子宫内膜癌保留生育功能的研究与治疗

子宫内膜癌保留生育功能的研究与治疗【摘要】子宫内膜癌是现今一种较为常见的妇科恶性肿瘤疾病，且发病人群逐年呈年轻化趋势。年轻的子宫内膜癌患者多为尚未生育的妇女，其患者通常会具有强烈保留生育功能的愿望。在治疗上，如何使年轻子宫内膜癌患者尽可能的保留其生育功能以及改善生活质量已成为医疗界密切关注的课题。本文现就对年轻子宫内膜癌患者其保留生育功能的研究与治疗问题作简单综述。关键词：子宫内膜癌；保留生育功能；治疗；子宫内膜癌（endometrialcancer，EC）是如今较常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一。在传统的临床治疗上，多采用进行全子宫加双附件切除手术，部分患者则需进行腹膜后淋巴结切除。此类方法虽具有一定的临床疗效，但也会使患者彻底丧失生育功能。由于此病多发于绝经后以及围绝经期的妇女，故此种影响一直被临床忽视。近年来，此病的发病率呈现逐年上升且年轻化趋势。其此病的年轻患者所占比例已从往年的5%上升到了3%至14%。大多数的年轻患者是在进行不孕检查时发现此病症，故多数都具有强烈的要求保留生育功能的要求与愿望[1，2]。如何使年轻子宫内膜癌患者尽可能的保留其生育功能以及改善生活质量已成为现今妇科医疗密切关注的课题。1.子宫内膜癌保育治疗前评估首先，因多数年轻的子宫内膜癌患者是在进行不孕检查中发现此病症的，患者均属于生育年龄阶段，相对子宫内膜癌症状出现较早，且病症分化程度要比绝经妇女要好，预后优势也相对明显。在实施子宫内膜癌保留生育功能的治疗过程前，对患者进行详细的病情评估有着非常重要的作用。且在患者采取治疗措施前有多种方法能有效的对病情进行评估。临床上要根据多次的内膜诊刮来有效确定其患者病理类型及分级情况。通常经过诊刮确定后，保育功能治疗以癌症分级为限于I期的高分化阶段内膜腺癌患者为益。患者年龄以小于40岁为最佳，且排除患者有其它妇科肿瘤家族病史，无药物禁忌症等。在宫腔镜下对病情评估属于现阶段仍有争议的评估方法。在宫腔镜下进行诊刮虽可以准确的对病灶形状、位置及大小作出诊断，但是有相关报道称在经宫腔镜检查后的患者腹腔冲洗液里含有癌细胞，说明宫腔镜下诊刮可能会致使肿瘤产生扩散[3，4，5]。采用对患者雌、孕激素受体的测定对病情进行评估。患者不仅应对子宫内膜组织进行组织病理学检查，还应该对雌、孕激素受体进行详细测定。据相关资料显示，测定结果雌、孕激素受体呈阳性的高分化的患者对孕激素治疗的反应率相对较高。阳性肿瘤患者针对孕激素治疗反应率高达75%左右，而阴性肿瘤患者针对孕激素治疗反应率则只有15%左右[6，7，8]。采用对患者癌抗原（CA）125的测定对病情进行评估。故因癌抗原125的测定可以清晰显示患者出现肿瘤扩散以及合并卵巢恶性肿瘤，且可明显增加卵巢受累的检出率。据相关统计I期子宫内膜癌患者的卵巢受累率为5%。故患者癌抗原125符合正常标准是保育治疗的前提[10]。通过采用影像学及腹腔镜检查对病情进行评估。为了准确进行其临床病情的诊断分期，患者应采取进行影像学检查，MRI，CT以及超声检查能准确的评估患者肌层浸润及远处转移等病情。有条件的患者更应进行腹腔镜检查，患者可通过进行对腹腔冲洗液的细胞学检查以及盆腔淋巴结取样来对患者附件有无受累情况进行评估[11]。2.保育治疗的适应症通过以上对患者多方面的治疗前评估后，则符合以下条件者为治疗的适益者：患者年龄小于40岁，且具有强烈的生育愿望；高分化子宫内膜腺癌；经测定结果孕激素受体呈阳性患者；经测定血清癌抗原125水平正常患者；经影像学检查子宫未出现肌层浸润以及其它转移病灶；未伴随其它合并症；治疗依从性佳且能随访患者[12]。3.保育治疗方法现阶段公认最佳的治疗策略则是采用孕激素治疗以及保守手术治疗。孕激素治疗现阶段主要应用的是醋酸甲羟孕酮(MPA)、甲地孕酮，个别患者也采用己酸羟孕酮以及左炔诺孕酮节育器，激素均采用大剂量化。保守手术治疗则为宫腔镜手术以及开腹手术,但手术后均需以孕激素进行辅助治疗。