心脏移植术的麻醉

一、心脏移植史的重大进展1、1912年ALEXISCARREL因“血管吻合及器官移植”获诺贝尔奖。2、70年代SHUMWAY发明经皮和静脉心内膜活检法。3、免疫抑制剂环孢菌素A的发现。4、？二、心脏移植受体选择1、必备条件：①除了心脏移植其他治疗不可能获得好效果；②移植后可以获得一个有活力的正常生活；③稳定的心理素质，能经受以后的治疗与检查。2、适应症：略3、禁忌症：略三、心脏移植供体选择初步评价：年龄〈55YABO血型相配血流动力学稳定冠状动脉正常或无粥样硬化危险因素心脏大小相配无严重胸部外史无心胸手术史心电图及超声心动图正常相关病毒感染血清学检查阴性三、心脏移植供体选择最后评价（取心时）：无心脏挫伤冠状动脉正常大小和收缩性正常无瓣膜病证据四、供体-受体配对1、ABO血型匹配2、人白细胞抗原（HLA）配型3、淋巴细胞毒性抗体筛选（PRA）4、巨细胞病毒（CMV）抗体相容5、供体体重不应〈受体的80%，受体PVR高时，供体应〉受体体重6、供心缺血时间最好〈3h，4h是底线

五、供体的麻醉处理1、目标：供心取下之前维持好呼吸和循环，使异体器官在最佳状态下保存。五、供体的麻醉处理2、具体任务：气管内插管，纯氧通气，监测SPO2监测血压，SBP〈80mmHg时适当处理切开心包后静注肝素3mg/kg游离心脏时静注抗生素及甲基强的松龙30mg/kg阻断升主动脉后从根部注入40C心脏停跳液（灌注压力60mmHg)，心肌纤颤停止，冠脉内血液冲洗干净六、受体的麻醉处理1、术前对受体的估价与准备：除一般心脏手术需要了解的情况外还需了解心脏移植的特殊问题：心脏评估及支持措施PVR一般为非择期手术，应作为饱胃者处理一旦取得供心即可给免疫抑制剂术前药目前倾向不给或少给1、术前对受体的估价与准备术前需要了解和检查的项目：略2、麻醉器械与药物准备麻醉及心血管药物与常规心血管手术无多大差别，但此类病人在免疫抑制剂的控制下抗感染能力很差，故手术室环境及操作均要按严格无菌技术进行。插管用具、麻醉机、监测仪及其管道导线均应消毒灭菌处理。2、麻醉器械与药物准备麻醉医生作有创操作时应穿无菌衣。CVP从左侧颈内V或锁骨下V置入，保留右侧作心内膜活检用。为防止感染PVR不高者一般不置漂浮导管。食道超声3、麻醉诱导与维持麻醉的困难之一是如何安排麻醉和手术时间与供心送到时间的紧密衔接，麻醉必须等待供心顺利取下后才能开始，一般摘除病心要在供心到达前完成以减少供心缺血时间。3、麻醉诱导与维持术中对病人实施全面监测，监测指标基本同心血管体外循环手术麻醉诱导药物同心血管体外循环手术，但此类病人均为终末期心衰者，长期服用利尿剂而处于低血容量和血管收缩状态，麻醉后交感神经受到抑制，血管扩张而引起血压下降。纠正低血压的措施：提高血管阻力，增强心肌收缩力和扩容，使MAP>70mmHg。3、麻醉诱导与维持要在麻醉深度与血液动力学平稳之间达到平衡。气管插管、胃管、食管探头要在无菌操作下进行。麻醉维持以麻醉性镇痛药和肌松药为主，必要时吸入低浓度麻醉药（慎用），采用低潮气量正压通气（5-6ml/kg)3、麻醉诱导与维持麻醉的难点是在体外循环建立之前根据心力衰竭的病理生理学机制，针对每个病人病情准确地调控血液动力学稳定。原发性扩张性心肌病缺血性心肌病复杂的先天性心脏病肥厚性心肌病4、围体外循环期的麻醉处理体外循环前异常情况的处理：最常见的异常情况为低血压，为预防低血压发生，除选择芬太尼等麻醉性镇痛药为主的麻醉方法外，还要注意用药勿过猛，麻醉中根据尿量、CVP和失血量补充液体。已用正性肌力药治疗的病人，进入手术室后要用同样剂量和速度维持治疗。当出现低血压后要迅速处理，以防止发展为严重心源性休克和循环衰竭，并要对原因进行处理。4、围体外循环期的麻醉处理体外循环中处理：同常规心脏手术体外循环管理要点：可能需紧急建立CPB人工肺选用膜式氧和器CPB中监测SaO2,SvO2,ACT,血钾，血气体外循环泵压<200mmHg每次吻合一个心房或大血管即灌注一次冷血停搏液4、围体外循环期的麻醉处理体外循环管理要点：根据T，MAP，CVP和SvO2调整灌流量维持一定尿量，必要时给利尿药或安装人工肾开始吻合主A时可复温，血温280C左右，MAP60-80mmHg，血气，电解质正常，开放升主A后可除颤复苏4、围体外循环期的麻醉处理体外循环管理要点：开放升主A前保持头低位，开放升主A后即开始静注环胞菌素A等免疫抑制剂并行循环时间应在升主A阻断时间的1/3以上。如脱离CPB困难，除麻醉医生用异丙，硝甘，多巴外，灌注师可用左心房引流管和主A灌注管建立左心转流，减轻左室负荷，逐步减低流量停机，如不能停机则需辅助循环。4、围体外循环期的麻醉处理体外循环后处理：移植后心脏右室负荷过重导致右心衰竭是术后早期死亡的主要原因，右心衰竭的主要原因是继发性肺血管收缩所致的急性肺动脉高压，如CPB对肺的影响或注射鱼精蛋白引起的反应性肺血管收缩；当然术前已存在肺动脉高压亦不能忽视。4、围体外循环期的麻醉处理体外循环后处理：右心衰竭的血流变化为肺动脉压、右室压、CVP急剧升高、右室显著扩张，LAP下降、LV充盈不足可致低血压。虽然已用强心药治疗，此时还需用肺血管扩张剂硝酸甘油或前列腺素E1或吸入NO治疗。七、移植后心脏去神经支配移植后心脏失去神经支配并不破坏心肌内在的冲动传导几冠状自动调节能力，以及Frank-Starling效应的长度-张力-速度关系的调节机制。但心脏失去神经支配后使之脱离生理控制，当低血容量或血管扩张是全身血压急剧下降时，不能反射性地增加心率或心输出量。七、移植后心脏去神经支配失去神经支配的心脏肾上腺素能神经传导已遭破坏，然而肾上腺素能受体仍然保存，对异丙肾上腺素的正性肌力作用仍然有效。对麻黄素、间羟胺、甲氧胺的敏感性