围手术期患者血糖管理解决方案课件

围手术期患者血糖管理解决方案泉州市第一医院普外科庄思恩大外科-围手术期患者血糖管理解决方案目录良好的血糖管理直接影响围手术期患者的预后POCT血糖操作规范大外科-围手术期患者血糖管理解决方案已知DM应激性高血糖高血糖正常血糖低血糖NGT低血糖控制良好的DM成人住院患者血糖的构成院内高血糖标准：(AACE/ADA、ACP、NHS、中国住院患者高血糖管理专家共识)住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平>7.8mmol/L低血糖标准：血浆葡萄糖水平<3.9mmol/LDunganKM,etal.Lancet.2009;373(9677):1798–807.童南伟.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识(征求意见稿).中华医学会第十一次全国内分泌学学术会议论文汇编.>7.8mmol/L<3.9mmol/L除NGT外，均需要引起医生的关注大外科-围手术期患者血糖管理解决方案成人住院患者近80%出现血糖异常中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志.2013;29(3):189-195高血糖发生率(%)64.2%12.0%高血糖：随机血糖＞10mmol/L低血糖：随机血糖＜3.9mmol/L76.2%大外科-围手术期患者血糖管理解决方案围手术期患者血糖异常相当常见521-34%的非糖尿病患者术后出现应激性高血糖2,3近半数（25-50%）糖尿病患者一生要接受一次外科手术1高血糖是增加患者术后并发症发生率和病死率的危险因素1、李强,等.中国实用内科杂志.2010;30:782-784.2、GanaiS,etal.ArchSurg.2007;142:1072-1078.3、MahidSS,etal.AnnSurg.2008;247:380-388.4、王昆卉.2013年河南外科现代护理理论与循证实践新进展学习班——营养学组分会场论文集.围手术期低血糖发生率为5.1-25.3%425-50%21-34%5.1-25.3%大外科-围手术期患者血糖管理解决方案外科围手术期患者易发生高血糖围手术期高血糖的发病机制手术应激下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋性增加胰岛素负调节激素分泌水平增强(如胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素等)抑制胰岛素作用血糖升高创伤细胞因子大量分泌(如TNF-α、IL-1、IL-6等)应激性高血糖胰岛素受体底物及其下游分子发生变化胰岛素抵抗患者手术前后输注含糖液体过多过快，或应用儿茶酚胺、噻嗪类利尿药等医源性高血糖伍晓汀等.中国实用外科杂志.2012;32(2):123-125大外科-围手术期患者血糖管理解决方案中国成人围手术期住院患者高血糖管理目标病情分类宽松一般严格择期手术(术前、术中、术后)

大中小手术√术前HbA1c<8.5%

精细手术（如整形）

√器官移植手术

√

急诊手术(术中、术后)

大中小手术√

精细手术（如整形）

√器官移植手术

√

中国共识中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志.2013;29(3):189-195大外科-围手术期患者血糖管理解决方案高血糖直接影响围手术期患者预后1-381、张彤彦,等.临床药物治疗杂志.2010;8:9-11.2、OuattaraA,etal.Anesthesiology.2005;103;687-94.3、GandhiGY,etal.MayoClinProc.2005;80:862-866.4、NoordzijPG,etal.EurJEndocrinol.2007;156;137-142.5、李强,等.中国实用内科杂志.2010;30:782-784.6、UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982.血糖每升高1mmol/L，围手术期患者病死率增加1.19倍4围手术期高血糖危害住院时间延长5感染5伤口延迟愈合5术前未确诊的糖尿病患者，由于未及时有效控制血糖，其术后死亡率较正常人群高18倍，较进行标准血糖控制者高3倍6死亡6大外科-围手术期患者血糖管理解决方案低血糖可增加围手术期患者死亡风险9低血糖是院内高血糖管理的安全性难题51/3的医师担心患者发生低血糖6发生低血糖的住院患者病死率达22.2-27.0%7诱发伴冠心病者心梗1猝死2增加住院天数及费用3增加住院死亡率3脑组织水肿4低血糖危害1、DesouzaCV,etal.DiabetesCare.2010;33:1389-1394.2、BRIANM.FRIER,etal.DiabetesCare.2011;34:S132-7.3、TurchinA,etal.DiabetesCare.2009;32:1153-1157.4、赵维元,等.神经疾病与精神卫生.2010;10:530-532.5、杨文英.中华糖尿病杂志.2012;4:503-505.6、CookCB,etal.EndocrPract.2007;13:117-124.7、BraithwaiteSS,etal.EndocrPract.2004;10:S71-80.大外科-围手术期患者血糖管理解决方案围手术期血糖监测及正确评估至关重要术前（包括糖尿病及无糖尿病史患者）

-每日监测晨起、三餐前空腹及三餐后2小时血糖10术中（包括糖尿病及无糖尿病史患者）

-至少每小时监测1次血糖

-对于术前血糖波动较大的患者，可半小时测定1次

术后（包括糖尿病及无糖尿病史患者）

-每2小时监测1次

-血糖较平稳者，可每4-6小时监测1次

赵春临,等.肠外与肠内营养.2011;18:114-116.大外科-围手术期患者血糖管理解决方案国、内外指南推荐住院患者进行

血糖监测对于绝大部分正常进食的住院患者，餐前和睡前需要应用便携式血糖仪进行床旁血糖监测1对于静脉输注葡萄糖的患者，应每隔30分钟-2小时进行一次血糖监测11、AACE/ADAConsensusStatement.ENDOCRINEPRACTICE.2009;15(4):1-16.2、UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97:16-38.3、2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）.床旁毛细血管血糖监测是住院患者首选血糖管理方案2无糖尿病病史但入院血糖＞7.8mmol/L的患者要行床旁血糖定点监测（POC）24-48小时，若血糖始终高于7.8mmol/L应持续POC监测并治疗干预2血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分。3采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用的方法。3大外科-围手术期患者血糖管理解决方案POCT规范对于血糖仪的10项要求测量范围红细胞压积范围测试血样多样性配有一次性采血器抗干扰血糖仪国家标准，SFDA注册准确性要求精确度要求操作简便12345678910同一医疗单元原则上应当选用同一型号的血糖仪中华人民共和国卫生部.《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)》.2011.大外科-围手术期患者血糖管理解决方案2011年1月10日卫生部医政司正式出台

