心脏病患者非心脏手术的麻醉处理

心脏病人施行非心脏手术的麻醉处理

日照心脏病医院麻醉科张涛元2024/6/4日照心脏病医院2/n术前评估术前准备术中处理术后处理Directory目录心脏病人非心脏手术围手术期心血管评估指南（ACC/AHA2002）择期外科手术急诊手术CABG<5年，无症状再发两年内作过心脏评估，至今无变化临床评估病史和体检高危因素不稳定冠脉综合征失代偿心衰病理性心律失常严重瓣膜病变中危因素轻度心绞痛有心梗病史代偿性心衰糖尿病肾功能不全低危因素老年ECG异常非窦性节律体能低下脑血管意外史高血压未控制体能良好或中等（>4METs）低危手术中危手术高危手术手术室考虑冠状动脉造影取消或推迟手术内科治疗体能差（<4METs）无创检查冠脉造影

体能良好或中等（>4METs）手术室体能差（<4METs）中、低危手术高危手术无创检查冠脉造影

一、术前评估术前心脏评估的步骤2341在5年内是否做过CABG外科手术的紧急程度近期内是否做过心脏评估临床有何种程度危险因素5病人的体能状况如何6计划进行外科手术的危险程度术前心血管评估体格检查特殊的心血管检查病史术前心血管评估的主要手段其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础34125.心脏功能和麻醉与手术危险性的估计.确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心律失常等）确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系统病变和肾功能不全等评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据体能状况和近期心血管治疗情况）明确非心脏方面危险因素病史、体格检查和ECG检查(1)急诊手术，心脏情况未深到处理。(2)存在水、电解质紊乱。(3)酸硷平衡失调。(4)肾功能不全、尿素氮、肌酐过高。(5)年龄>65岁。((1)危险性2)缺血性心脏病人围术期心梗率明显高于无缺血史的健康病人。(3)各种瓣膜疾病病人，不同的情况有不同的危险因素。(4)先天性心脏病人，分流方向决定病人的危险程度。病史、体格检查和ECG检查心脏特殊检查无创检查冠状动脉造影常规心电图运动心电图动态心电图超声心动图放射性核素扫描心脏特殊检查项目内容计分病史心肌梗死<6个月10年龄>70岁5体检第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭症状11主动脉狭窄3心电图非窦性节律，术前有房性早搏7持续室性早搏>5次/min7一般内科情况PaO2<8kPa，PaCO2>6.7kPa，K+<3mmol/L，BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床3腹内、胸外或主动脉外科3急诊手术4总计53术前评估--心脏危险指数(Goldman)术前评估--心脏危险指数(Goldman)心功能分级Goldman’s计分

心因死亡(%)危及生命的并发症*(%)Ⅰ0~50.20.7Ⅱ6~122.05.0Ⅲ13~252.011.0Ⅳ≥2656.022.0心功能分级与心脏危险因素记分对围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系术前综合评估--心血管危险因素临床预示高危

中危低危1.近期心肌梗死病史(<30天)伴严重或不稳定心绞痛2.充血性心力衰竭失代偿3.严重心律失常(高度A-V传导阻滞、病理性有症状的心律失常、室上性心动过速心室率未得到控制)4.严重瓣膜病变

1.心绞痛不严重2.有心肌梗死病史3.曾有充血性心力衰竭或目前存在代偿性心力衰竭4.需治疗的糖尿病

1.老年2.心电图异常(左心室肥厚、束支传导阻滞、ST-T异常)3.非窦性节律4.有脑血管意外史5.高血压未得到控制

术前综合评估--外科手术危险性高危手术中危手术低危手术急诊大手术，尤其是老年病人主动脉或其他大血管手术周围血管手术长时间手术，伴大量液体和/或血液丢失颈动脉内膜剥脱术头、颈部手术胸、腹腔内手术矫形、前列腺手术内窥镜操作体表手术白内障手术乳房手术心脏意外危险发生率>5%心脏意外危险发生率<5%心脏意外危险发生率<1%取消手术可以手术推迟手术首先进行CABG手术或PTCA手术心脏评估后的三种结局进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险（1）低危（2）急诊影响手术因素1.急症或择期手术2.心脏危险因素3.内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗4.全身耐受情况(METs)

5.手术危险性(范围大小、时间长短及出血多少)

决定手术的因素推迟手术的因素1.高危预测因素或伴有全身耐受力差的中危预测因素的病人2.低危预测因素+全身耐受力较差的病人3.中危预测因素+全身耐受力中等+重危手术的病人02术前用药门诊、住院部坚持“一日清单”制；多次收到患者的表扬来信二、术前准备二、术前准备二、术前准备03治疗其它非心脏疾病01调整心血管用药1.不是冠心病人的常用药2.治疗窗较小，过量产生毒性症状3.用于心衰病人4.控制房颤病人的心室率5.注意预防低钾6.术前1天停药，术中、术后按需追加调整心血管用药一、洋地黄类二、硝酸酯类药物1.有明确的心肌缺血症状而无低血压的高危冠心病病人，且先前已经服用硝酸酯类药物。是术中使用硝酸酯类药物的适应证2.高危冠心病病人预防性使用硝酸酯类药物。尤其是需要控制心绞痛的病人是相对适应证3.有低血压或低血容量的病人是硝酸酯类药物的禁忌证三、

