胸腔积液鉴别

胸腔积液鉴别2021-05-21胸腔积液确定胸腔积液的存在症状、体征、胸部影像学、胸腔超声等分辨积液的性质为漏出液或渗出液确定胸腔积液的病因（一）胸腔积液产生机制在正常情况下，胸膜腔是一个闭合的潜在的腔，由脏层胸膜和壁层胸膜仅仅包绕，内含有5ml-20ml的液体，胸液的PH、糖、电解质和血浆保持平衡。胸液量虽少，但它是不断地循环和更新的，其产生和吸收经常处于动态平衡。（一）胸腔积液产生机制自1927

年

Nergards

提出胸腔积液形成的学说后，医学界普遍认为胸腔内液体的转运，是由壁层胸膜毛细血管动脉端滤过进入胸膜腔，随后胸液再由脏层胸膜毛细血管静脉端吸收，也就是从体循环来由肺循环再吸收，每日的胸液生成量约

5～10

升。胸液的流动完全取决于静水压和胶体压之间的压力差，且胸液的流动遵循

Starling

定律：液体流动

＝滤过系数k×［（平均毛细血管静水压-胸膜腔负压）-（血浆胶体渗透压-胸腔胶体渗透压）］（一）胸腔积液产生机制这种学说也产生了诸多疑问，旧学说忽略了间质部分的存在、水和溶质的选择性和通透性以及胸膜淋巴管的存在；临床上也发现肝硬化患者血浆胶体渗透压<20cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），此时如根据Starling定律，胸液应自脏、壁层胸膜移向胸腔形成胸腔积液，但大多数肝硬化患者并无胸腔积液存在；先天性心脏病、二尖瓣狭窄的患者，平均左心房压力>50cmH2O，也无胸液形成。任何病理原因加速其产生和（或）减少其吸收时，就出现胸腔积液。

新的转运理论液体自胸壁微循环中滤过，进入胸膜腔，随后由胸壁淋巴管排走；突出了胸液的流动，而不是压力梯度。液体自肺毛细血管滤过后进入肺间质，随后由淋巴管排泄走。其重要特征是，淋巴管代表了一种排泄机制，能够产生低于大气压的压力。

鉴别1、外观2、细胞数及细胞分类3、蛋白定量4、LDH5、葡萄糖水平6、ADA7、胸水肿瘤标记物的检测8、Light标准（二）如何鉴别漏出液和渗出液1、外观：外观渗出液颜色较深，呈草黄色、棕黄色或血性，可自行凝固。真血性胸腔积液：测定其血细胞比容，如大于50%的外周血细胞比容则为血胸假性血性胸腔积液前后抽取积液血色程度有显著差别血性胸腔积液往往提示恶性肿瘤可能性大。漏出液颜色较浅，一般呈无色或浅黄色，不凝固2、细胞数及细胞分类漏出液白细胞较少，以淋巴细胞为主渗出液白细胞较多，如分类以中性粒细胞为主渗出液---白细胞较多分类以中性粒细胞为主，加上患者胸部CT有肺浸润，可能为肺炎旁胸腔积液

分类以单核细胞为主，考虑有结核、恶性肿瘤可能。3、蛋白定量漏出液蛋白总量常〈2.5g/dl渗出液蛋白常〉3g/dl4、LDH胸水LDH水平为胸膜炎症的可靠指标LDH活性尤其在肺炎旁胸腔积液中最高LDH水平对诊断恶性胸腔积液也有意义。动态检测LDH水平进行性升高，则表明胸膜腔炎症加重，下降则说明可能为良性病变，预后较好。5、葡萄糖水平漏出液漏出液中葡萄糖量与血糖相近渗出液渗出液中葡萄糖可被某些细菌分解而减少，以化脓性积液的含量最少结核性胸膜炎时，有相当一部分的病人葡萄糖含量也是降低的。恶性胸腔积液中的葡萄糖含量基本与血糖相近，只有癌细胞广泛浸润时葡萄糖含量才减少。6、ADAADA水平升高是T淋巴细胞对某些特殊病变刺激的反应。其诊断结核性胸膜炎较特异，ADA水平超过45U/ml，高度考虑为结核性胸膜炎。7、胸水肿瘤标记物的检测

CEA，其特异性较高，但敏感性较差当〉20μg/L时，要警惕为恶性胸腔积液。CA50、CA199、CA125等水平显著升高有助于恶性胸腔积液的判断8、Light标准

---鉴别渗出液和漏出液主要根据Light标准蛋白水平在25-35g/L间者，满足一条即可诊断为渗出液：胸腔积液/血清蛋白比例>0.5胸腔积液/血清LDH比例>0.6;胸腔积液LDH水平大于血清正常高值的三分之二。简化的Light标准：蛋白水平在25-35g/L间者，满足一条即可诊断为渗出液：1.