——医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范适用于各级各类医疗机构采用各类便携式血糖仪进行非诊断性血糖监测大外科-围手术期患者血糖管理解决方案血糖检测的规范操作流程14用75%乙醇擦拭采血部位*，待干后进行皮肤穿刺*采血部位通常采用指尖、足跟两侧等末梢毛细血管全血，水肿或感染的部位不宜采血。皮肤穿刺后，弃去第一滴血液，将第二滴血液置于试纸上指定区域严格按照仪器制造商提供的操作说明书要求和操作规程(SOP)进行检测测定结果的记录包括被测试者姓名、测定日期、时间、结果、单位、检测者签名等。出现血糖异常结果时应当采取的以下措施重复检测一次通知医生采取不同的干预措施必要时复检静脉生化血糖中华人民共和国卫生部.《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)》.2011.大外科-围手术期患者血糖管理解决方案拜安捷2血糖仪操作过程按下向上拉放入血糖试碟盖上后盖拉出手柄推进手柄大外科-围手术期患者血糖管理解决方案用采血针扎手指，并轻轻按摩指端形成一滴血

保证试纸条填满血样!WaitforBEEP!将血样吸到血糖试纸上显示检测结果自动弃纸大外科-围手术期患者血糖管理解决方案偏差的来源（一）测试样本(全血,血浆,血清)样本的来源(动脉血,静脉血,毛细血管血)样本采集时间样本的量(过量,适量,不足)静脉采血添加剂的影响糖酵解血细胞比容范围大外科-围手术期患者血糖管理解决方案偏差的来源（二）患者的个体差异试纸保存不当餐后的影响血氧浓度内外源干扰物质使用者操作技术仪器的调码大外科-围手术期患者血糖管理解决方案样本来源动脉血,静脉血,毛细血管全血动脉血由医生抽取主要来自股动脉静脉血由护士抽取主要来自肘正中静脉毛细血管血所获得的指端末梢血不单纯是毛细血管全血，而是微动脉、微静脉和毛细血管的混合血这三者的差别在于:所含的氧分压不同(动脉血通常≧100mmHg;静脉血通常30~50mmHg;毛细血管血通常≧50mmHg);所含的养分不同(如葡萄糖,氨基酸,维生素族等等);所含的代谢产物不同(动脉血最少;静脉血最多;毛细血管血介于两者之间)其它一些理化指标也不相同(如颜色,粘度,密度等等)大外科-围手术期患者血糖管理解决方案样本采集时间样本采集时间对于糖尿病人来说:即使是在很短的时间内,他们的血糖水平也会发生很大的波动;因此,在做对比实验时,样本采集后的时间显得十分重要.静脉血样最好在30分钟内被分析完成指血和静脉血采集时间间隔不能超过五分钟-空腹血糖时间掌握不准（前一餐饭后10-12个小时的血糖）大外科-围手术期患者血糖管理解决方案样本采集时间样本采集时间对于糖尿病人来说:即使是在很短的时间内,他们的血糖水平也会发生很大的波动;因此,在做对比实验时,样本采集后的时间显得十分重要.静脉血样最好在30分钟内被分析完成指血和静脉血采集时间间隔不能超过五分钟-空腹血糖时间掌握不准（前一餐饭后10-12个小时的血糖）大外科-围手术期患者血糖管理解决方案糖酵解糖酵解红细胞由于缺乏线粒体会靠消耗葡萄糖供给自己能量在室温的条件下,血细胞会以每小时7-10mg/dL的速度消耗葡萄糖(HCT=45%)对于全血血样来说,冷藏或是添加保护剂会减缓糖酵解作用;红细胞水平越高,则糖酵解作用越强.大外科-围手术期患者血糖管理解决方案

患者的个体差异手指沾有酒精或沾有汗液。怕疼针刺浅，采集的标本以组织液为主，容易造成血糖偏低同一个人同时两次采血结果不一致，第一次患者由于疼痛产生紧张心理使得肾上腺素及去甲肾上腺素分泌增加，从而使第二次血糖瞬间升高产生差异大外科-围手术期患者血糖管理解决方案由于试纸在运输过程和仓库储存时，未满足试纸10-30摄氏度干燥避光的保存条件，特别是夏季炎热气候的影响，会导致试纸提前失效，引起检测结果的显著偏差。

试纸保存不恰当使用时，试纸在空气中暴露时间过长，或受到污染，导致试纸提前氧化大外科-围手术期患者血糖管理解决方案消毒用的酒精或水没有干透就进行采血。采血时用力挤压指尖。采血后用力挤压指尖以形成血滴。仪器操作不规范（1）指尖消毒时，错误地使用了碘酒、碘伏等含有碘成分的消毒剂。血样不足在血糖仪屏幕出现血滴符号前加样使用了