血液系统疾病急性白血病

第九章白血病(Leukemia)长治医学院内科学教研室1整理ppt1845年BennettJH和VirchowR先后在英国和德国首次报告了“Leukemia”

2整理ppt1845年首次报告了“Leukemia”

此后将近100年3整理ppt150年后：急性白血病的完全缓解率已达到65~85%，5年无病生存率达40~50%。急性早幼粒细胞白血病的完全缓解率已达到95%，5年无病生存率达70~80%。

(新闻病,带领肿瘤治疗的潮流)4整理ppt研究进展：1.病因、发病机制和实验研究的提高。2.诊断手段已经达到分子水平（MIC-M）。morphology\immunologycytogenetics\molecularbiology3.化疗是目前治疗白血病的主要手段,支持治疗是近20年来的主要进展。4.干细胞移植是根治白血病的有效方法,生物治疗、基因治疗正显示巨大的潜力。5整理ppt第一节概述白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。白血病细胞克隆具有增殖失控、分化障碍、凋亡受阻、免疫逃逸的生物学特征。在骨髓或其它造血组织中白血病细胞大量增生和蓄积，正常造血受抑制，浸润全身各组织与脏器，产生相应的临床表现。6整理ppt发病情况发病率(我国)：2.76/10万。恶性肿瘤死亡率：儿童和35岁以下成人中为第1位。男为第6位,女为第8位。7整理ppt

分类1.根据白血病细胞的成熟程度和自然病程2.根据主要受累的细胞系列划分急性白血病(AL)急性非淋巴细胞白血病(ANLL)

急性淋巴细胞白血病(ALL)慢性白血病(CL)慢性粒细胞白血病(CML)

慢性淋巴细胞白血病(CLL)

多毛细胞白血病(HCL)

幼淋巴细胞白血病8整理ppt

病因

病毒电离辐射化学因素遗传因素9整理ppt病毒：(1)50年代初分离出第一株小鼠白血病病毒(MLV)，并证实是多种动物白血病的主要致病因素，为RNA病毒。(2)80年代初，分离出人类T细胞白血病病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ），并证实是人类T细胞白血病的病因。10整理ppt机制：插入诱变：病毒中含有DNA多聚酶，为逆转录酶，在体内外均能将病毒RNA逆转录为DNA前病毒，后者插入宿主细胞的基因组DNA中诱发恶变。反向调节：病毒基因产物可能通过反式调节作用机制使细胞增殖失控而致白血病的发生。11整理ppt电离辐射：X射线、γ射线、中子、放射性同位素等均可诱发白血病。

方式:一次性大剂量照射或小剂量反复照射。12整理ppt化学因素：损伤骨髓造血的化学因素均可致白血病。1.化学物质：苯、杀虫剂、染发剂等。2.药物：国际抗癌研究中发现有50种药物可引起AL。烷化剂：氮介、CTX、马法兰、白消安。氯霉素、保泰松、乙双吗啉。13整理ppt遗传因素：证据来源于家族性白血病。同卵孪生子中，一个患白血病，另一个患病机会可高达20%。同胞兄弟姐妹之间同患白血病的机会比一般正常人高4倍。Faconic贫血--各种癌变。14整理ppt发病机制:1.增殖失控：无节制增殖2.分化障碍：分化停滞3.凋亡受阻：白血病细胞蓄积4.免疫逃逸：AL极其有限的抗原性15整理ppt白血病的分子病理机制:DNA断裂：

1.oncogene（ras,c-myc,jun,fos,abl）

2.TumorSuppressgene(p53,WT1,RB,p16,p27)3.Apoptosicgene(Fas,ICE)4.Apoptosicmodificationgene(bcl-2基因家族)(Normal—transformation—immortalization)16整理ppt第二节急性白血病

（AcuteLeukemia）急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病。骨髓中白血病细胞大量增殖并浸润各种器官和组织。正常造血受抑制，主要表现为贫血、出血、发热及浸润等。17整理ppt

临床表现1.贫血（80%):常为首发，进行性加重。原因：无效造血、溶血、失血。2.发热(70%)：低热白血病引起，高热继发感染。原因：细菌、病毒、霉菌感染。3.出血（40%）：不同部位，不同程度。原因：血小板下降、浸润感染、凝血因子减少。18整理ppt临床表现4.器官和组织浸润的表现：淋巴结及肝脾肿大：ALL骨和关节疼痛：胸骨压痛，绿色瘤齿龈肿胀、皮肤浸润(sweet综合征)：

M4、M5中枢神经系统白血病（CNSL）：ALL睾丸白血病：儿童ALL19整理ppt20整理ppt21整理ppt22整理ppt23整理ppt24整理ppt25整理ppt

实验室检查（形态学）血象：1.白细胞质和量的改变：出现相当数量的原始及幼稚细胞（白血病细胞）。约2/3的病人白细胞增高，可超过100.0×109/L，称为高白细胞性白血病。1/3白细胞数减低或正常，如＜1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。2.贫血和血小板减少。26整理ppt实验室检查（形态学）骨髓象：1.骨髓增生旺盛。如增生低下，称为低增生性白血病。2.原始+第二代≥30%。

形态异常，AML可见Auer小体。3.“白血病裂孔”现象。4.正常的幼红细胞和巨核细胞明显减少。。27整理ppt细胞化学染色特点28整理ppt急性白血病分型1976年提出急性白血病FAB分型80年代提出白血病的MIC-M分型1999年提出WHO2000分型方法