3.1孕激素治疗：自1970年据O`Neill报道，首例17岁的子宫内膜癌患者经孕激素治疗后成功妊娠并分娩。孕激素治疗至今已有50年的历史，据相关资料显示，临床采用孕激素治疗子宫内膜癌其60%以上患者取得良好疗效。临床上常用的孕激素治疗方法通常为以下几种。3.1.1孕激素单药治疗，通常采用给予醋酸甲羟孕酮(medroxyprogesteroneacetate,MPA)行每日口服250至1000mg或者给予醋酸甲地孕酮(megestrolacetate)行每日口服80至160mg；个别患者也可采用给予己酸羟孕酮(hydroxylprogesterone)行隔天肌注125至250mg。在患者孕激素治疗的初期，通常药物使用的剂量较大。治疗中患者副作用主要表现为肥胖以及肝肾功能损伤。若出现患者有副作用不耐受时可以根据情进行减量，若经治疗缓解后出现复发情况，则可根据情况采取更改治疗药物以及加大药物剂量[3-12]。3.1.2孕激素联合他莫昔芬治疗，使用大剂量孕激素治疗的患者容易出现孕激素受体下降表现，导致影响治疗效果。他莫昔芬则能够使孕激素得到有效调节，患者孕激素治疗过程中可加用他莫昔芬，行每天2次，每次10mg[13，14].3.1.3孕激素联合激素缓释节育器治疗，若患者由于肝脏作用出现口服孕激素生物利用度偏低时，则可以采用放置子宫内左炔诺孕酮节育器进行治疗。此节育器能有效增加子宫内膜局部的孕激素浓度及生物利用度，以提高疗效。对于因肝脏副作用而减轻孕激素剂量的患者也可采用此方法[15，16]。3.1.4孕激素治疗效果评估：患者一般在开始治疗后每3周进行一次诊刮，以便准确了解子宫内情况。通常孕激素对于病灶作用出现在治疗后10周期间，故孕激素的疗效评估应在治疗后12周开始进行[17]。对于诊刮结果未见异常患者评价为激素疗效明显。对于出现异常以及病灶未缓解患者可考虑追加疗程或者更改治疗计划。3.2保守手术治疗：个别病灶有局限性的患者，也可以采取保守手术治疗方式。手术方式则是对患者病灶进行切除，可采用宫腔镜以及开腹手术进行。此类手术局限于患者病灶仅限于宫腔一则及近宫角，且手术须切缘无瘤。若对患者子宫组织切除过多，则会对生育功能产生严重影响。手术应辅助以药物进行治疗。据相关资料显示，患者经此类手术后加以孕激素辅助治疗取得满意疗效[18-20]。4.保育治疗后的处理患者使用孕激素单一治疗当病情缓解后，应继续进行巩固治疗3至9个月。当巩固治疗结束后未出现复发情况，则可以考虑进行妊娠。保守手术治疗的患者在结束手术后孕激素辅助治疗则就可以考虑进行妊娠。若治疗前就有合并不孕者治疗后观察3个月未见自然妊娠，则应采取进行辅助生育助孕。子宫内膜癌患者通常会出现肥胖、多囊卵巢综合征以及长期无排卵等合并症,此类因素均会对妊娠产生影响，故子宫内膜癌患者确定治疗成功后的妊娠率难以确定。又因为多数年轻的子宫内膜癌患者是在进行不孕检查中发现此病症的，故有不孕史患者待疗程结束后应尽快采取辅助生育助孕，以致减短病症缓解与妊娠的时间间隔。患者的自然妊娠对于子宫内膜癌的病情无任何作用，且由于保育治疗后患者体内的激素水平持续在较高的标准下，导致会有复发以及转移的风险。故对治疗完成且成功妊娠后的患者行子宫双侧附件切除手术。对于不愿意行手术的患者也应采取使用避孕药及放置孕激素宫内节育器维持治疗。患者自身应定期按时进行各项检查，医院仔细随访，以使得复发情况能尽早发现[21，22]。综上所述，年轻的子宫内膜癌患者多为尚未生育的妇女，其患者通常会具有强烈保留生育功能的愿望。在治疗上，进行准确的患者病情评估，针对患者病情选择合理的保育治疗方案。此类治疗策略是安全有效及切实可行的。治疗后加强对患者各项预后情况的检测，对于疗效不明显者应尽早采取更换治疗方法及施行手术治疗。