中国急性胰腺炎诊治指南解读2019

中国急性胰腺炎诊治指南解读2019目录一、急性胰腺炎病因发病机制二、急性胰腺炎分类诊断三、急性胰腺炎并发症四、急性胰腺炎相关并发症五、急性胰腺炎治疗急性胰腺炎病因发病机制急性胰腺炎（AP）

是消化系统常见的危重症，已成为危及我国人民生命健康的重大疾病之一定义急性胰腺炎（AP）：是胰腺的急性炎症和细胞损害的过程，在不同程度时波及临近组织和其他脏器系统。病因常见病因：

胆石症酒精高脂血症占70%以上其他病因：自身免疫性先天性医源性（经内镜逆行胰胆管造影）感染性代谢性坏死性梗阻性中毒性创伤性血管源性占10%经各项检查不能确定的病因称为特发性发病机制各种胰酶原的不适时提前被激活是AP形成的始动因素

主要包括共同通道梗阻十二指肠反流酗酒胰管梗阻高脂血症炎症介质共同通道梗阻胆石症感染酗酒胆汁反流激肽释放酶活化括约肌收缩脱氧胆酸肠肽酶激活胰蛋白酶缓激肽激肽血管通透性白细胞侵润剧痛弹力酶活化血管壁弹力纤维破坏血管坏死出血胰、糜蛋白酶活化直接消化自身组织磷脂酶活化溶血磷脂酰胆碱脂肪细胞破坏脂肪酶活化皂化血钙细菌反流入胰管破坏黏膜屏障+酶激活胰腺破坏十二指肠反流十二指肠腔内压力异常增高（呕吐、肠系膜上动脉压迫综合征）或感染等因素引起肝胰壶腹部括约肌松弛酗酒长期大量饮酒可明显增强胰腺对胆碱能和促胰酶素的反应而引起富含酶的胰液分泌增加胰腺溶酶体脆性也增加环境因素和辅助因素如抽烟和高脂膳食都与患者对此病的易感性有关胰管梗阻结石、虫卵、肿瘤使胰管出现完全或不完全阻塞，胰腺分泌物不能通过胰管及时排泄，则会使胰管内压力增高而胀破胰管，胰液流入胰实质破坏胰腺高脂血症胰腺毛细血管床中的脂肪酶作用于血清中高水平的甘油三酯，产生有毒性的游离脂肪酸，损伤胰腺小血管内皮，产生炎症细胞和血栓

血清淀粉酶可不升高，但脂肪酶升高炎症介质胰腺炎期间，产生并释放多种炎症介质间接或直接造成细胞损伤，也可引起系统炎症反应综合征，发生多系统脏器衰竭氧衍生自由基：直接改变线粒体膜通透性开关肿瘤坏死因子：具有重要的炎症、免疫调节反应功能IL-8：可促使AP早期中性粒细胞活化及其弹性蛋白酶释放IL-18：是AP时胰腺损伤和全身并发症的介质之一腺苷酸环化酶多肽：血管活性肠肽，过度表达增加AP进程胰腺炎相关蛋白：介导全局和全身炎症反应在胰腺炎的炎症过程中发挥调节作用，是炎症反应的调节器，兼具抗炎和炎症影响急性胰腺炎分类诊断急性胰腺炎分类轻症AP（MAP）具备AP的临床表现和生化改变不伴有器官功能衰竭及局部或全身症状1-2周内可恢复不需反复的胰腺影像学检查急性胰腺炎分类中度重症AP（MSAP）具备AP的临床表现和生化改变一过性的器官衰竭有局部或全身症状对于有重症倾向的AP患者，要定期检查各项生命体征并持续评估急性胰腺炎分类重症AP（SAP）具备AP的临床表现和生化改变必须伴持续＞48h的器官功能衰竭后期合并感染则病死率高急性胰腺炎分类危重急性胰腺炎（CAP）是一种新分类，由SAP定义衍生而来伴有持续的器官功能衰竭和胰腺/全身感染。病死率极高急性胰腺炎的诊断AP的临床表现腹痛是AP的主要症状，多为急性发作呈持续性位于上腹或左上腹放射至背部胸部和左腹部钝痛或锐痛可有恶心、呕吐、黄疸、腹胀、发热等急性胰腺炎的完整诊断诊断标准AP完整诊断应包括AP分类、病因和全身/局部并发症急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，可向腰背部放射血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上线值3倍增强CT/MRI呈AP典型影像学改变（胰腺水肿或胰周渗出积液）临床上符合上述3项标准中的2项即可诊断为AP指南中未提及尿淀粉酶诊断急性胰腺炎的价值，我国一项研究中发现：40例急性胰腺炎患者中，血淀粉酶敏感度为82．5％，特异度为86.7％；尿淀粉酶敏感度为87．5％，特异度为91．7％。分类诊断MAP：符合AP诊断标准，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症MSAP:伴有一过性器官衰竭（48h内恢复）SAP：伴有持续（＞48h）的器官功能衰竭，改良Marshall评分≥2分APACHEII、BISAP、JSS、MCTSI等评分系统有助于判断AP病情严重程度急性胰腺炎程度诊断MAPMSAPSAPCAP器官衰竭无和＜48小时内恢复和（或）＞48h或＞48h和胰腺坏死无无菌性感染性感染性急性胰腺炎的完整诊断举例列序完整诊断例1急性胰腺炎（中度重症，胆源性）