胸腔积液LDH水平大于血清正常高值的三分之二；2.

胸腔积液/血清蛋白比例>0.5（三）病因鉴别胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高（30cmH2O）；脏层胸膜则由肺循环供血，静脉压低（11cmH2O）。体循环与肺循环血膜以相等速度被吸收。任何一个环节出现问题都可能出现胸腔积液：1

胸膜毛细血管内静水压增加：心衰、心包炎、上腔静脉奇静脉梗阻，多为漏出液2

胸膜毛细血管通透性增加：炎症（胸膜或邻近脏器）、肿瘤、肺栓塞，多为渗出液；3

血浆胶体渗透压降低：肝硬化、肾病综合征，漏出液；4

壁层胸膜淋巴回流受阻：壁层淋巴回流受阻，渗出液；5

损伤性胸腔积液：外伤血胸、渗出液。渗出液-浆液性感染性：结核，病毒，肺炎结缔组织病：狼疮，类风湿肿瘤：转移瘤，淋巴瘤。白血病肺栓塞气胸Meigs综合征渗出液—脓胸结核性脓胸感染性脓胸外伤食管穿孔胸骨术后渗出液—乳糜胸外伤致胸导管破裂丝虫病癌细胞致胸导管阻塞渗出液-血胸肿瘤：转移瘤，胸膜间皮瘤外伤肺栓塞血气胸胸主动脉瘤破裂漏出液心衰上腔静脉梗阻缩窄性心包炎肾病低蛋白血症腹膜分析粘液性水肿流行病学---发病率在我国，渗出液的主要病因主要为结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液。其中结核性胸腔积液是最常见的原因，我国每年新患结核病都在113万例以上，结核性胸膜炎又占了肺结核的5-18%左右。而在美国，胸腔积液的发病率以充血性心力衰竭最高，其次是细菌性肺炎、肿瘤、肺栓塞等。1、结核性胸膜炎大多数结核性胸膜炎为急性起病，症状主要表现为发热、盗汗、周身乏力、消瘦等结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。积液外观多为草黄色或深黄色，结核性胸膜炎初期，积液白细胞总数可增高，中性粒细胞占优，后转为淋巴细胞为主。ADA水平增高诊断结核性胸膜炎的敏感性和特异性均可达到90%左右，ADA>45U/L作为支持结核性胸膜炎的依据，水平越高，结核性胸膜炎可能性越大。加上临床表现、PPD试验、γ干扰素释放试验、胸部CT表现等，诊断依据充足后可给予抗结核治疗。2、肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液指细菌性肺炎、肺脓肿和支扩感染所引起的胸腔积液。尤其年老体弱、未及时治疗、免疫功能低下或接受免疫抑制剂的患者发病率更高。其临床表现与不伴有胸腔积液者基本相同、表现为起病急，发热，寒颤，咳嗽、咳痰，血白细胞升高等。胸腔积液早期可表现为无菌性浆液性渗出，PH>7.30，葡萄糖较高，LDH<500U/L，细胞分裂以多形核细胞为主。随病情进一步加重，肺炎旁胸腔积液表现为脓性渗出，PH<7.1，葡萄糖水平显著下降，LDH>1000U/L，中性粒细胞总数升高。一经诊断应选用合适的抗生素给予治疗。3、恶性胸腔积液

恶性胸腔积液中由恶性肿瘤胸膜转移所致者占95%以上，原发于胸膜的恶性肿瘤少见。临床上恶性胸腔积液的诊断需要在确定胸腔积液存在的同时还应在胸腔积液或胸膜上找到病理依据，病理依据主要通过细胞学及胸膜活检明确。恶性胸腔积液的外观多为血性（如抽出积液为血性，应高度警惕为恶性