新生儿溶血病及换血疗法

新生儿溶血病及换血疗法最初的报告1609年一个法国的助产士第一次报道了发生在一系列双胞胎身上的新生儿溶血病。1932年,Diamond及其同事报道了新生儿溶血病和有核红细胞增多、黄疸、贫血、水肿等症状之间的联系，因此该病又被称为“胎儿幼儿红细胞增多症”。1940年，在Landsteiner和Weiner发现了Rh血型之后，Levine确定了该病的病因。此理论于1953年由Chown对Rh溶血病的研究进一步确认。

病名：新生儿溶血病hemolyticdiseaseofthenewborn(HDN)母婴间红细胞血型同种免疫作用，红细胞破坏导致血色素下降红细胞代谢产物堆积病因：胎儿的红细胞凝集原与母亲抗体发生反应母体、胎儿两套循环，何时交集？病因ABO溶血，第一胎即可发病RH溶血，第一胎多不发病病名与病因：IgM抗体分子量较大（19S－γ球蛋白），为完全抗体,不能通过胎盘；而IgG抗体分子量较小（7S－r球蛋白），为不完全抗体，能通过胎盘。故只有IgG血型抗体能通过胎盘屏障最终导致新生儿溶血病。孕12周后针对胎儿的IgG抗体开始产生。出生时,IgG亚型的分布：IgG2<IgG3<IgG1可造成严重新生儿溶血的抗体ABO系统Rh系统（D,E,c,Ce,cE,e,C)Kell系统(Kandk),Duffy系统(Fya),Kidd系统(JkaandJkb),MNSs系统(M,N,S,ands)引起新生儿溶血的其它原因:红细胞酶异常G-6-PD酶缺乏红细胞形态异常：球型、口型、镰刀型感染：败血症血小板、粒细胞同种免疫性溶血症病毒感染：风疹、CMV、B19红细胞溶血过程被抗体致敏的胎儿细胞在网状内皮系统特别是脾脏中与巨噬细胞形成“玫瑰花结”。这些致敏了抗体的红细胞在巨噬细胞以及NK淋巴细胞分泌的溶菌酶作用下发生溶血。溶血过程不依赖补体系统的参与。新生儿溶血病的临床症状水肿贫血肝脾肿大病理性黄疸

临床症状

水肿占Rh-HDN：10～20％胎盘:新生儿<1:7常引起早产(28～34周)。常出现胸水、腹水、心包积液、心脏扩大、皮肤苍白。预后差，多数出生后不久即死亡。临床症状贫血导致死亡的直接原因心脏扩大，心力衰竭气促，呻吟，心率快嗜睡，少吃，少哭少数患儿可表现为血小板减少、白细胞增高、肝脾肿大临床症状肝脾肿大贫血使髓外造血组织代偿性增生、出现肝脾肿大多见于溶血发生早贫血严重多见于RH溶血胆红素脑病或核黄疸脑神经基底核细胞结合游离胆红素警告期痉挛期恢复期后遗症期存活婴儿以后留有运动，智力等后遗症ABO新生儿溶血病的特点ABO血型系统引起的新生儿溶血病的比例比其它血型系统如Rh系统多。ABO溶血病以母亲为O型，子女为A型或B型的发病率为最高。ABO新生儿溶血病在第一胎时也可以发病。病情较轻，一般不需要换血治疗。发病率：存在母婴ABO血型不合中，1/5发病ABO新生儿溶血病的严重性抗体抗A抗B例数12497换血例数1910换血%15.310.3数据来自上海儿童医院近10年总结资料影响ABO溶血病严重程度的因素新生儿抗原的强弱胎盘的屏障作用组织或血浆中物质吸收（有效抗体少）与母体内相应IgG抗A或抗B的效价有关IgG亚类不同等有关近年上海地区引起HDN的Rh抗体数据来自上海儿童医院Rh抗原强弱的次序为D>E>C>c>e>d

