重症急性胰腺炎急性反应期强化治疗

毛恩强陈尔真上海交通大学医学院附属瑞金医院ICU重症急性胰腺炎急性反应期的

强化治疗猝死爆发性胰腺炎重症急性胰腺炎轻型急性胰腺炎腹痛、误诊为胃炎，自愈疾病严重度患者病死率BundleStrategyinICUSepsisbundleVentilatorbundleCentrallinebundleCatheterbundlePancreatitisbundle?Gao

etal.Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis–prospectiveobservationalstudy.CriticalCare.2005;9:R764

SAP强化治疗：统筹安排和及时达标内涵时间依从性<6h：病因处理，越快越好！7-24h：液体复苏达标最佳时间<48h：启动EN72小时内：CRRT的最后界限统筹性：合理治疗措施的实施顺序

目标强化治疗时间窗是发病72小时内需要达到强化治疗措施的疗效内容：7大板块SAP的强化治疗措施DiagnosisIntestineACSSupportoforganfunctionSevereAcutePancreatitisResuscitationToshihikoMayumi,etal.Pancreatitisbundles.JHepatobiliary

PancreatSci.2010;17:87–89诊断确诊病因鉴别与 处理液体复苏疏通肠道控制缓解SIRSACS脏器功能支持营养EtiologyNutrition确诊重症急性胰腺炎病史化验检查：血、尿淀粉酶等影像学CE-CT：必备B超：主要是胆道MRCP：胆道腹部平片：消化道穿孔诊断

“假性重症胰腺炎”：病生相同，机制不同十二指肠侧后壁穿孔：内镜治疗史、异物吞食史等急性胆道疾病导致的胰头局限性肿大结肠、肾脏、胃部手术

病因确诊胆源性：同时满足3项发病72h内任何时间，胆红素升高和转氨酶升高影像学依据排除其它病因高脂血症：甘油三酯>5.65mmol/L伴有高脂血病史酒精性：长期(>1年)饮酒，>48g/d酒精;排除其它妊娠：病史高钙：血钙正常或升高；甲状旁腺B超特发性：排除所有因素ANZJ.Surg.2004;74:218-221毛恩强。急性胆源性胰腺炎的诊断与处理的再认识国际外科学杂志2007；34(6):370~372。胆源性分型：梗阻型、非梗阻型和非完全梗阻型梗阻型和非完全梗阻型：急诊ERCP(<48h)或手术(急诊)手术方式：仅处理胆道问题；胰腺“NoTouch”毛恩强。急性胆源性胰腺炎的诊断与处理的再认识国际外科学杂志2007；34(6):370~372。病因处理

高脂血症：<48小时处理血脂吸附：聚砜滤器；4小时更换1次血脂分离：有难度！“五联疗法”Maoenqiangetal.FormalizedtherapeuticguidelineforhyperlipidemicsevereacutepancreatitisWorldJournalGastroenterology2003,9(11):2622-2626.

毛恩强、汤耀卿、张圣道。高脂血症性胰腺炎规范化治疗方案探讨中国实用外科杂志2003；23(9)542-546.Hyacinth,etal.AlcoholasaRiskFactorforPancreatitis.ASystematicReviewandMeta-Analysis.JOP.2009;10(4):387-392.

酒精性胰腺炎没办法！1drinks=12g

高钙迅速降低血钙(<48h)降钙素磷酸盐血液滤过手术切除肿瘤：度过急性期妊娠：中止陈曦，毛恩强，张圣道，李宏为。以急性胰腺炎为主要表现的原发性甲状旁腺功能亢进症二例报告。中华普通外科杂志2007；22(7):546-547.低血容量和分布性休克液体大量渗出容量血管扩张心脏功能受抑胰酶和毒素的作用低氧血症腹内压升高回心血量减少

液体复苏:控制性液体复苏策略

MaoEQ.Fluidtherapyforsevereacutepancreatitisinacuteresponsestage.ChinMedJ2009;122(2):169-173.Microvascularperfusionfailedtoimproveinthelatephaseeveninpatientswiththeworstmicrovascularperfusionatbaseline!IntCareMed2010;36:949-955.控制性输液MAP<60mmHg，升压药+输液，30min内MAP>60mmHg只要心率对输液速率有反应即持续减慢输液速率直至心率再 次加快晶体和胶体比值为2:1，两条通路同时输注第一步：血容量扩充血容量扩充达标标准标准：每4小时评估一次，满足其中2项或以上MAP65-85mmHg尿量≥1ml/kg/hHR≤120次/分HCT30-35%达标时间：入院24小时内达到！MaoEQ.Fluidtherapyforsevereacutepancreatitisinacuteresponsestage.ChinMedJ2009;122(2):169-173.毛恩强汤耀卿张圣道等。重症胰腺炎急性反应期控制性液体复苏策略。中华外科杂志2007；45(19):1331-1334.

方式胶体和晶体比值逆转为1-3:1；人工和天然。负水平衡主动负水：通过自身调节排出过多体液被动负水：输注胶体+利尿剂或血液滤过

-CVP>12mmHg：缓慢负水平衡，控制液体输注速率

-CVP<12mmHg：先输注胶体，当CVP>12mmHg时，开 始负水平衡第二步：调整体液分布MaoEQ.Fluidtherapyforsevereacutepancreatitisinacuteresponsestage.ChinMedJ2009;122(2):169-173.

