多囊卵巢综合征诊治路径专家共识

多囊卵巢综合征诊治路径专家共识AgendaPCOS的病史采集01PCOS的体格检查02PCOS的辅助检查03PCOS的诊断04PCOS的治疗原则0501

PCOS的病史采集多囊卵巢综合征(PCOS)常见于育龄期妇女，群体患病率为6%~20%，可危害机体多个系统的健康稳态，如生殖、内分泌、代谢和心理特征的异常，严重影响女性整体健康，需重视准确、及时地诊断和干预治疗。70%的PCOS患者未被诊断，超过1/3的PCOS患者诊断延迟。6%~20%现病史在常规月经史的基础上着重询问月经异常的具体情况以及既往及近期检查结果与治疗史1.月经状况无论临床症状严重与否，应重视患者表达的对多毛、痤疮等相关问题的不满，以及由此可能产生的负面心理影响2.与高雄激素血症相关的临床表现及高雄激素血症的进展变化注意询问是否使用影响排卵的药品；生活环境中是否存在内分泌干扰物3.其他相关情况推荐使用焦虑抑郁量表、多囊卵巢综合征生活质量问卷修订版、女性性功能指数评分量表等进行筛查评估4.情绪及心理问询现病史中各种异常的治疗情况，如有用药，需明确药物的种类及剂量5.既往用药图1病史采集流程图AgendaPCOS的病史采集01PCOS的体格检查02PCOS的辅助检查03PCOS的诊断04PCOS的治疗原则0502PCOS的体格检查一般情况注意患者生长发育情况和营养状况全身检查注意查找异常体征，例如甲状腺、心肺情况、乳房有无挤压溢乳等高雄激素血症相关临床表现检查最常见的表现是痤疮和多毛，此外可伴皮脂溢、毛孔增大、黑棘皮征、女性雄激素性脱发、声音低沉等图2体格检查流程图AgendaPCOS的病史采集01PCOS的体格检查02PCOS的辅助检查03PCOS的诊断04PCOS的治疗原则0503PCOS的辅助检查超声检查于已有月经异常和高雄激素血症或相关表现的患者的诊断为非必需的。青春期女性月经初潮后8年内PCOM较为常见，故此年龄段不建议使用盆腔超声诊断PCOS。（一）盆腔超声超声检查阴道超声检查：有性生活的患者；经腹部或直肠超声检查：无性生活患者者检查前需停服性激素类药物01提示多囊卵巢形态一侧或双侧卵巢内≥12个直径为2~9mm的卵泡和/或卵巢体积≥10cm3（mL）02注意事项有黄体的稀发排卵患者或卵泡直径>1cm的患者应考虑在下个周期复查；还需要注意子宫内膜回声情况、血流信号以及厚度是否不均等，排除子宫内膜增生、子宫内膜癌等病变0303PCOS的辅助检查（二）实验室检查02血清催乳素水平轻度增高的患者占PCOS患者的20%~35%。黄体生成素/卵泡刺激素比值≥2常见于非肥胖型PCOS患者其他生殖内分泌相关激素04病情需要的患者可酌情检测胰岛素释放试验、肾上腺皮质激素释放激素、17-羟孕酮、甲状腺功能、皮质醇等其他内分泌激素测定03代谢水平的评估01缺乏相关表现时高雄激素血症的生化检查对PCOS的诊断有重要意义高雄激素血症的评估包括何种激素的测定，数值标准如何，目前尚无国际统一的共识因睾酮测定方法方便，常为临床所应用高雄激素血症指标空腹血糖水平（mmol/L）口服75g

2h血糖水平葡萄糖后（mmol/L）正常糖耐量<6.1<7.8空腹血糖受损6.1≤FPG<7.0<7.8糖耐量受损<7.0≥7.8糖尿病≥7.0≥11.103PCOS的辅助检查（三）心理健康相关筛查应重视关注PCOS患者的心理健康，包括生活质量、焦虑/抑郁、进食障碍和饮食紊乱、身体形象和性心理功能等方面。可选用相应的筛查工具如MPCOSQ量表等进行测试，并对发现的问题及时进行干预。图3辅助检查汇总图AgendaPCOS的病史采集01PCOS的体格检查02PCOS的辅助检查03PCOS的诊断04PCOS的治疗原则0504PCOS的诊断采用鹿特丹标准：①月经经异常如稀发排卵或无排卵；②高雄激素血症的临床表现和/或高雄激素血症；③PCOM。成人诊断标准必要条件是高雄激素血症和/或高雄激素血症相关临床表现和月经不规律以及排卵障碍。排除其他导致排卵障碍及雄激素过多的疾病青春期诊断标准如果患者已出现高雄激素血症和稀发排卵或无排卵，超声检查不是一项必需检查项目。对于青春期女性，PCOM在月经初潮8年内的女性中较为常见，此期不建议根据超声检查出PCOM来诊断PCOS。