Rh新生儿溶血病的严重性抗体抗D其它例数4516换血例数3913换血%86.781.3数据来自上海儿童医院近10年总结资料Rh新生儿溶血病的免疫初次免疫：1mLRh(+)RBC可以使15%Rh(-)孕妇免疫2.5mlRh(+)RBC可以使70%Rh(-)孕妇免疫8～9周产生IGM抗体第一胎通常不受害Rh新生儿溶血病的特点孕妇的第一个Rh不合的婴儿时常常是不受影响的一旦发病，病情往往较重孕期免疫母体已产生Rh抗体的情况外祖母学说ABO不合对Rh免疫作用的影响ABO系统对Rh-HDN的作用对于初次生育Rh阳性孩子的Rh阴性母亲ABO配合时有16%的可能被免疫ABO不配合时有2%的可能被免疫流产造成免疫的可能性约为2～5％ABO不配合时，红细胞在母体内被迅速破坏，较难激发母体对Rh系统抗体的免疫反应。产前新生儿溶血病的预测监测指征监测内容：孕产史、输血史、夫妇血型、IgG抗体、超声、羊水监测时间其它IgG不规则抗体确定抗体特异性（D,E,c,Ce,cE,C,S,M,Tja,Fya）确定相应抗原阴性IgG抗体效价测定任何效价的抗体都有意义定期复检，妊娠后期以及抗体效价高者可增加检测密度。效价升高4倍可认为有意义必要时做B超和羊水检测IgG分类IgG亚类：IgG1,2,3,4胎儿IgG亚型的分布：IgG1>IgG3>

IgG2IgG1、IgG3溶血能力较强IgG1通过胎盘时间较早，形成胎内红细胞破坏IgG3通过胎盘较晚，形成猛烈的ABO-HDNIgG2不会介导红细胞的破坏IgG4一般亦不造成红细胞溶血

患儿血样本的检查

直抗、释放试验、游离试验被成为新生儿溶血病诊断的“三项试验”。患儿血清中的游离胆红素（Bi）和血色素（Hb）也常常作为有价值的数据加以测定。诊断ABO系HDN的最有力证据是证实患儿红细胞被来自母亲的IgG抗A（B）抗体所致敏。红细胞直接抗球蛋白试验：

如果新生儿红细胞被IgG抗A（B）所致敏，直接抗球蛋白实验可能得到阳性结果。

由于新生儿的A（B）抗原密度比成人低，所以被结合的抗体亦很少

一般抗球蛋白法检测的每个红细胞上的IgG数量的下限是100～150个

许多新生儿溶血病血样的直抗呈弱阳性的混合视野外观甚至阴性。

游离抗体实验：

新生儿血清中的IgG抗A（B）抗体来自母亲

如果患儿血清中发现有与其红细胞不配合的IgG抗A（B）时，应将其血清与A、B、O红细胞用间接抗球蛋白试验加以证实。释放试验：

ABO新生儿溶血病释放试验用加热放散法提取致敏于红细胞表面的抗体；酶增强的抗球蛋白试验非常敏感而准确；蛋白水解酶可作用于红细胞表面的多糖链上，切断带有负电荷的羧基基团的唾液酸，从而减少红细胞表面负电荷以及红细胞间的排斥力，使之容易产生凝集反应。本试验是新生儿溶血病三项试验中最具价值的一项试验。

Rh溶血病新生儿血样本的检查

包括：直抗ABORh定型游离试验乙醚放散、抗体鉴定排除合并ABO溶血病直接抗球蛋白试验：Rh新生儿溶血病的直抗都相当强，一般≥2+。因此新生儿直抗强弱是区别ABO和Rh溶血病的主要标志

ABO、Rh血型鉴定

Rh溶血病婴儿的Rh血型定型比较困难，原因是婴儿红细胞的直抗呈强阳性，无论在酶，抗球蛋白中都必然呈阳性，所以一般的检测方法都不能适用。正确定型的方法是：用恰当的盐水介质抗体。包括所有的单克隆盐水介质试剂，对于化学改性的盐水介质试剂除非说明书中注明可以用于直抗阳性细胞的血型鉴定，一般不能在此应用。封闭性D

当新生儿是Rh阳性并且红细胞完全被母亲的抗-D所饱和，以致红细胞上没有D位点与血清试剂起反应，出现“遮断现象”。此时盐水抗体检测结果也可能出现阴性或弱阳性。凡遇到母亲Rh阴性，婴儿直抗强阳性而且与盐水抗-D反应产生了阴性或模棱两可的反应时就应想到这种情况。此时需将细胞作热放散（不必放散到直抗完全阴性）后再定型。游离试验