－受体阻断药调整心血管用药（一）用于治疗缺血性心脏病，心绞痛和中、重度高血压缺血性心脏病，频发心绞痛室性或（和）房性心律失常中、重度高血压，尤其伴有冠心病病人心肌梗死后以及心率较快的病人（二）适合人群可使心脏猝死发生率降低40~50%改善心功能改善病人运动能力和生活质量（三）心梗后合并心衰同时有糖尿病的病人，最适合用美托洛尔课外知识心脏病人非心脏手术

受体阻滞剂的应用

（Fleisher提出）心率达何程度将发生缺血危险并无绝对值，应个体化文献和临床经验均证明用

受体阻滞剂可降低围手术期心肌缺血危险围手术期保持心率稳定与降低并发症，用

受体阻滞剂极重要围手术期发生缺血最大危险时期是拔气管导管的时候。短效

受体阻滞剂如艾司洛尔是理想的选择病人术前用

受体阻滞剂治疗，在整个围手术期应继续应用总体评价

－受体阻断药在围手术期的应用十分重要四、钙拮抗药调整心血管用药优点缺点1.扩张冠状动脉2.减轻心脏后负荷，减少心肌氧3.抑制心肌收缩力1.对围手术期心肌缺血无保护作用2.无交感肾上腺素抑制作用3.对麻醉和外科手术的伤害性刺激无保护作用总体评价：常和

受体阻断药合用应注意两药联合应用时可以严重抑制心肌收缩力

受体阻断药+硝苯地平或恬尔心

受体阻断药+尼卡地平五、抗高血压药物治疗调整心血管用药术中管理原则（1）及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱（2）避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和）输液不足造成低循环动力（3）避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30mmHg（4）保持血压平稳，避免显著的升高或下降（5）加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症：心动过速、心律失常（6）尽可能缩短手术时间并减少手术创伤常规监测较重病人术中监测术中监测可选择的监测考虑因素关键原则基本要求心脏病方面：病变类型、严重程度及治疗情况，手术疾病对心脏病及血流动力造成的影响。手术方面：手术部位、类型、手术大小和时间长短及其对血流动力的影响。麻醉关键是避免心肌缺血缺氧，保持心肌氧供需平衡。麻醉原则就是通过调控影响心肌氧供需平衡的各种因素，使围术期心肌氧供需保持平衡。麻醉选择—总要求影响心肌氧供需的因素心肌氧供心肌氧需影响冠脉血流的因素主要因素冠状动脉阻塞、痉挛冠脉自动调节力主动脉舒张压心率加快心肌内所受压力侧支循环血液粘稠度

心率加快心肌收缩性增加室壁张力增加前负荷增加后负荷增加影响血液携氧能力的因素血红蛋白含量血红蛋白氧饱和度氧离解曲线的形态及位置次要因素心电激动耗能心肌基础氧需泵血所作外功椎管内麻醉--与全身麻醉优劣之争

缺点病人保持清醒，容易紧张和焦虑椎管内注药后引起血压波动，对冠心病病人不利高平面椎管内阻滞抑制呼吸优点保持病人清醒，便于发现心绞痛症状无诱导和苏醒过程对肺功能影响小术后完善镇痛术后血栓栓塞机会较少硬膜外阻滞对心脏的保护

低位硬膜外阻滞高位椎管内硬膜外阻滞对冠心病病人是否有利，受多种因素的影响。其中硬膜外阻滞的平面起重要作用。一般认为硬膜外阻滞对心脏的保护作用应是阻滞平面达到胸1水平硬膜外阻滞对心脏的保护

全麻药物的联合应用全麻药和血管活性药物的联合应用术中注意监测诱导阶段和苏醒阶段比较容易发生心肌缺血是心脏病人非心脏手术的主要麻醉方法。尤其对病情严重、心功能不全、手术复杂、长时间手术以及术中会引起显著的血流动力学不稳定等，均主张全身麻醉。全身麻醉-麻醉管理

