中国中青年高血压管理

中国中青年高血压管理共识

目录流行病学病理生理特征和临床特征诊断与评估管理和随访推荐中青年：高血压的“后备军”1991～2009年间中国居民营养与健康调查（CHNS）在九省分别于1991年、1993年、1997年、2000年、2004年、2006年和2009年对18岁及以上成年人进行了7次横断面调查；发现中青年血压正常高值（高血压前期）患病增长率高于老年Trendsinprevalence,awareness,treatmentandcontrolofhypertensionamongChineseadults1991-2009.IntJCardio,2012,158(2):326-329.老年中青年中青年高血压占所有高血压人群的3/4高血压患病率中华预防医学杂志，2012，46(5):409-4132010年在我国162个监测点采用多阶段分层整群随机抽样方法调查了98548名18岁以上居民，采用电子血压及进行测量＜65岁患者比例：77.4%中青年高血压知晓率和治疗率低于老年男性女性AmJHypertens.

2014Nov;27(11):1355-61.2009~2010年对全国13个省市的50171例18岁以上居民进行高血压三率调查中青年高血压达标率甚至低于老年达标人数达标率年龄分层总人数15–39195.85%32540–4914224.87%57150–5928033.02%84860andabove101534%298515~594411744中青年人群达标率(15~59岁)441/174425.29%计算方法YangL,etal.PLoSOne.

2016;11(1):e0146181横断面调查，入选我国南方10座城乡的19254例年龄≥15岁的受试者，调查高血压知晓率和、治疗率和控制率情况。绿色为源数据中青年总达标率25.29%，低于老年目录流行病学病理生理特征和临床特征诊断与评估管理和随访推荐RAAS过度激活是中青年高血压的特点TheAmericanjournalofmedicine1991May;90(5A):3S-14S.年龄、种族、肥胖对高血压发生机制的影响，以从病理生理学角度，寻找个体化的治疗方案RAAS和交感活性升高是青年与老年高血压患者发病机制的重要区别中青年合并高血压时，缓激肽水平下降25%交感活性升高是中青年高血压的

另一重要病生理基础之一高血压血压正常高血压血压正常≤40岁>40岁中青年组高血压相比血压正常组，血浆去甲肾上腺素(NE)水平显著升高，而≥40岁组NE则升高不明显血浆去甲肾上腺素(NE)水平，pg/ml78项研究的汇总分析，将患者按照40岁分为>40和≤40岁两组，比较血浆NE水平PlasmacatecholaminesandEssentialHypertension:ananalyticalreview.Hypertension,1983,5(1):86-99.中青年高血压的六大临床特征症状不典型轻度高血压居多以舒张压升高为主合并超重/肥胖及代谢异常比例高治疗依从性差、血压控制率低家庭自测血压比例低中青年高血压症状多不典型，多为1级高血压Trendsinbloodpressureamongadultswithhypertension:UnitedStates,2003to2012.Hypertension,2015,65:54-61.1级高血压患者比例美国居民健康与营养调查（NHNES）2011～2013年间的数据显示：中青年（18~39岁）组以1级高血压为主（>50%）部分中青年因头晕、头痛或其他症状就诊发现高血压外，多数中青年高血压患者并无明显症状。近年来随着健康体检的逐步开展，中青年高血压的检出率有所提高。中青年高血压舒张压升高比例远高于老年患者顾东风.高血压杂志,2005,13(8):500-503在第3次全国高血压抽样调查数据基础上,对868131名18岁以上成年人的资料进行分析,了解收缩期和舒张期高血压在我国成人中的分布状况中青年高血压：合并肥胖及代谢异常比例高患者比例入选西班牙6815例18~55岁确诊新诊断高血压患者，调查合并CVD危险因素情况EuropeanJournalofPreventiveCardiology.19(3)534–540血脂异常指TC>190mg/dL,HDL-C<40mg/dL（男）或<46mg/dL（女）；LDL-C>115mg/dL；TG>150mg/dL；或正在使用降脂治疗肥胖标准根据BPM和腰围判断（女性腰围>88cm;男性>102cm）；早发CVD指男性<55岁；女性<65岁中青年高血压患者漏服率高