第一步稀发排卵或无排卵导致的AUB+高雄激素临床表现(排除其他因素导致的排卵障碍性疾病)=确诊第二步如没有高雄激素临床表现生化指标显示HA(排除其他因素)=确诊第三步如只有稀发排卵或无排卵导致的AUB或只有HA成人:超声诊断PCOM(排除其他因素)=确诊青少年:不推荐超声，应作为PCOS高风险人群进行干预随访图4PCOS诊断步骤AgendaPCOS的病史采集01PCOS的体格检查02PCOS的辅助检查03PCOS的诊断04PCOS的治疗原则0505PCOS的治疗原则（一）无生育需求患者的治疗对于无生育需求的患者，应重视基础、综合治疗，基于患者的诉求及代谢紊乱程度不同，采取个体化治疗。首先应以健康生活方式指导为主，必要时给予药物治疗，也可同时联合其他辅助治疗。总能量的控制及膳食结构的合理化。建议食用低升糖指数（GI）食物，多食不饱和脂肪酸，同时要摄入丰富的维生素、矿物质及膳食纤维，改变不良的饮食习惯饮食控制预防体质量增加并维持健康：每周至少2d的非连续的增强肌肉力量的活动；青少年进行中等至高强度的体能运动，每天至少60min，每周至少3次增强肌肉力量的活动；适度减脂、预防体质量反弹和获得更多健康：每周至少非连续2d有大肌群参与的增强肌肉力量的活动。避免久坐。合理运动建立目标、自我监督与管理、克服外界刺激、提高问题解决能力、持续评估和监测、树立自信等，在综合治疗中起着重要的作用。通过行为干预，达到优化体成分组成、降低体质量、促进健康的生活方式和保持积极情绪的目标行为干预调整生活方式05PCOS的治疗原则（一）无生育需求患者的治疗调整月经周期短效复方口服避孕药育龄期，若暂无生育需求，首选短效COC青春期，综合评估获益和风险后决定是否应用没有血栓形成风险的围绝经期PCOS患者，不作为首选，需谨慎选用肥胖、有吸烟史或高血压、糖尿病、凝血功能异常的PCOS患者应慎用。权衡利弊后可以选用短效COC的患者建议选择雌激素含量较低的剂型01孕激素治疗对于BMI>30围绝经期的患者，可优先选择周期性应用孕激素治疗或使用左炔诺孕酮宫内缓释系统。此方案也适用于雄激素水平不高或有短效COC禁忌证的患者。周期性孕激素方案包括地屈孕酮10~20、微粒化黄体酮100~200、醋酸甲羟孕酮10，每周期用药10~14d。或肌内注射黄体酮20(每月3~5d)。建议首选口服制剂。02雌孕激素周期序贯治疗适用于少数由于内源性雌激素不足致子宫内膜薄的PCOS患者。常用治疗方案为口服雌二醇1~2mg/d，每周期21~28d，在后半周期的10~14d加用孕激素，孕激素用法同前。该治疗适用于PCOS合并围绝经期症状的患者0305PCOS的治疗原则（一）无生育需求患者的治疗高雄激素的治疗主要治疗目标为缓解高雄激素症状推荐有多毛、痤疮等高雄激素临床表现或高雄激素血症的青春期及有避孕需求的育龄期女性首选短效COC短效COC短效COC疗效欠佳或有短效COC使用禁忌、使用不耐受等情况时，可使用螺内酯进行治疗，剂量为50~200mg/d，推荐100mg/d，见效需使用至少6个月。螺内酯心理因素调整在诊疗过程中，增强与患者沟通，关注患者身心健康，保护患者隐私，给予积极引导，必要时可转诊至心理医学科等相关学科进一步干预治疗05PCOS的治疗原则（一）无生育需求患者的治疗代谢调整适用于有代谢异常的患者。当患者出现心血管及代谢相关疾病时，依据相关指南给予管理，合理选择不同专科介入的多学科合作的综合治疗心理因素调整01肥胖型患者首选积极减脂、改善生活方式，若疗效欠佳可使用减少脂肪吸收的奥利司他进行治疗改善生活方式及减脂04可缓解餐后高血糖，调整脂质异常、增加胰岛素敏感性。常见不良反应包括肠胀气、便秘等，建议从小剂量开始服用，逐渐加量阿卡波糖02适用于合并有胰岛素抵抗、IGR或糖尿病，且通过生活方式干预效果欠佳的患者对BMI≥25的成年患者以及确诊青春期患者，除生活方式外，还应考虑使用二甲双胍来管理体质量和代谢水平二甲双胍05为羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，推荐有血脂代谢异常且生活方式干预无效的患者首选他汀类药物03是一种胰岛素增敏剂有二甲双胍使用禁忌或对二甲双胍不敏感的患者，若无生育要求可选用此类药物不良反应包括水钠潴留、体质量增加等噻唑烷二酮类药物05PCOS的治疗原则（二）有生育需求患者的治疗1.