Rh溶血病的游离试验要求最好用母亲的血清代替婴儿血清做一组谱细胞。该试验阳性不能证实新生儿溶血病，因为该试验检出的抗体可能是由于母亲以前经输血或孕产留下的。该试验只能确定婴儿血清中可能存在的血型抗体。确诊Rh新生儿溶血病要靠直抗和释放试验。同时用婴儿自身血清加相应A、B细胞排除ABO溶血病。释放试验

当直抗≥2+时释放试验改用乙醚放散。放散液作一组谱细胞。必要时另加相应的A、B细胞，排除ABO溶血病。排除合并ABO溶血病

当母婴Rh血型不合的同时，ABO血型也不合，则应该在释放、游离试验中加入相应的A、B细胞排除ABO溶血病。此时加入的A、B细胞必须加以选择，必须不含有能与母亲血清中Rh抗体反应的抗原。常见的产前治疗血浆置换药物治疗宫内输血提前分娩孕妇的血浆置换孕妇血中不规则抗体效价过高时应考虑血浆置换。可保存胎儿直到可以作宫内输血时；作为宫内输血的辅助手段（妊娠末3月）。血浆置换并不能显著降低血清中抗体的量，常常只能阻止抗体量的增加。药物治疗静注丙球：输注丙种球蛋白（0.5－1g/Kg治疗5天，隔5天为一个疗程）封闭巨噬细胞Fc受体抑制补体的激活减少胎儿对有害IgG的吸收促进内源性IgG的清除，下调IgG的产生药物治疗鲁米那：孕妇在预产期前1-2周口服鲁米那90mg/d,

以诱导胎儿肝酶产生。

中药：茵陈冲剂宫内输血纠正贫血:血红蛋白<8g/dL胎儿肺未成熟或妊娠24-26周血液成分冰冻洗涤红细胞:含正常电介质,无抗凝剂或血浆,基本不含血小板和白细胞.O型（Rh阴性）,红细胞压积75～80%,血红蛋白S

阴性,CMV（巨细胞病毒）阴性(去白),射线照射血液。宫内输血方法（IUT）腹膜内输血:红细胞注入胎儿腹腔，经淋巴系统吸收至血液系统。血管内输血:借助超声波将血液直接注入胎儿脐静脉，快速解决贫血。结合两种方法可以防止胎儿血色素起伏.宫内输血一旦开始，就要定期输注直至分娩。间隔可以是每两周一次输血量：胎龄[(周)-20]×10ml产后新生儿的治疗光疗药物换血输血新生儿药物治疗静注丙球：0.5-1g/kg,静脉注射，每日一次，共1-2次。静注白蛋白：剂量1g/kg，每日1-2次,对贫血、心衰的病人禁用皮质激素：？新生儿药物治疗口服益生菌、葡萄糖：以增加糖原，促进葡萄糖醛酸酐酶形成鲁米那：5mg/kg.d

口服，但起效慢，不能阻止胆红素的快速上升，在溶血病时意义不大。茵枙黄新生儿换血指症产前明确诊断，出生时脐血总胆大于68umol/L，Hb<12mg/dl,

伴水肿，肝脾肿大，充血性心力衰竭等。生后12小时内胆红素上升0.7mg/dl光疗失败，光疗中胆红素上升0.5mg/dl已有胆红素脑病早期表现血清胆红素增加到需要换血水平：

脐血

≥

3.5-4.0mg/dl生后

4小时

≥

8-9mg/dl生后24小时

≥

16mg/dl生后48小时

≥

20mg/dl任何时间

≥

25mg/dl(5)生后已一周以上，体重较大，情况良好，无核黄疸症状者，即使血清胆红素未达42*7.5(jumol/L(25mg/dl)，而其中结合胆红素占85.5^m〇l/L(5mg/dl)以上，也可先用其他方法治疗。

新生儿换血指征早产儿及前一胎有死胎、全身水肿、严重贫血等疾病史者，此胎往往也严重，应酌情降低换血标准。生后已一周以上，体重较大，情况良好，无核黄疸症状者，即使血清胆红素未达42*7.5(jumol/L(25mg/dl)，而其中结合胆红素占85.5^m〇l/L(5mg/dl)以上，也可先用其他方法治疗。换血目的换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血降低胆红素浓度，防止核黄疸纠正贫血，防止心力衰竭环境准备