InternationalJournalOfMedicalScienceAndClinicalInventions.2016.3(3):1727-1731漏服患者比例年龄此研究调研350名印度社区高血压患者最近48小时内的药物漏服情况近70%中青年高血压患者会漏服药物如果患者漏服次数达到一半降压疗效降低70%，心血管风险相对升高74%中青年高血压患者：家庭自测血压使用不足4成使用家庭自测血压的患者比例北京市社区就诊高血压患者家庭血压自测情况及对血压控制的影响。中华高血压杂志，2010,18(8):739-743调查北京地区915例高血压社区患者家庭自测血压情况，每周家庭血压测量患者占42.8%，中青年高血压患者低于平均水平目录流行病学病理生理特征和临床特征诊断与评估管理和随访推荐中青年高血压诊断与评估路径初诊诊室血压测量家庭血压监测动态血压监测或排除白大衣高血压发现隐匿性高血压筛查其他CVD危险因素，并进行风险评估如有条件中青年血压测量应综合考虑诊室与家庭血压准确测量血压是诊断中青年高血压的前提和基础。诊室血压测量依然是当前高血压诊断的“基本标准”除传统的诊室血压测量外，动态血压监测（ABPM）或家庭血压监测（HBPM)等诊室外血压测量备受关注，并作为高血压诊断的重要参考建议有条件时进行动态血压监测、家庭血压监测，以排除“白大衣性高血压”及“隐蔽性高血压”。测量方法诊断标准诊室血压≥140/90mmHgABPM24h≥130/80mmHg白天≥135/85mmHg夜间≥120/70mmHgHBPM≥135/85mmHg高血压诊断标准中国医学前沿杂志电子版,2011,39(5):579-616中青年高血压患者10年风险多为高危/极高危根据ESC高血压指南CVD风险评估量表68.7%为高危/极高危高血压患者OPENJOVEN研究：2/3中青年高血压患者为CVD10年风险高危/极高危入选西班牙6815例18~55岁确诊新诊断高血压患者，调查合并CVD危险因素情况EuropeanJournalofPreventiveCardiology.19(3)534–540中年高血压患者终生CVD风险>50%AllenN,etal.Circulation.2012;125:37-44.1期高血压：140–159/90–99mmHg;2期高血压：≥160/100mmHg汇总7项美国队列研究中61585例受试者，从55时开始随访，按血压水平分为正常、高血压前期、1期和2期高血压；累计随访700,000人年，估计高血压患者10年(65岁)、20年(75岁)、30年(85岁)后心血管疾病（CVD，包括冠心病(CHD)和卒中）风险年龄CVD累积风险，%白人男性白人女性中青年高血压应重视长期及终生风险评估CHINA-PAR：更适合中国人群的风险评估

可在中青年中推广的风险评估方法AHA/ACC的汇总队列公式（PCE）过高估计我国人群CVD10年风险评估，而我国PAR（中国ASCVD预测）公式则相对准确中国MUCA队列（心血管流行病多中心协作研究1992~1994）顾东风等根据21320例中国队列人群数据建立10年ASCVD风险评估量表，并在MUCA研究中评价其预测能力，并与AHAACC2013年提出的PCE量表进行比较。Circulation.2016;134:1430–1440.目录流行病学病理生理特征和临床特征诊断与评估管理和随访推荐中青年降压管理路径如未达标，可提升药物剂量和/或联合其他药物年龄>18岁且<60岁血压≥140/90mmHg1级高血压或低危患者≥2级高血压或高危患者生活方式干预，立即起始药物治疗，以ACEI/ARB为基础的联合用药或固定复方制剂：ACEI/ARB+CCB或ACEI/ARB+利尿剂生活方式干预心率正常心率增快β受体阻滞剂首选ACEI不耐受改用ARB上述推荐限于无合并症/并发症的普通中青年高血压患者，对于伴发糖尿病、慢性肾病、冠心病、心力衰竭等临床情况，应依据相关指南选择适宜的降压药物；β受体阻滞剂联合利尿剂慎用于合并代谢综合征、糖尿病患者如未达标，可提升药物剂量和/或联合RAASi如未达标，考虑联合第三种其他类型的一线降压药（CCB/利尿剂/β受体阻滞剂）如未达标可加用第四种降压药（螺内酯、α受体阻滞剂）将食盐量控制在每人每天6克以下控制体重和腰围男性腰围不超过90厘米，女性腰围不超过85厘米彻底戒烟避免被动吸烟限制饮酒：每天白酒小于50毫升或葡萄酒小于100毫升或啤酒小于300毫升适当运动，每周3～5次，每次30分钟左右保持心情舒畅避免激动生活方式干预对于中青年高血压患者尤为重要《中国高血压防治指南2010》生活方式干预有利于遏制高血压以及心血管疾病的发生发展，对于减重、改善心肺功能、改善精神状态具较好疗效，BMJ荟萃分析：中青年强效降压获益优于老年人BMJ.