基础治疗对于有生育计划但未诊断不孕症或生育计划不急迫的患者，遵循一般PCOS人群的治疗建议待症状改善后可期待自然妊娠或促排卵治疗推荐有高雄激素症状或高雄激素血症的患者连续应用COC抗雄激素治疗3~6个月以减少PCOS患者妊娠并发症（如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等）和不良妊娠结局（如流产及早产）心理因素调整图5PCOS患者（非不孕症）治疗流程图05PCOS的治疗原则（二）有生育需求患者的治疗2.不孕症的治疗心理因素调整01在诱导排卵之前，应对PCOS患者夫妇双方进行检查，评估、优化并纠正可能影响生育或妊娠结局的因素孕前咨询02具体方式同“无生育要求患者的治疗”改善生活方式04对CC存在抵抗或LE治疗无效的患者可以选择建议治疗对象为BMI≤34、基础LH>10U/L、高游离睾酮的患者LOD治疗可能无效，可能有盆腔粘连、卵巢功能不全等不良反应腹腔镜卵巢打孔术03治疗前需排除如男方因素等其他不孕因素以及不宜妊娠的疾病来曲唑是一线治疗药物，克罗米芬和二甲双胍有单独和联合作用诱导排卵单纯无排卵性不孕的PCOS患者的治疗如下：05体外受精-胚胎移植PCOS不孕患者，若合并如输卵管因素、男方因素、高龄等其他不孕因素，或者在经过其他治疗方案无效后，可选择进行IVF-ET图6PCOS不孕症患者的治疗图05PCOS的治疗原则（二）有生育需求患者的治疗2.不孕症的治疗心理因素调整诱导排卵常用药物适应症常用方案LE单纯无排卵性不孕的PCOS患者，首选LE诱导排卵月经第2~5天开始连续用药5d，2.5mg/d持续5d。监测无排卵则每周期剂量增加2.5mg，最高可增加至5.0~7.5mg/d。LE常见的不良反应主要为由雌激素水平降低引起的潮红、疲劳以及恶心等。肝肾功能异常患者慎用CC单纯无排卵性不孕的PCOS患者，可单独使用CC诱导排卵、改善妊娠结局。排卵率达到60%~85%，妊娠率约25%，活产率约18%月经第2~5天开始连续用药5d，50mg/d，最高150mg/d。剂量不足时可能出现卵泡期长或黄体期短，建议视情况增加剂量。剂量过高时可能出现卵巢刺激过大，建议剂量减至25mg/d。当B超监测到至少3个直径≥14mm的优势卵泡时建议取消该周期。单独使用CC应小于等于6个周期。促性腺激素可配合CC或LE使用，也可作为二线治疗。应在有条件进行卵泡监测及有能力处理相关并发症的医疗中心进行，推荐采用小剂量递增方案，以降低卵巢过度刺激综合征发生率和多胎妊娠率月经第3~5天以37.5~75U/d开始用药，若B超检查显示每日卵泡生长缓慢，则每5~7d增加37.5U或每7~14d增加75U，最高不超过225U/d，如果B超显示卵泡每日增长1~2mm则不用加量。当B超发现3个及以下优势卵泡后，不再增加剂量并注射人绒毛膜促性腺激素5000~10000U，在排卵后进行黄体支持。当出现至少3个直径>17mm的卵泡时应取消周期二甲双胍2018年国际指南认为该药是PCOS患者一线治疗药物之一，也可以与CC配合使用。药物剂量从500mg，bid到850mg，tid不等，一般不超过1500mg/d，可持续使用至确定妊娠。合并肥胖（BMI≥30kg/m2）的单纯无排卵性不孕的PCOS患者，可联合应用CC+二甲双胍中医药促排卵肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴失常是PCOS患者排卵障碍的主要中医病机。可在中医医师建议下使用相关中药进行调理05PCOS的治疗原则（三）随访与预防远期并发症应对患者进行长期生活方式干预、预防代谢失调、调整月经周期，定期复查相关并发症的检查指标，可考虑6个月到1年评估1次以便于及时调整管理策略，将疾病治疗与预防并发症相融合心理因素调整患者类型复查周期合并IGR的PCOS女性每年行1次OGTT检查已诊断为2型糖尿病的患者在内分泌科进行规范治疗合并有血脂代谢紊乱的PCOS女性每3~6个月复查合并中心性肥胖及糖尿病其他高危因素的PCOS女性缩短复查间隔时间患者类型应对策略青春期伴有高雄激素表现且无生育要求育龄女选择低雌激素COC，不使用COC的PCOS患者建议定期使用孕激素管理月经暂无生育需求且无高雄激素血症或高