入院。既往有高血压及心脏病史10年。查体：T36.4℃，BP160/100mmHg。嗜睡，混合性语言障碍，右侧不完全中枢性面嗜睡舌瘫，右侧肢体肌力1级，右巴氏症阳性。CT左侧基底节区出血（见CT片）。入院后即行微创穿刺术治疗，血肿清除较好，但第3天突然出现血压下降、呼吸困难、双肺罗音，心电图提示广泛前下壁心梗，抢救无效死亡。第57页,共78页，星期六，2024年，5月第58页,共78页，星期六，2024年，5月第59页,共78页，星期六，2024年，5月第60页,共78页，星期六，2024年，5月例七：定位不准张化宝，男，60岁。住院号：323852,CT号87845。因突发意识障碍，右侧肢体活动不灵3小时于2002年9月26日急诊收入院。查体：T36.7℃，BP200/120mmHg，中度昏迷，GCS计分4分，双侧瞳孔等大等园，直径1mm，对光反应迟钝，四肢肌张力高，双侧巴氏症阳性。CT左侧基底节区出血较大，中线明显移位。入院后即行微创穿刺术治疗，第三天复查CT示穿刺针偏下，重新穿刺，7天后血肿基本清除，拔除穿刺针。第五天意识恢复，同侧肢体肌力恢复。三周后好转出院，右侧肢体肌力无明显恢复。

第61页,共78页，星期六，2024年，5月第62页,共78页，星期六，2024年，5月第63页,共78页，星期六，2024年，5月第64页,共78页，星期六，2024年，5月例八：穿刺方式选择不当常景兰，女，49岁。住院号：322426，CT号：327991。因突发意识不清，左侧肢体活动不灵5小时于2003年1月15日急诊收入院。查体：T38.2℃，BP190/100mmHg。浅昏迷，GCS计分6分。双侧瞳孔等大等园，直径2.5mm，对光反应存在，左侧肢体肌力0级，左侧巴氏症阳性。CT右侧丘脑出血破入脑室。入院后行右侧额角脑室穿刺引流术，术后意识无明显好转，第8天再行丘脑血肿微创穿刺清除术，术后意识逐渐好转，生命体征稳定

，住院52天好转出院，左侧肢体肌力2级。

第65页,共78页，星期六，2024年，5月第66页,共78页，星期六，2024年，5月第67页,共78页，星期六，2024年，5月第68页,共78页，星期六，2024年，5月外伤性颅内血肿微创穿刺治疗的适应症

第69页,共78页，星期六，2024年，5月急性硬膜外血肿a．出血部位：颞后、顶枕、额前部b.出血来源:骨折处硬膜剥离或板障c.临床表现：意识清楚，无神经系统体征或轻微

第70页,共78页，星期六，2024年，5月亚急性硬膜外血肿多液化完全，易抽出，可一次性或１～３天内清除全部血肿

第71页,共78页，星期六，2024年，5月急性硬膜下血肿

a.>30ml，可行穿刺治疗b.合并严重脑挫伤者可穿刺清除部分血肿后，骨瓣开颅彻底清除血肿及坏死脑组织c.约65%急性硬膜下血