2008May17;336(7653):1121-3.总共入选31项研究，190606例患者，其中96466例患者年龄<65岁，94140例患者年龄≥65岁，比较老年人和中青年人群不同降压目标值和方案的获益。2级高血压或高危患者立即启动药物治疗，

优选长效制剂药物治疗原则：优先选择长效制剂中青年高血压患者服药依从性差、易漏服，优先推荐日服1次、持续作用24小时及以上的长效药物，减少血压波动。血压＜160/100mmHg（1级高血压）患者低危患者血压≥160/100mmHg（2级级以上高血压）患者高危患者生活方式干预数周药物治疗药物治疗启动时机：在此基础上，遵循联合用药、个体化等原则治疗。根据发病机制，中青年高血压患者初始治疗

首选ACEI/ARB或β受体阻滞剂BMJ,2004,328(7440):634-640英国高血压学会（BHS）高血压指南2004强调*：高血压可大致分为低肾素和高肾素型，中青年人群（<55岁）肾素水平高于老年根据发病机制，BHS提出“AB/CD”法则：初始降压应在肾素抑制剂（ACEI/ARB或β受体阻滞剂）和容量抑制剂（CCB或利尿剂）两类药物中择其一，前者适用于55岁以下中青年高血压，而后者适用于55岁以上的高血压患者后续指南推荐ACEI起始治疗中青年高血压ASH/ISH社区高血压指南20133无并发症、<60岁的一级高血压患者（非黑人），首选ACEI或ARB起始降压英国高血压指南20112推荐年龄<55岁高血压患者起始ACEI，不能耐受ACEI时使用ARB降压.uk/guidance/cg127JHypertens.

2014;32(1):3-15ACEI中高剂量起始治疗是完全可以接受的RAASi对于合并危险因素的中青年患者尤为适用肥胖非肥胖入选19例肥胖和19例非肥胖女性（平均年龄56~58岁），测量血浆肾素活性、ACE没酶活性等，比较RAAS系统活性Hypertension.

2005Mar;45(3):356-62.p<0.05肥胖患病率43.4%*EndocrJ.

2001Feb;48(1):25-31.观察性研究，入选3316例择期冠脉造影患者，777例吸烟者，1178非吸烟者；测量肾素、AngI、AngII等水平，观察吸烟对RAAS活性的影响p<0.001AdvExpMedBiol.2016;935:75-82.吸烟20.7%*p<0.05血脂异常患病率66.3%*对照研究，入选18例正常人与18例高胆固醇血症患者，测量4周和8周时总胆固醇、甘油三酯、LDL水平、ACE活性与AngII水平，观察服用他汀治疗的高胆固醇血症患者的RAAS活性JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2015Mar;16(1):126-30.+2倍+1.5倍+1.2倍RAASi对于此类患者尤为适用各种危险因素导致RAAS加倍激活Medicine(Baltimore).2016Mar;95(10):e2712.*55-64岁人群患病率心率增快的患者可选择β受体阻滞剂CooperClinic队列研究纳入53322例受试者（平均年龄44岁，14.3%自我报告高血压病史），随访15年观察基线心率与心血管死亡与全因死亡额关系。MayoClinProc.2013December;88(12):1420–1426.心率升高是交感激活的重要标志；中青年高血压患者心率≥80bpm，全因死亡和心血管死亡风险显著增加对单药控制不佳或合并多项危险因素的高危患者，RAASi是联合治疗的基础β受体阻滞剂利尿剂CCBARBACE抑制剂其他药物联合用药原则：联合用药应以RAASi为基础，联合二氢吡啶类CCB或利尿剂；IDH合并心率增快者可联用β受体阻滞剂