一例心衰患者的护理查房

一例心衰患者的护理查房普外科五病区刘巧耿静怡

2019年11月123掌握心衰患者急救护理措施掌握心衰患者的临床表现及护理了解老年患者呛咳原因查房目的A病例介绍C整体护理B知识回顾D讨论与思考主要内容病例介绍1品牌经营基本资料姓名：朱**性别：女年龄：84岁诊断：1.直肠肿物2.重度贫血3.心力衰竭4.呼吸衰竭5.双侧胸腔积液6.高血压病现病史：因“头晕乏力伴纳差8月余，加重2天”至我院急诊就诊，CT示：升结肠局部肠壁可疑增厚，考虑占位可能，血常规示：Hb40g/L，BNP：1953pg/ml。为进一步治疗，于2019年10月23日拟“贫血原因待查”收治入院，后更改诊断为“直肠肿物”既往史：高血压（口服倍他乐克，硝苯地平），右乳癌术后放化疗史，骨关节疼痛，心律不齐基本资料心理：焦虑患者食欲下降，小便正常，大便2日未解生命体征：T36.6℃、P90次/分、R26次/分BP145/66mmHg体格检查：患者皮肤黏膜苍白，右乳房缺失，见陈旧性手术瘢痕,腹稍平软，全腹未及明显包块，全腹无压痛、无反跳痛，无肌紧张。肝脾肋下未及，Murphy征(-)，肝区、双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，移动性浊音(-)，肛门指检可在距肛门约5cm触及肿块，质地较硬，占据肠腔约1/4周，边界欠清，指套无血染，双下肢轻度水肿。2019.10.23—入院予患者心电监护，并完善相关检查2019.10.27—病情变化突发心衰2019.10.23-27—治疗予患者输血治疗治疗经过2019.10.29—转院转入外院治疗辅助检查心超检查：左右心房及左室增大，二尖瓣中度，三尖瓣中度关闭不全，中度肺动脉高压，左心功能减退。项目入院入院第2天入院第4天入院第5天参考范围Hb40496771115-150（g/L）BNP195386589314605-100(pgl/L)白蛋白35.335.240-55（g/L）入院后尿量

风险评估项目入院病情变化后Barthel指数80分（轻度依赖）30分（重度依赖）Braden评分22分15分（低危）Morse评分20分（低度风险）60分（高度风险）DVT评分3分（高危）3分（高危）10-2310-2410-2510-2610-27红悬2单位+血浆300ml红悬1.5单位，螺内酯红悬1.5单位，螺内酯红悬1.5单位，螺内酯红悬1.5单位，螺内酯治疗经过病情变化

患者于10月27日16：30输血时，主诉饮水呛咳，并出现胸闷、烦躁不安、呼吸有哮鸣音，观察生命体征心率80-100次/分之间，指氧90-95％之间（O2：5L/min），心律齐，脉洪，白天小便共350ml。汇报医生，考虑为容量性心衰。遵医嘱急诊查BNP及血气分析，并请呼吸内科及心内科急会诊，同时给予速尿利尿、安定镇静，多索茶碱等解痉平喘,予患者留置导尿，密切观察生命体征。血气分析组套:PH:7.27二氧化碳分压:65mHg（O2：2L/min）B型尿钠肽:1460pg/mL;

病情变化

呼吸科会诊意见考虑心衰。心内科会诊意见考虑心衰合并呼衰。转归：给予多索茶碱等解痉平喘，半小时后患者情绪逐渐稳定，精神转好，引流600ml左右澄清小便，症状缓解。思考

诱发心衰的原因是呛咳还是输血过多？诱发心衰的原因有哪些？感染：最常见（呼吸道感染）01血容量增加：钠盐摄入过多，输液量过多、速度过快02生理或心理压力过大：体力过劳、情绪激动、精神紧张03心律失常：各种心律失常均可诱发，尤其心房颤动04妊娠和分娩：使心脏负荷加重0506治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等饮水呛咳

1.引起口咽部吞咽障碍原因（1）中枢神经系统疾病：脑卒中、帕金森病、痴呆等（2）颅神经病变:见于多发性硬化症、运动性神经元病、吉兰-巴雷综合征等（3）口咽部器质性疾病:舌炎、扁桃体炎、咽喉炎等感染性疾病:甲状腺肿;口腔及头颈部恶性肿瘤或赞生物;口腔、鼻咽及头颈部放疗或化疗后。2.引起食管性吞咽障碍的疾病①神经肌肉疾病:如贲门失迟缓症胃食管反流病、食管憩室等②食管器质性病变:食管瘤等饮水呛咳

3.衰老住院老年患者常因急性病入院，身体处于应激状态，加上自理能力较差，全身状况不佳，容易发生吞咽障碍。从而引起医务人员对老年人吞咽问题的重视洼田饮水试验

嘱患者喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况，并按不同咽下的呛咳情况患者端坐，嘱患者喝下30mI温开水，观察所需时间s和呛咳情况Ⅰ级一次将水咽下，无呛咳。Ⅱ级分两次以上咽下，无呛咳。Ⅲ级一次咽下，但有呛咳。Ⅳ级分两次以上咽下，但有呛咳Ⅴ级频繁呛咳，不能全部咽下。结果判断正常：Ⅰ级，在5秒之内可疑：Ⅰ级，在5秒以上或Ⅱ级异常：Ⅲ级···Ⅴ级19基本病因与机制健康教育治疗措施分级与检查临床表现护理措施心力衰竭定义20心力衰竭定义：各种心脏病心肌收缩力下降心排血量减少

肺循环淤血体循环淤血是一组临床综合征不仅局限于心脏病的基础22心衰分类：急性心衰慢性心衰：最终归宿，主要死因全心衰右心衰

左心衰按发生部位按起病急缓急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。23慢性心力衰竭基本病因原发心肌损害心脏负荷过重缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病容量负荷（前负荷）过重压力负荷（后负荷）过重24

感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因心律失常：主要为快速室率的房颤过度劳累、情绪激动饮食未控制血容量增加：量和速度和基础水电酸碱失衡妊娠分娩治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等慢性心力衰竭诱因：感染紊乱心失常，过劳剧变重负担，甲亢贫血肺栓塞，治疗不当也心衰。

25慢性心力衰竭左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：体循环静脉淤血＋压力增高全心衰：左＋右26左心衰发病机理

左心压力增高肺循环瘀血心排血量减少27心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿28

症状：左心衰：肺淤血＋心排量降低1.呼吸困难2.咳嗽、咯痰、咯血（痰多为白色浆液性泡沫样、偶见痰中带血丝；扩张的血管破裂导致大咯血。）3.心排量不足：（乏力、疲倦、嗜睡少尿等）▲劳力性呼吸困难----早期症状▲夜间阵发性呼吸困难----典型表现▲端坐呼吸----反映心衰程度29

体征：心脏体征：基础心脏病体征、心脏扩大、奔马律、P2亢进分裂、交替脉肺部体征：两肺底湿啰音→中下肺底湿啰音→两肺满布干湿啰音或哮鸣音30右心衰发病机理右心压力增高体循环瘀血31症状：体循环静脉血（脏器淤血）胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿增多32体征：

1.

颈静脉征：颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、肝－颈静脉返流征（＋）更具特征性。

2.肝大和压痛：

3.水肿：右心衰典型体征

4.心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音33全心衰竭同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征。34左心衰竭—肺淤血、组织灌注不足以“喘”为主右心衰竭—体循环淤血

以“肿”为主35级别体力活动静息状态症状（疲劳、心悸、气喘或心绞痛等）Ⅰ级不受限无症状一般体力活动不引起心功能代偿期Ⅱ级轻度受限无症状日常体力活动引起Ⅰ度或轻度心衰Ⅲ级明显受限无症状低于日常体力活动引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ级丧失有症状任何体力活动均加重Ⅲ度或重度心衰心功能分级按病人主观症状将心功能分为I～IV级：I级活动不喘。II级剧动才喘。III级稍动则喘。IV级不动也喘。36心电图X线检查：心影大小、肺淤血程度等。超声心动图：了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（EF）。有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。尿钠肽（BNP）冠脉造影（CAG）实验室检查：37治疗目标：

1.缓解症状

2.提高生活质量

3.阻断神经内分泌激活和心室重塑

4.降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命治疗原则：1.积极治疗原发病2.控制诱因3.减轻心脏负荷4.增强心肌收缩力治疗要点：38

强心利尿扩血管

休息限钠防感染治疗原则39常用药物1、利尿剂2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)3、洋地黄类药物4、磷酸二酯酶抑制剂5、β受体阻滞剂40用药注意事项：①严格遵医嘱用药；②老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并严密观察；③禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等联合应用，增加毒性；④静脉给药时，用葡萄糖稀释后注射15min，注意观察心率和心律变化；⑤心率低于60次/分应暂停给药，并报告医生。41洋地黄制剂的选择药物用药剂量及方式特点地高辛维持量0.25mgqd（＞70y或肾功能受损者0.125mgqd/qod）中度心衰的维持治疗毛花苷丙0.2～0.4mg稀释后缓慢静注适用于AHF或CHF加重（尤伴快速房颤者）毒毛花苷K0.25mg稀释后缓慢静注适用于急性心力衰竭42中毒反应：①心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律。②胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。③神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）43

ACEI：治疗心衰的基石和首选药物

作用机制：抑制心肌重塑，改善预后。

代表药物：卡托普利、贝那普利、培哚普利等。适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）,应无限期、终生应用。禁忌症：双侧肾动脉狭窄；Scr＞3mg/dl,高血钾；低血压

不良反应：咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦、颉沙坦等。441、立即停用洋地黄；2、停排钾利尿剂；3、补充钾盐；4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠；5、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。中毒的处理：45气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关体液过多与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关活动无耐力与心排血量下降有关潜在并发症洋地黄中毒护理诊断：46气体交换受损措施：（1）休息与体位（2）给氧:2–4L/min

（3）使用血管扩张剂（4）减少机体耗氧（5）呼吸状况监测护理措施：47体液过多措施：（1）水肿的评估（2）饮食护理：低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多餐，不宜过饱。钠盐应低于5g。（3）使用利尿剂的护理（4）输液护理:15-30gtt/min为宜（5）皮肤护理48利尿剂：治疗心衰最常用药物机制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水钠潴留↓→静脉回流、肺淤血↓→前负荷↓适应症：所有心衰伴液体潴留者常用制剂：类别名称作用部位每天剂量不良反应排钾类噻嗪类

速尿远曲小管近端25-100mg低血钾高血糖Henle袢升支20-100mg低血钾保钾类螺内酯远曲小管远端20-100mg高血钾49应用利尿剂时应注意：1、记录24h出入量，定期测量体重和腹围；2、监测电解质变化；3、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食物，或静脉补钾，防止低血钾；4、痛风及糖尿病患者不宜适用HCT，肾功能不全患者禁用保钾利尿剂；5、尽量避免夜间适用利尿剂。5051活动无耐力措施：（1）评估心功能状态（2）制定活动目标计划Ⅰ级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈活动和重体力劳动。Ⅱ级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，每天有充分休息时间但日常生活可以自理或在他人协助下自理。Ⅳ级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可在床上做肢体被动运动。

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急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿，发展极为迅速，且十分危险。病人突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。呼吸频率常达每分钟30～40次，心尖区可闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。严重者出现心源性休克甚至死亡。

左心衰竭身体状况53一般护理

1．体位立即协助病人取坐位，双腿下垂。

2．氧疗

给予高流量（6～8L/min）鼻导管吸氧，经50%乙醇湿化吸入。如果病人不能耐