深静脉穿刺置管术课件

中心静脉穿刺置管术

东昌府人民医院急诊科—马秋平深静脉穿刺置管术-1什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周静脉（PICC）深静脉穿刺置管术-1

适应证治疗

a.外周静脉穿刺困难

b.长期输液治疗

c.大量、快速扩容通道

d.胃肠外营养治疗

e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）

f.血液透析、血浆置换术深静脉穿刺置管术-1监测

a危重病人抢救和大手术期行中心静脉压（CVP）监测

bSwan-Ganz导管监测

cPiCC监测dPiCCO深静脉穿刺置管术-1●禁忌证

广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安的病人深静脉穿刺置管术-1准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧深静脉穿刺置管术-1如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）深静脉穿刺置管术-1所需材料中心静脉穿刺套装治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料深静脉穿刺置管术-1

颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术-1深静脉穿刺置管术-1右侧颈内静脉优于左侧

深静脉穿刺置管术-1颈内静脉穿刺定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧穿刺针与皮肤呈30°角，直指同侧乳头深静脉穿刺置管术-1深静脉穿刺置管术-1体位患者取头低仰卧位，头后仰15~30°，偏向对侧。深静脉穿刺置管术-1锁骨下静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术-1深静脉穿刺置管术-11）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点深静脉穿刺置管术-1锁骨下静脉穿刺方法

锁骨下径路锁骨上径路深静脉穿刺置管术-1锁骨下径路△体位：患者仰卧位，上肢垂于体侧并略外展，头后仰15°,并偏向对侧，肩后垫小枕△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm深静脉穿刺置管术-1深静脉穿刺置管术-1穿刺部位准备常规消毒皮肤，铺洞巾，局部麻醉。深静脉穿刺置管术-1穿刺5ml注射器抽取生理盐水，接穿刺针，按上述穿刺点及方向进针，边回吸注射器边进针，见到暗红色回血并有落空感，提示已进入静脉。深静脉穿刺置管术-1置管固定针头不动，从穿刺针尾端插入导丝，确保无阻力后，拔出穿刺针。沿导丝捻转扩张器扩开皮肤，经导丝置入导管，插人长度12~15cm。深静脉穿刺置管术-1固定回抽血液通畅后，肝素盐水封管，穿刺口皮肤缝合，固定导管，无菌纱布或敷贴固定置管部位。深静脉穿刺置管术-1并发症----气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5%表现：

a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合

b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗深静脉穿刺置管术-1并发症----气栓导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：

a.突发呼吸困难

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

诊断：

a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别

b.心尖部可闻及水轮样杂音

c.超声波检查有助于诊断

深静脉穿刺置管术-1并发症----误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎深静脉穿刺置管术-1并发症----神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸深静脉穿刺置管术-1并发症----导管相关血流感染（CRBSI）明确的导管相关性血行性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时深静脉穿刺置管术-1PICCperipheralinsertealcentralcentralcatheter

经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。深静脉穿刺置管术-1深静脉穿刺置管术-1深静脉穿刺置管术-1深静脉穿刺置管术-1深静脉穿刺置管术-1深静脉穿刺置管术-1深静脉穿刺置管术-1禁忌症

1、病人肘部静脉条件太差。

2、肘部穿刺部位有感染或损伤。

3、乳癌手术后病人的患侧手臂。

4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。深静脉穿刺置管术-1穿刺的部位

肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。深静脉穿刺置管术-1

◆贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。◆头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。深静脉穿刺置管术-1深静脉穿刺置管术-11、向病人解释，签字。2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。3、测量静脉长度。测量时手臂外展呈90度角。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三肋间隙（45~55cm）。4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。深静脉穿刺置管术-1PICC病人的护理

1、换药：穿刺后第一个24小时更换一次敷料。每周一至两次常规更换敷料。

2、肝素帽保持无菌。

3、封管：生理盐水5—10ml正压冲洗，防止血液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每周冲管2次以上。

深静脉穿刺置管术-1深静脉穿刺置管术-1（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。1、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。2、穿刺部位局部感染原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。发生时间：一周内观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）处理方法：◆口服抗生素，做培养。◆护士应加强换药。◆消毒范围8×8cm。◆与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。深静脉穿刺置管术-13、导管断裂：原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。深静脉穿刺置管术-14、血栓形成表现：静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变，细静脉充盈，颈静脉怒张。测量手臂周径增大。处理：用抗凝药物，将导管拔出。（低分子肝素钙）深静脉穿刺置管术-15、导管堵