全身炎症反应综合征

急性胰周液体积聚例2急性胰腺炎（重症，高甘油三酯血症性）ARDS

肾功能衰竭

脓毒症

腹腔间隔室综合征包括AP诊断、分类诊断、病因诊断和并发症诊断急性胰腺炎并发症急性胰腺炎并发症局部并发症并发症临床特点APFC急性胰周液体积聚发生在病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，信号均匀、缺乏完整包裹，可以单发或多发ANC急性坏死物积聚发生在病程早期，表现为液体内容物，但是包含混合的液体和坏死组织（胰腺实质或胰周组织坏死），MRI或超声检查有助于与APFC鉴别PPC胰腺假性囊肿通常繁盛在起病4周以后，有完整非上皮性包裹包膜的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉眼组织、纤维组织等WON包裹性坏死通常发生在起病4周以后，由坏死组织及加强的壁构成，是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织，具有界限分明炎性包膜的囊实性结构IPN感染性胰腺坏死通常继发于PPC或WON，内含脓液及坏死组织，CT上的典型表现为“气泡征”，也包括无“气泡征”的感染全身并发症全身炎症反应综合征（SIRS）是AP最常见的全身并发症，见于MSAP和SPA心率＞90次/min体温＜36℃或＞38℃WBC＜4ｘ109/L或＞12ｘ109/L呼吸频率＞20次/min或PCO2＜32mmHg（1mmHg=0.133Kpa）SIRS持续存在增加AP发生器官衰竭的风险器官功能衰竭主要是呼吸、肾脏和循环衰竭，是AP最炎症的全身并发症，也是SAP主要的致死原因可通过改良Marshall评分评定一种器官评分≥2分则定义为器官衰竭，在48h内恢复称为一过性器官功能衰竭≥2个器官衰竭并持续48h以上则为持续性多器官衰竭AP多器官功能障碍的症状、体征及相应的病理改变症状及体征病理生理改变低血压、休克大量炎性渗出、严重炎症反应及感染呼吸困难肺间质水肿，成人呼吸窘迫综合征，胸腔积液，严重肠麻痹及腹膜炎腹痛、腹胀、呕吐。全腹膨隆、张力较高，广泛压痛及反跳痛，移动性浊音阳性、肠鸣音少而弱，甚至消失肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征少尿、无尿休克、肾功能不全黄疸加深胆总管下端梗阻，肝损伤或肝衰竭Grey-Turner征，Cullen征胰腺出血坏死体温持续升高或不降严重炎症反应及感染意识障碍，精神失常胰性脑病上消化道出血应激性溃疡，左侧门静脉高压猝死严重心律失常改良Marshall评分评分指标01234呼吸（PaO2/FiO2）＞400301-400201-300101-200＜101循环（收缩压mmHg）＞90＜90补液不能纠正＜90补液后纠正＜90PH＜7.3＜90H＜7.2肾脏（Crumol/L）＞134134-169170-310311-439＞439脓毒症SAP合并脓毒症病死率升高50%-80%主要为革兰氏阴性杆菌可有真菌感染腹腔内高压（IAH）腹腔室间隔综合征（ACS）是AP的严重全身并发症，容易导致器官功能衰竭严重的肠道屏障功能障碍和高内毒素水平可引起IAH和ACS，促炎反应引起积液、腹水及后腹膜水肿，也可因过度的补液治疗导致IAHACS会导致腹腔和腹腔外重要的脏器发生功能障碍判断腹腔内压的指标膀胱压（UBP）测定是判断腹腔内压力（IAP）的间接指标IAP持续