冠心病病人诱导时提倡联合用药麻醉选择--全身麻醉

麻醉诱导1.无交感和副交感神经系统过分兴奋或抑制，尽量减少对血流动力学的影响。2.既要足够的麻醉深度避免或减轻气管插管反应，又要避免奉过深而明显抑制循环功能。3.联合诱导常可更平稳、更安全。4.麻醉诱导给药一定要缓慢，甚至分次给药，以逐步加深麻醉。5.可根据情况用小量β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等减轻气管插管的应激反应。6.同时需备好如麻醉黄素、多巴胺、苯肾上腺素和阿托品等升压和增加心率的药物。7.心功能较差、伴有高血压及老年等心脏病人，必要时，在泵注小剂量多巴胺或其他升压药的情况下进行麻醉诱导。8.常用的静脉麻醉和镇痛药均可应用。重要的是根据各药特点及病人情况均灵活应用，以达到扬长避短，这比选用何种药物更为重要。麻醉选择--全身麻醉

全麻维持苏醒及拔管各种吸入麻醉药、静脉麻醉和镇痛药均可用于麻醉维持。常用吸入麻醉药可扩张血管、抑制交感活性，减少心肌耗氧。>1MAC均会抑制心肌，不主张用单纯吸入麻醉。全赁静脉麻醉虽可以应用，掌握不当易出现麻醉偏浅。宜采用静吸复合全麻，且易于调控。麻醉减浅及吸痰拔管的刺激，使HR和BP升高、心肌氧耗增加、心律失常，甚至发生心脏意外。病人深麻醉下较清醒后拔管更安全。深麻醉拔管技术：有效镇痛、排尽吸入麻醉药及拮抗肌松效应，以异丙酚维持一定深度麻醉下吸痰拔管。也可拔管前应用小剂量β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油等，以减轻或避免吸痰拔管期间的心血管应激反应。麻醉选择并不影响最终的结局。但是合理的麻醉选择使麻醉管理简单和方便Theskill&experienceoftheanesthesiologist,includingtheabilitytomonitorhemodynamics&respondquickly,arefarmoreimportantthanthespecificagentused.麻醉选择--全身麻醉

术后处理：全麻苏醒过程

现普遍认为苏醒阶段比诱导阶段更危险应保持平稳，避免疼痛和躁动防止通气不足，出现高碳酸血症拔管前可静脉给药利多卡因－受体阻滞剂：艾司洛尔、美托洛尔或拉贝洛尔例举心脏疾病麻醉处理要点—冠心病

麻醉处理要点冠心病的基本矛盾是心肌氧供需的矛盾，因此整个围术期麻醉医师的目标是维持氧供需的平衡。①麻醉前纠正贫血，术中防止贫血发生；②麻醉诱导时避免低血压发生，尽量避免长时间的喉镜暴露，为削弱喉镜及气管插管的刺激，可额外应用阿片类药物，β-受体阻滞剂静脉利多卡因或局部利多卡因喷喉。③维持药的选择应根据病人心功能状态，左室功能良好时，以吸入麻醉药为主，降低心肌的氧耗，左室功能较差时，应以阿片类麻醉药为主，避免心功能抑制，肌松药选择对心功能影响小的药物；④防止心动过速，这是引起心肌缺血最主要的原因，可通过补液，加强深麻醉或β受体阻滞药治疗。⑤维持正常通气，防止缺氧和二氢化碳蓄积。例举心脏疾病麻醉处理要点—冠心病

麻前准备工作(1)已知的缺血性心肌疾病高危因素年龄、男性、家族史、吸烟史、高血压、高胆固醇血症和糖尿病是缺血性心肌病人高危因素，也与较少活动和肥胖有关。

(2)增加非心脏手术病人围术期心肌梗死的危险1、不稳定心绞痛

2、3～6个月内急性心肌梗塞

3、充血性心衰

4、顽固性室性心率失常

5、EF<35%，左主干或多支冠脉狭窄

6、心脏扩大

7、休息状态ECG缺血表现

8、中～重度高血压(SBP>180mmHg)

9、急症手术

10、胸腔或上腹部手术

例举心脏疾病麻醉处理要点—冠心病

(3)具有较高的围术期心肌梗死危险的外科手术一般来说，腹部、胸部和急诊手术有较高的围术期心肌梗死危险，非心脏手术危险程度最高是主动脉瘤，病人极容易发生缺血性心肌病，术中动脉的阻断和术后并发症使心脏处于危险状态。

(4)对于疑有心肌缺血的病人应做的检查当病人怀疑有缺血性心肌病但活动耐力良好，可能不需进一步检查，对于那些原因不明或病史不可靠的运动耐量下降病人，可做同位素扫描等检查，对于有明确心肌缺血的病人，如果运动耐力较好，可进行低危险手术，如果进行高危手术，应进行同位素扫描或运动平板试验，有一定帮助，最好做冠脉造影。

(5)对于已有心梗的病人需要多长时间可进行非心脏手术。心肌梗死病人围术期发生再次心肌梗死的危险决定可心肌梗死与手术的间隔时间，0~3个月是再次心梗的高危时期，3~6个为低危险期，6个月以后心肌梗死发生率为一般水平(大多研究为