(1)NICU重症监护室，(2)室温维持在24～26℃，(3)辐射抢救台温度设置36～37℃，(4)局部紫外线照射消毒（酌情）。工作人员准备:换血操作者、助手、巡回护士、观察记录者(最好是医生负责);必须了解病史,严格掌握换血指征;操作前洗手戴口罩、穿手术衣、戴手套。物品准备(1)通知血库备血:①ABO溶血病选用O型洗涤红细胞与AB型血浆等份混悬液;伴G6PD缺陷者最好选择相对新鲜的血液,②Rh血型不符时血型选择原则为Rh血型与母亲相同;ABO血型与婴儿相同;血液置于37℃暖箱中预热待用。(2)无菌治疗巾、隔离衣、适量注射器、心电监护仪、输液器、输血器、血糖测定仪、试管、推注式输液泵、24G留置针、废血瓶、三通管等。(3)10%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、5%NaHCO3、盐酸肾上腺素、地塞米松、肝素、硫酸鱼精蛋白、生理盐水以（4）复苏囊、气管插管及其它急救物品。

患儿准备1、患儿应放置在远红外保暖床上，取仰卧位；2、换血前禁食3h，或抽出胃内容物，以防呕吐后再吸入；3、用苯巴比妥钠10mg/kg静脉注射使其入睡；4、取仰卧位，手脚分别用夹板、棉垫、绷带固定；5、术前安置心电监护、血氧饱和度监测、血压监测；6、开通3条换血通路（动脉通路1条、静脉通路2条，其中1条通路泵血用，另一条通路泵入常规液体）（动脉开通后应肝素抗凝）7、换血前、中、后双面蓝光照射，酌情静脉输入白蛋白及碱性液体，可增加胆红素的换出。换血换血通道的连接静脉端的连接顺序：50ml空针→7号输血针→静脉留置针（用推注式输液泵输入血液）。肝素动脉端的连接顺序:动脉留置针→换血管→三通管→废输血器（放入脉冲式输液泵里）→废血瓶（空输液瓶）。换血50mL注有肝素生理盐水的空针连接延长管再连接三通管用推注式输液泵以规定的速度匀速泵入。换血通路过去曾采用脐静脉单管交替抽注法，因抽注不同步可致血压波动影响各脏器的平稳供血，且每次抽注过程中导管内总有约1ml新鲜血被浪费。后采用双管同步抽注法越来越多，双管的途径有用脐动、静脉，也用桡动脉和脐静脉或周围静脉，也可全用外周动静脉。其中以脐动、静脉抽注最畅，如脐动脉插管有困难，可改用桡动脉。

随着智能输液泵的临床应用，现多采用两部输液泵建立全自动双管末梢血管换血，使换血过程在封闭回路中全自动进行，操作变得更简单、无污染、并发症少，效果好。

换血量及换血速度换血量通常为新生儿全部血容量的2倍。新生儿血容量通常为80ml/kg，因此换血量为150～180ml/kg。目前认为换血速度对胆红素排出量几乎无影响，因胆红素存在两个区间，而且能很快达到相互平衡。换血时间一般为2.5～3小时。如使用输液泵，一般以160ml/kg/min速度在无菌操作下经外周动静脉同步均匀换血,不预防性补钙。双倍血容量换血可换出约85％～90％的致敏红细胞及降低循环中60％的胆红素和抗体。换血并发症换血期间可发生以下一些并发症。

1.库血未经逐步复温而立即输入，可引起心血管功能障碍。也可且输血加温器。

2.脐静脉插管操作时，明确位置。由于导管顶端与心肌接触或由于快速直接向心脏灌注血液而引起反复的心律不齐。

3.换血同时如有持续静脉补液者应尽量减慢流速，否则致输液量过度导致心力衰竭。

4.换血过程中切忌有空气和凝血块注入，静脉导管不可开口放置在空气中；患儿哭闹或深喘气可吸入空气，造成空气栓子。导管插入前应装满盐水，可指示导管内液体的流向。导管插入后先抽血，可避免脐静脉的小血块推人引起血栓。

5.用肝素作为抗凝剂者，肝煮用量不能过大，以免引起出血和血小板减少。

6.换血时应严格执行无菌操作，防止引起败血症感染。换人血液虽经事前各项检验，但血清性肝炎尚难完全排除。

7.坏死性小肠结肠炎及肠穿孔是由于换血过程中注射时门静脉系统产生反压，破坏血流到肠道引起缺血和坏死，甚至肠壁穿孔的后果。换血注意事项1．严格执行查对制度，换血前仔细核对患儿床号、姓名、性别、化验结果、手术同意书等。