29整理ppt急性白血病FAB分型

急性髓性白血病：

M0

急性髓细胞白血病微分化型

M1急性粒细胞白血病未分化型

M2急性粒细胞白血病部分分化型

M3急性早幼粒细胞白血病

M4急性粒-单核细胞白血病

M5急性单核细胞白血病

M6急性红白血病

M7急性巨核细胞白血病急性淋巴细胞白血病：L1、L2、L330整理ppt

AML-M1AML-M231整理pptAML-M3AML-M432整理pptAML-M5aAML-M633整理pptAML-M734整理pptALL-L1ALL-L235整理pptALL-L336整理ppt免疫学检查

clusterofdifferentiationsystem：系列特异性和阶段特异性。

MICROSCOPY(immunochemistry)FLOWCYTOMETRYAntibodiesCell37整理ppt流式细胞术FLOWCYTOMETRY38整理ppt实验室检查

AML:cMPO、CD117、CD13、CD33、

CD65、CD14、CD15、CD64、

HLA-DR、血型糖蛋白、CD41、CD61。ALL:B:CD79a、cCD22、cIgM、CD19、

CD20、CD10、CD24。

T:cCD3、TCR、CD2、CD5、CD7、CD4、

CD8、CD10、CD1a、TdT。StemCell:CD34+、CD38-

、Lin-39整理ppt遗传学

(Cytogenetics)40整理pptDetectionoffusiongenesbyFISH41整理ppt细胞遗传学和分子生物学异常染色体改变基因改变白血病类型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARαM3t(11;17)(q23;q21)PLZF-RARαM4inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4Eot(16;16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4Eot(11q23)MLLM4/M5t(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(p34;q11)BCR-ABLM4Eo42整理pptAPLwitht(15;17)

PML-RAR

43整理pptAcutemyeloidleukaemiawitht(8;21)(q22;q22);AML1/ETO

44整理pptAcutemyeloidleukaemiawithinv(16)(p13q22)ort(16;16)(p13;q22);CBFb/MYH1145整理ppt血液肿瘤的WHO2000分型1999年WHO临床顾问委员会发表了血液肿瘤分类方案：髓系肿瘤.

淋巴系肿瘤.

肥大细胞肿瘤.

组织细胞肿瘤.46整理pptWHO髓系肿瘤分类方案急性髓系白血病(AML)I.AML伴有重现性细胞遗传学易位

AML伴有t(8;21)(q22;q22).AML1(CBFα)/ETOAPL[AML伴有t(15;17)(q22;q11-12)及其变体.PML/RARα]AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞

[inv（16）（p13；q22）或t（16；16）（p13；q11）.CBFβ/MYH11X]AML伴有11q23(MLL)异常

II.AML伴有多系增生异常此前有MDS

此前无MDSIII.AML和MDS,治疗相关性烷化剂相关性表鬼臼脂素相关性(有些可能是淋巴细胞性)

其他

47整理pptWHO髓系肿瘤分类方案IV.AML不另做分类(沿用FAB标准)M0、M1、M2

、M4、M5、M6、M7

急性嗜碱粒细胞白血病急性全髓增殖症伴有骨髓纤维化急性双表型白血病48整理ppt诊断临床表现、血象、骨髓象白血病细胞>30%或>20%FAB分型WHO2000分型49整理ppt鉴别诊断1.骨髓增生异常综合征（MDS）。2.类白血病反应。3.巨幼细胞贫血和M6。4.再生障碍性贫血。5.特发性血小板减少性紫癜。6.粒细胞缺乏症。

50整理ppt

治疗（一）一般治疗（支持治疗）1.防治高白细胞综合症：2.防治感染：3.纠正贫血：4.控制出血：5.尿酸性肾病的防治：6.止吐：7.保护重要脏器：8.其他：加强营养、纠正水电解质平衡紊乱。51整理ppt

（二）化学治疗

化疗的策略：

目的：尽快达到完全缓解，使病人长期存活直至治愈。原则：早期、足量、联合、个体化。阶段：诱导缓解—缓解后治疗（强化治疗、巩固治疗、维持治疗）。52整理ppt

化学治疗完全缓解标准:

1.白血病的症状和体征消失

2.血象:Hb≥100g/L（男）或90g/L（女）中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L,

血小板≥100×109/L,

外周血白细胞分类中无白血病细胞.3.骨髓象:原始+第二代≤5%,

红细胞及巨核细胞系列正常.

53整理ppt常用化疗药物及化疗方案：

AML：DA、HAALL：VP、VDP、VDLP

54整理ppt诱导缓解治疗(标准方案)

AML:DA1.柔红霉素(DNR)

：

2.阿糖胞苷(Ara-C):ALL:VDLP1.长春新碱(VCR):2.柔红霉素(DNR):3.左旋门冬酰胺酶(L-ASP):4.强的松(Pred):55整理ppt巩固强化治疗骨髓达CR标准后2周开始，进行3个循环、9个疗程的序贯治疗，每疗程间隔2-3周,每疗程后行1次骨髓检查。

AML：1）DA2）HA3）中剂量Ara-C

ALL：1）VDLP或VDCP。

2）EA:VP16+Ara-C3）大剂量氨甲呤(HD-MTX)

56整理pptAPL(M3)治疗：全反式维甲酸（ATRA)

三氧化二砷（As2O3）57整理pptATRAAs2O3作用机制differentiationApoptosisAPLLeucocytosis58整理pptATRAAs2O3

PromotedifferentiationLeucocytosis

高白细胞综合症59整理pptLeucocytosis

IncreasetheearlyinvasiveofCNSTheearlymortalityrateIncreasePromote出血RAS60整理ppt诱导治疗（ATRA+化疗）TrialnInductionCREDDFS(%)(%)2–3y欧洲9354ATRA（+chemo）9797947Chemo（DA）81850欧洲99109ATRA--chemo9587599ATRA+chemo94786北美97172ATRA(+Hu)721169174Ch