病历管理与电子病历制度

病历管理与电子病历制度第一章总则第一条为了规范医院的病历管理工作，提高医疗质量，确保医疗安全，保护患者的合法权益，订立本制度。第二条医院坚持病历管理与电子病历制度的原则：科学管理、信息化、便利患者、保密安全。第三条医院病历管理与电子病历制度适用于全院全部科室和医务人员，凡进入医院工作的医务人员均应遵守本制度。第二章病历管理第四条医院全部患者的病历均需建立和保管，病历包含纸质病历和电子病历两种形式，并具有同等法律效力。第五条患者病历的建立应符合医学伦理与法律规定，确保病历内容真实、完整、准确。第六条患者病历应当记录以下内容：患者基本信息（包含姓名、性别、年龄、联系方式等）、主述病情、体格检查、辅佑襄助检查、诊断看法、治疗方案、医嘱、手术记录、护理记录等。第七条医生在填写病历时应严格依照规范化格式和诊疗规范，字迹清楚、内容详实，不得隐瞒或窜改病情。第八条纸质病历应当保管在指定的医疗文书档案室，严禁移动、私自带离医院，必需时可以采用复印或扫描备份保管。第九条医院将渐渐推动电子病历的使用，全部科室均应配备电子病历系统，确保病历信息的安全、稳定、可靠，提高医疗服务水平。第十条医务人员在使用电子病历系统时，应使用个人账号登录，严禁借用他人账号，确保操作记录能够追溯，并及时报告系统问题及漏洞。第三章电子病历管理第十一条电子病历系统管理员负责系统的开通、维护和管理，并对医务人员进行培训和技术支持。第十二条电子病历系统管理员应设有特地的岗位，负责电子病历系统的数据备份、安全防护、故障排查等工作。第十三条电子病历系统应具备以下功能：患者信息管理、病历录入、病历查询、病历打印、病历修改记录、电子签名等。第十四条医务人员在使用电子病历系统录入病历时，应依照规范进行操作，确保病历的真实性、完整性和准确性。第十五条电子病历系统应建立权限管理制度，对医务人员的操作权限进行设置和管理，确保病历信息的安全和保密。第十六条电子病历系统应设置电子签名功能，医务人员在完成相关操作后应及时进行电子签名，以确保病历的真实性和可靠性。第十七条电子病历的查询、打印和传输应当遵从医保部门要求，符合法律和规定，确保病历信息的安全和隐私保护。第十八条电子病历系统使用过程中，发现任何数据错误、漏洞或安全问题，医务人员应及时向电子病历系统管理员报告，并搭配处理。第四章病历保密与安全第十九条医务人员对患者病历信息应当保守秘密，严禁泄露或窜改病历信息。第二十条医院应对电子病历系统进行定期安全检查和防护措施，确保病历信息的保密和安全。第二十一条医务人员使用电子病历系统时，应使用个人账号登录，严禁借用他人账号，并定期更改密码，确保个人账号的安全。第二十二条医务人员离开工作岗位或离职时，应及时注销个人账号，并将电子病历系统中的操作权限取消，确保病历信息的安全。第二十三条医院应建立病历查阅申请制度，患者和其合法代理人在合理、合法的情况下可以查阅和复印病历，需经过相关部门审批。第二十四条医院应对违反病历保密和安全规定的医务人员进行严厉处理，包含但不限于警告、罚款、停职、开除等。第五章附则第二十五条本制度自实施之日起执行，同时废止以前的相关制度和规