或反复＞12mmHg或16cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）定义为IAHIAP分四级：I级：腹腔内压力12-15mmHgII级：16-20mmHgIII级：21-25mmHgIV级：＞25mmHg当出现持续性UBP＞20mmHg并伴有新发现的器官功能不全或衰竭时，可诊断ACS胰性脑病胰性脑病：是AP的严重并发症之一耳鸣、复视、谵妄、言语障碍及肢体僵硬、昏迷等多发于AP早期，机制不明急性胰腺炎相关辅助检查急性胰腺炎辅助检查血清酶学血清淀粉酶和（或）脂肪酶升高3倍以上二者活性与病情严重程度不呈正相关脂肪酶升高出现更早（4-8h）且持续更久（8-14d）血清淀粉酶6-12h升高，3-5d恢复正常急性胰腺炎辅助检查血清标志物C反应蛋白、尿素氮、肌酐、血钙、降钙素原CRP是反应SIRS或感染的重要指标72h≥150mg/LBUN＞7.5mmol/L肌酐进行性上升也是提示病情重症化血钙降低通常提示胰腺坏死严重PCT作为有无继发感染或全身感染的参考指标反应AP病理生理变化的实验室检测指标检查指标病理生理变化白细胞↑炎症或感染C反应蛋白＞150ng/L炎症反应血糖升高胰岛素释放减少、胰高血糖素释放增加、胰腺坏死、急性应激反应TB、AST、ALT↑胆道梗阻、肝损伤清蛋白↓大量炎性渗出、肝损伤尿素氮、肌酐↑休克、肾功能不全血氧分压↓成人呼吸窘迫综合征血钙＜2mmol/LCa2+内流入腺泡细胞，胰腺坏死血甘油三酯↑既可能是AP的病因，也可能系急性应激反应所致血钠、钾、PH异常肾功能受损、内环境紊乱急性胰腺炎辅助检查影像学诊断胰腺CT有助于明确AP初期诊断增强CT可精确判断坏死和渗出范围及胰腺外并发症5-7后进行MSAP/SAP患者建议1-2周随访CT检查MRI检查胰腺水肿比增强CT敏感，也能判断局部并发症，MRCP可判断胆总管结石EUS有助于明确有无胰腺微小肿瘤、胆道微结石及慢性胰腺炎改良CT严重指数（MCTSI）特征评分胰腺炎症反应正常胰腺0胰腺和（或）胰周炎性改变2单发或多个积液区或胰周脂肪坏死4胰腺坏死无胰腺坏死0坏死范围≤30%2坏死范围＞30%3胰腺外并发症，包括胸腔一样、腹水、血管或胃肠道受累等2MCTIS评分为炎性反应+坏死+胰腺外并发症评分之和急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎的治疗MAP的治疗以禁食、抑酸、抑酶及补液治疗为主，一般补充每天生理需要量MSAP及SAP需要器官功能维护、应用抑制胰腺为分泌和胰酶抑制剂、早期肠内营养、合理使用抗菌素、处理局部及全身并发症、镇痛等早期液体复苏早期液体复苏是改善有效循环血容量和器官灌注不足，推荐采用“目标导向治疗”策略，注意输注液体的晶体与胶体比例，并控制输液速度。具体补液措施分为快速扩容和调整体内液体分布必要时给予血管活性药物维持血压补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量早期液体复苏保障快速扩容的同时，避免过度补液，需要设立复苏终点，以免加重组织水肿复苏成功指标：尿量＞0.5-1ml·Kg-1·h-1平均动脉压（MAP）：＞65mmHg、心率＜120次/分BUN＜7.14mmol/L（如果＞7.14mmol/L在24h内下降至少1.79mmol/L）Hct：35%-44%早期液体复苏液体复苏的晶体液选择：乳酸林格氏液、生理盐水均可羟乙基淀粉酶作为胶