-消除氧债-SIRS消失?SIRS毛细管渗漏和血管扩张组织间质水肿组织氧分布异常氧供和氧需失衡氧债SIRS消失？第三步：液体复苏终点复苏目标早期目标：30min~6h缓解血液动力学紊乱改善组织缺氧：灌注和供氧中期目标：7~24小时内扩容达标后期目标：72小时内基本恢复体液正常分布消除氧债：SIRS消失发病>72h的液体复苏：同样策略重要脏器功能已存障碍：ARDS、AKI、IAH液体复苏前准备即刻机械通气CRRT腹腔内高压：CRRT+MID严重毛细血管渗漏!!时机：IAH开始目标：24小时内，IAP<20mmHgACS分型：胀气型和液体型原则：血液滤过、疏通肠道、负水平衡、外科干预毛恩强。重症急性胰腺炎急性反应期腹腔高压的识别与处理中国实用外科杂志2006；26(5):331~333.ACS的处理

胀气型ACS(I型)疏通肠道:灌肠和泻药、胃肠减压、松弛肛门括约肌、 新斯的明/红霉素负水平衡:CRRT或利尿剂+胶体血液滤过:清除体液、控制SIRS、抑制肠腔扩张；24h血 液滤过可以显著降低腹腔压力外科干预？Ther

ApherDial.2005;9(4):355-61毛恩强。重症急性胰腺炎急性反应期腹腔高压的识别与处理中国实用外科杂志2006；26(5):331~333.

液体型ACS(II型)疏通肠道血液滤过负水平衡

外科干预(SurgicalIntervention)穿刺引流首选单腔被动引流（内径<0.5cm；深静脉导管）多部位:CT、B超导引、查体避免主动引流

开腹手术

手术时机急诊手术：IAP迅速升高；器官功能迅速恶化择期手术：非手术治疗24h，IAP>20mmHgJanJDeWaele,etal.Intra-abdominalhypertensioninpatientswithsevereacute

pancreatitis.CriticalCare2005；9:R452-R457Ther

ApherDial.2005;9(4):355-61

手术方式引流渗液，避免过度分离胰周组织原则上胰包膜不打开延迟关腹：72小时内关腹*优点迅速改善器官功能和创建继续强化非手术窗口*缺点

肠腔过度膨胀致肠道灌注和回流障碍引发肠漏横结肠呼吸功能休克病人尽早机械通气：“早上早下”提高吸入氧浓度改善缺氧：60%~100%目标：PaO2>80mmHg；AaDO2<300mmHg6小时内达到Short-TermAdministrationofaHighOxygenConcentrationIsNotInjuriousinanEx-VivoRabbitModelofVentilator-InducedLungInjury.Anesth

Analg2009;108:556–64100%OXYGENINHALATIONPROTECTSAGAINSTZYMOSAN-INDUCEDSTERILESEPSISINMICE:THEROLESOFINFLAMMATORYCYTOKINESANDANTIOXIDANTENZYMES.SHOCK2009;32(4):451-460.Effectsofventilationwith100%oxygenduringearlyhyperdynamicporcinefecalperitonitis.CritCareMed2008;36:495–503脏器功能的维护与支持

肾脏功能维护病因：30分钟内完成肾前性：休克肾性：ACS鉴别少尿：补液试验；避免过度输液预防ARF感染期出血VitC5-10g/d+乌司它丁90万U/dCRRT：控制血Cr<300μmol/L水平

肠道功能疏通肠道：24小时完成生理盐水灌肠：粪便排出增加肠道蠕动药物：新斯的明泻药：大承气汤、生大黄、硫酸镁、润滑性泻药菌群调整：益生菌和益菌生经胃灌注；72小时LangenbecksArchSurg(2009)394:171–177

内分泌功能血糖严格控制水平：150-200mg/dl；12~24h内低T3综合症(euthyroidsicksyndrome,ESS

)原则上不替代治疗FAP时极度低下需替代，但存争议。LifeSci1997;60:2183–2190NEnglJMed.2001;345:1359–1367.

药物：广谱蛋白酶抑制剂、糖皮质激素血液滤过发病72小时内应用和暂无手术指征模式SAP：高流量短时血液滤过(SVVH)FAP：高流量持续血液滤过(CVVH)停止指征：SIRS临床表现被缓解即终止血滤HR≤90/minRR≤20/min控制和缓解SIRS血滤开始时间24hr内n=1725hr-48hrn=5449hr-72hrn=31＞72hrn=1228d存活例数133821128d存活率76.5%

(13/17)70%

(38/54)67.7%

(21/31)9.0%(1/12)血滤开始时间对28d存活率的影响Fisher确切概率

24hr内开始与＞72hr开始比较，p=0.0004；**25hr-48hr开始与＞72hr开始比较，p=0.0001；**49hr-72hr开始与＞72hr开始比较，p=0.000572hr内开始的三组，组间比较，统计学差异无显著性意义毛恩强,汤耀卿.血液滤过持续时间对重症急性胰腺炎治疗的作用.肝胆胰外科杂志2007;19(6):385～386.开始时间：发病48小时内EN最佳！营养启动的基础条件初期复苏达标IAP<20mmHg肠道疏通早期营养支持TPNENWhichisthebestchoice？

营养类型和途径选择肠内营养：全热卡喂养肠外营养：全热卡喂养TEN和TPN联合发病2W内：TEN仅作为肠道保护措施500~1000Kcal/d， 其它热卡由TPN提供>2W:逐渐完全过度到TEN1.R.MEIER,etal.ESPENguidelinesonnutritioninacutepancreatitisClinicalNutrition(2002)21(2):17