2．在心电监护下,动、静脉同步进行换血,静脉入血,动脉出血,根据患儿体重、一般情况、心功能等,强调同步,以保持内环境的稳定;换血前中后各采集血标本一次，检测胆红素、血红蛋白、红细胞、血糖、血气、凝血功能、血糖等。准确记录输出、输入量及时间。3．严格无菌操作,严防因污染导致败血症等其它感染;严禁气泡进入血管,防止空气栓塞。换血注意事项4．保持血管通路的畅通:置管技术和保持通畅在换血过程中同样至关重要。新生儿高胆红素血症的警告期发展到痉挛期经过的时间为12～24h,尤其是入院前就已经耽误时间的患儿,时间尤为紧急,能在未达到痉挛期之前换完血,患儿患胆红素脑病的概率就降低,致残率减少。因此,换血过程中定时用肝素液冲管、避免人为造成延误时间;同时注意观察置管肢体远端皮肤颜色，换血中出现手部皮肤苍白或轻微紫绀,肤温稍凉,经抬肢、热敷、按摩后好转,考虑为输。入血液温度过低至血管痉挛所致,如果留置管道太粗,使动脉管道堵塞或部分堵塞至循环不畅,拔掉留置针后症状消失

5．严密观察病情变化,连续监测生命体征,尤其是呼吸监测,高胆红素血症痉挛期,患儿容易并发中枢性呼吸衰竭,所以15min监测呼吸一次。T、HR、BP、SPO2和尿量、皮肤颜色等每30min监测记录一次,保持稳定状态,同时要注意患儿保暖。6．输入的血要保持37℃，注意防止红细胞沉降，以免输入稀释的血。换血医疗文书的要求1、换血知情同意书，家长签字。2、换血记录单，专人记录换血过程，并入病历存档。3、病程记录中记录“换血记录”。4、双人核对血液，双人签名，方可用血新生儿换血后的输血及黄疸反复

换血后，重症溶血常发生严重贫血，应注意复查红细胞和血红蛋白，若血红蛋白<70g/L，可小量输血。轻度贫血可口服铁剂治疗。换血后2个月患儿体内仍有可能残存致溶血的抗体，注意选择配合型血液。换血后组织内的胆红素可再回入血浆，加上骨髓活脾脏中致敏红细胞的分解以及换入红细胞的衰老死亡，可使血清胆红素再次升高或超过第一次换血前的浓度。可能再次换血。换血后处理1．患儿送新生儿室重点护理，继续蓝光光疗，按医嘱正确使用白蛋白，增加其与未结合胆红素的结合,阻断溶血,减少胆红素脑病的发生。

2．保持呼吸道通畅:换血后先禁食2～4h,取平卧位,头侧向一边,以防呕吐物进入气管造成窒息。术后情况良好者4h后遵医嘱开始试喂糖水,吸吮正常无呕吐等异常情况可进行正常喂养出院后可继续母乳喂养。3．密切观察皮肤颜色,观察患儿黄疸程度及有无嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射、注意观察患儿体温、心率、呼吸、血压、尿量、神志、肌张力等的改变,注意观察有无胆红素脑病的早期症状,有无并发症等。4．术后每1～3天酌情检验血常规，血清胆红素，按黄疸加深速度每1/2～1天测一次，黄疸减轻后可予免除。血糖等可按需监测，以便及时处理。换血风险：发热变态反应输血反应血容量不稳定甚至休克或循环负荷过重酸中毒、电解质紊乱（低钙、高钾），凝血功能障碍、低温栓塞（空气或血块栓塞），血糖不稳定紧急情况应对停止输血氧疗肾上腺素激素升压、抗休克RH溶血病例患儿，女，9小时，系G1P1，母孕39+1周因“宫内窘迫”剖宫产娩出主诉：生后发现皮肤重度黄染9小时查体：神清，反应稍差。全身皮肤黏膜重度黄染，前囟平软，唇红。心肺听诊无异常。腹部平软，肝脾肋下未触及肿大，原始反射可引出。RH溶血病例辅助检查：血常规+CRP：WBC

57×109/L，NE%

50.4%，LY%

44.6%，HGB

97g/L，PLT383×109/L，CRP

＜5mg/L肝功能: