异位妊娠-中西医妇科

异位妊娠不久前发生的故事女性，26岁，于2周前因右下腹剧痛伴恶心、呕吐2小时，前往某社区医院就诊，被诊断为“外科疾病”，留院观察，2小时后症状加重，患者感觉四肢发冷，并晕厥1次，立即转附近医学院附属医院。

正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，习称宫外孕。两者的含义稍有不同。【定义】1、输卵管妊娠：90%～95%2、卵巢妊娠3、腹腔妊娠

4、阔韧带妊娠5、宫颈及子宫残角妊娠

【发病部位】宫外孕

输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠异位妊娠与宫外孕——含义的差别异位妊娠

还包括：宫颈、残角、宫角等处妊娠【病因】1．输卵管炎症—是输卵管妊娠最主要的病因输卵管黏膜炎输卵管周围炎黏膜粘连，管腔变窄、阻塞，或使黏膜纤毛功能受损累及输卵管浆膜层或肌层，与周围组织粘连，使输卵管扭曲、管腔狭窄管壁肌层蠕动减弱阻碍受精卵在输卵管内的正常运行淋病奈瑟菌沙眼衣原体感染流产、分娩后感染【病因】2．输卵管手术史10%-20%3.输卵管发育不良或功能异常：过长、憩室、双输卵管4．辅助生殖技术5．避孕失败：IUD6．其他：肿瘤压迫、内膜异位症输卵管妊娠【病理】输卵管妊娠的特点

管腔狭小管壁薄肌层不如子宫肌层厚与坚韧妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育【病理】1．输卵管妊娠流产壶腹部妊娠：8-12w【病理】2．输卵管妊娠破裂峡部妊娠：6w间质部妊娠：12-16w

少见但严重（血运丰富）【病理】3．继发腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎排入腹腔，绒毛组织附着于大网膜或肠管壁，继续生存。【病理】4．陈旧性异位妊娠输卵管妊娠流产或破裂后，反复少量出血，形成血肿、粘连、盆腔包块。1．增大变软，小于停经月份2．内膜蜕膜化（蜕膜管型）3．A-S反应腺体高度增生，呈锯齿状腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状细胞核浓染，参差不齐5.子宫的变化【病理】陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产破裂内出血贫血休克【发展与结局】【临床表现】1、症状：①停经②腹痛：突感下腹一侧撕裂样疼痛，常伴有恶心呕吐。

内出血极少：欲大便内出血较少：下腹痛内出血较多：全腹痛内出血更多：肩胛骨痛【临床表现】1、症状：③阴道流血④晕厥与休克

【临床表现】2、体征：①一般情况：T、P、BP②腹部检查：急腹症、移动性浊音（+）、下腹包块③妇科检查：阴道：着色；后穹隆：饱满、触痛；宫颈：紫蓝、软、举痛、摇摆痛子宫：漂浮感附件：一侧附件包块，触痛明显

【诊断要点】①HCG测定：倍增时间——早期诊断的重要方法②B超检查：孕囊、积液、阴超

宫内无孕囊，子宫内膜增厚宫旁孕囊宫内假孕囊宫旁不规则包块腹腔积液【诊断要点】③阴道后穹隆穿刺

暗红色陈旧不凝血（+）④诊断性刮宫⑤腹腔镜检查—早期妊娠尚未破裂者【鉴别诊断】1、流产——下腹中央阵发性痛，出血先少后多，有组织排出。宫内可见妊娠囊2、急性阑尾炎——持续腹痛，从上腹经脐转至右下腹。直肠指检右侧高位压痛。无阴道出血。发热。3、黄体破裂—疼痛时间多经前。无包块。一侧附件压痛。4、急性输卵管炎——两下腹持续性疼痛。发烧。后穹隆穿刺脓液。B超两侧附件低回声。5、卵巢囊肿蒂扭转——下腹一侧突发性疼痛。B超可确诊。

【治疗】1、药物治疗条件：①早期输卵管妊娠未发生破裂或流产

②输卵管妊娠包块≤3cm③血HCG＜2000U/L④无明显内出血、肝肾功能及血常规检查正常⑤要求保留生育能力的住院患者西药：甲氨蝶呤（抑制滋养细胞分裂，破坏绒毛，使胚胎组织死亡、脱落、吸收）血HCG降至5U/L【治疗】2、手术治疗条件：①生命体征不稳定或腹腔内出血较多②诊断不明确者③血HCG值高或附件包块大④药物治疗有禁忌症或无效⑤无条件严密监测或随诊不可靠者方式：根治手术、保守手术——腹腔镜下手术【治疗】3、期待疗法条件：①腹痛轻，无输卵管妊娠破裂证据②无腹腔内出血③血HCG值低于1000U/L④附件包块<3cm或未探及

⑤随诊可靠方式：密切观察、动态监测中医学对异位妊娠的认识【病因病机】实—宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫虚—先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫

病机本质：少腹瘀滞、胎元阻络或瘀结成癥【病因病机】未破损期和已破损期的包块型属癥证已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证——阴阳离决（厥证、脱证）

血瘀——既是因又是果治疗原则—活血化瘀、杀胚消癥【辩证论治】（一）未破损期—胎阻胞络证主证：可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋漓；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验阳性或弱阳性。舌暗红，苔薄白，脉细弦涩。治法：活血化瘀、消癥杀胚

方药：宫外孕Ⅱ号方+蜈蚣、全蝎、紫草

（丹参赤芍桃仁三棱莪术）【辩证论治】（二）已破损期①不稳定型—胎元阻络、气虚血瘀证（输卵管妊娠流产）主证：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或暗淡，苔薄白，脉细滑。治法：益气化瘀、消癥杀胚

方药：宫外孕I号方+党参、黄芪、紫草、蜈蚣、水蛭、天花粉

（丹参赤芍桃仁）【辩证论治】（二）已破损期②休克型—气陷血脱证（输卵管妊娠破裂）主证：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，舌暗淡苔薄白，脉微欲绝或细数无力。治法：回阳救脱，补气举陷方药：参附汤和生脉散加黄芪、柴胡、炒白术【辩证论治