【参考文献】【1】HurstSA,HartzfeldKM,DelPrioreG,eta.lOccultmyometrialrecurrenceafterprogesteronetherapytopreservefertilityinayoungpatientwithendometrialcancer[J].ObstetGyneco,2008,89(3):724，e1-e3【2】ElizurSE,BeinerME,KorachJ,eta.lOutcomeofinvitrofertilizationtreatmentininfertilewomenconservativelytreatedforendometrialadenocarcinoma[J].Fertilsteri,l2007,88(6):1562-1567【3】LeeCL,HuangKG,ChenHL,eta.lTherolesofendoscopyinendometrialcancer[J].TaiwanJObstetGyneco,l2008,47(4):379-383【4】MazzonI,CorradoG,MasciulloV,eta.lConservativesurgicalmanagementofstageIAendometrialcarcinomaforfertilitypreservation[J].FertilSteri,l2010,93(4):1286-1289【5】LaurelliG,DiVagnoG,ScaffaC,eta.lConservativetreatmentofearlyendometrialcancer:preliminaryresultsofapilotstudy[J].GynecolOnco,l2011,120(1):43-46【6】YangYC,WuCC,ChenCP,eta.lReevaluatingthesafetyoffertilitysparinghormonaltherapyforearlyendometrialcancer[J].GynecolOnco,l2007,99:287-293【7】TangjitgamolS,ManusirivithayaS,HanprasertpongJ.Fertilitysparinginendometrialcancer[J].GynecolObstetInvest,2009,67(4):250-268【8】ParkJC,ChoCH,RheeJH.AsuccessfullivebirththroughinvitrofertilizationprogramafterconservativetreatmentofFIGOgradeIendometrialcancer[J].KoreanMedSc.i2006,21(3):567-571【9】GarrettA,QuinnMA.Hormonaltherapiesandgynaecologicalcancers[J].BestPractResClinObstetGynaeco,l2008,22(2):407-421【10】LaiCH,HuangHJ.Theroleofhormonesforthetreatmentofendometrialhyperplasiaandendometrialcancer[J].CurrOpinObstetGyneco,l2006,18(1):29-34【11】DharKK,NeedhiRajanT,KoslowskiM,eta.lIslevonorgestrelintrauterinesystemeffectivefortreatmentofearlyendometrialcancerReportoffourcasesandreviewoftheliterature[J].GynecolOnco,l2007,97(3):924-927【12】EftekharZ,Izad-iMoodN,YarandiF,eta.lEfficacyofmegestrolacetate(Megace)intheofpatientswithearlyendometrialadenocarcinoma:ou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