体液不建议用于液体复苏有可能增加多器官功能衰竭以及持续肾脏替代治疗呼吸机辅助呼吸SAP发生急性肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧，SPO2维持在95%以上，进展至ARDS时应加强监护，必要时给予机械通气持续性肾脏替代治疗（CRRT）AP伴急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时给予血液净化治疗持续性肾脏替代治疗（CRRT）CRRT指征：伴急性肾功能衰竭，或尿量≤5ml·kg-1·h-1早期伴2个或2个以上器官功能障碍严重水、电解质紊乱胰性脑病一般采用持续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）和持续性血浆滤过吸附（CPEA）需控制CRRT次数CRRT治疗时应注意血源性感染的风险腹腔间隔室综合征处理ACS死亡率极高，存在过度补液、合并肾功能衰竭以及CT可见腹腔大量渗出积液要持续监测IAP当IAP持续或反复≥12mmHg时保守治疗将IAP维持在＜15mmHg经积极保守治疗后IAP＞20mmHg，并存在其他器官功能障碍和衰竭风险，外科干预治疗，必要时开腹手术减压其他器官功能的支持在积极治疗原发病的同时给予相应的对症处理SAP患者应特别注意维护肠道功能，因肠道黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用可应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障抑制胰腺外分泌和胰酶制剂应用生长抑素及其类似物可通过直接抑制胰腺外分泌可对抗SIRS预防ERCP术后胰腺炎有积极作用质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡蛋白酶抑制剂能广泛抑制与AP紧展示有关的胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A的释放和活性，可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症早期足量营养支持MAP患者在可耐受的情况下可尽早开放饮食，依病情而定采用流质，低脂或正常脂含量，软食或普食MSAP和SAP患者应尽早实施肠内营养有助于保护肠粘膜屏障以及减少菌群移位降低感染性胰周围坏死及其他严重并发症进行肠内营养时应注意患者腹痛、肠麻痹、腹痛压痛等症状和体征是否加重，定期评估血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖等水平，以及评价机体代谢情况抗菌药物应用MSAP及SAP患者在评估胰腺坏死的基础上可酌情使用抗菌药物有胰外感染，应根据血培养或其他病原菌学证据选择使用抗菌药物预防性使用抗菌药物不能降低胰腺坏死感染风险，且会增加多重耐药菌及真菌感染抗菌药物应用胰腺坏死感染的患者，可经验性应用抗菌药物，在根据引流液或血液培养结果针对性使用抗菌素应遵循“降阶梯”策略疗程7-14天胰腺感染致病菌主要为革兰氏阴性杆菌和厌氧菌等肠道常驻菌临床上无法用细菌感染解释发热等表现时应考虑真菌感染益生菌应用益生菌可调剂肠道免疫和纠正肠道内菌群失调，从而重建肠道微生态平衡但临床上对于益生菌的应用尚未达成共识，虽然益生菌对于改善SAP的肠粘膜屏障有一定作用，尚需进一步临床评价胆源性胰腺