尿路感染完整版本

尿路感染

苏州大学附属第二医院肾内科

曾颖

尿路感染的定义是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病。根据感染部位，分为上尿路感染和下尿路感染，前者指肾盂肾炎，后者指膀胱炎。根据有无尿路结构或功能异常，分为复杂性尿路感染和非复杂性尿路感染。提纲一、尿路感染的流行病学二、尿路感染病原学和感染途径三、临床表现四、实验室检查五、尿路感染的诊断

六、尿路感染的治疗

一、尿路感染的流行病学

普通人群0.91%

女性人群2.05%

育龄妇女

5.0%

妊娠妇女

7%

婴幼儿细菌尿1.0%

女学生细菌尿1-2%

男学生细菌尿0.03%

老年细菌尿

10.0%

二、尿路感染病原学和感染途径

㈠尿路感染的病原学

细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等

主要致病菌肠道G-杆菌,大肠杆菌>85％

其次变形杆菌,克雷白氏杆菌、肠杆菌、绿脓杆菌,凝固酶阴性的葡萄球菌.

尿路感染的病原学大肠埃希氏菌：常见于无症状性细菌尿,非复杂性尿路感染，首次发生的尿路感染变形杆菌：尿路结石铜绿假单胞菌：尿路机械检查后金黄色葡萄球菌：血源性尿感

㈡感染途径

1．上行感染

2．血行感染

3．直接感染

4.淋巴道途径

㈢机体的防御机能

1．尿液冲洗作用

2．尿道和膀胱粘膜的抗菌作用

3．尿pH和渗透压的改变

4．男性前列腺液的抗菌作用

5．白细胞进入膀胱上皮组织和尿液中，起清除细菌的作用

6．输尿管及膀胱活瓣的屏障作用

㈣尿路感染的易感因素

1．尿路梗阻

6.性别和性活动

2．膀胱输尿管反流7.医源性因素

3．机体免疫力低下8.泌尿系统结构异常

4．神经源性膀胱9.遗传因素

5．妊娠临床表现1.膀胱炎：占尿感的60%，分为急性单纯性膀胱炎和反复发作性膀胱炎。主要表现：尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹疼痛，排尿困难，尿液浑浊，甚至有肉眼性血尿。

临床表现2.肾盂肾炎：（1）急性肾盂肾炎：全身症状：发热、寒战、头痛、恶心呕吐。泌尿系统症状：同膀胱炎症状体格检查：一侧或两侧肋脊角或输尿管压痛点和肾区叩击痛临床表现（2）慢性肾盂肾炎：临床表现复杂半数以上有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热，间歇性尿频，排尿不适，腰酸不适，肾小管受损表现，夜尿增多，低比重尿。临床表现3.无症状细菌尿：患者有真性细菌尿，无尿路感染症状。

致病菌多为大肠埃希氏菌，可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿临床表现4.导管相关性尿路感染：指留置导尿管或先前48小时内留置导尿管者发生的感染。导管上生物被膜的形成为细菌定植和繁殖提供条件和重要的发病机制。避免不必要的导尿管留置，并尽早拔出导尿管。UTI的并发症肾乳头坏死

指肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，常发生于糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎。主要表现：寒战、发热、剧烈腰痛、血尿

当坏死组织脱落从尿液中排除，阻塞输尿管可发生肾绞痛。UTI的并发症肾周围脓肿

多有糖尿病和尿路结石等易感因素。

致病菌：革兰氏阴性杆菌。

治疗主要加强抗感染和切开引流。实验室检查

一.尿液检查尿常规尿沉渣镜检白细胞>5个/HP为白细胞尿部分尿感患者有镜下血尿，为均一性尿蛋白多为少量或微量部分肾盂肾炎可见白细胞管型。白细胞排泄率白细胞计数大于>3105/h尿细菌学检查-UTI的确立!膀胱穿刺尿-定性培养-金指标定性培养-中段尿,导尿-不能诊断定量培养-105/ml有意义

104-105/ml可疑

104/ml污染

>103/ml阳性球菌有意义细菌学检查的假阳,假阴性问题假阳性:

标本在室温>1hr

标本被污染接种和检查技术有错误假阴性:7天内用过抗生素尿液膀内停留<6小时消毒液混入尿液

饮水过多

感染灶排菌呈间歇性

实验室检查硝酸盐还原试验：原理为大肠埃希氏菌等革兰氏阴性菌可使尿内硝酸盐还原成亚硝酸盐敏感性70%，特异性90%以上。其他检查外周血ESR肾小管功能：NAG，尿比重IVP

再发UTI

疑复杂UTI

肾盂肾炎少见细菌

妊娠期曾有UTI

感染持续存在三、尿路感染的诊断

1.尿路刺激症状+尿液和细菌学检查

2.真性细菌尿，均可诊断尿感。

3.无症状性细菌尿：诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次培养为同一菌种

4.导管相关性感染：症状+导尿细菌定量培养≥103／ml；UTI的定位诊断诊断的一般程序UTI上UTI急性肾盂肾炎下UTI慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎影像学检查:发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称肾脏缩小UTI的定位诊断1.根据临床表现定为：上尿路感染：常有发热、寒战、甚至毒血症，伴明显腰痛，输尿管点和肋脊点压痛、肾区叩痛。下尿路感染：以膀胱刺激症状为突出，一般少有发热、腰痛等。UTI的定位诊断2.根据实验室检查定位：以下情况提示上尿路感染a.膀胱冲洗后尿培养阳性b.尿成渣镜检有白细胞管型c.尿NAG、尿ß2微球蛋白升高d.尿渗透压降低UTI的定位诊断3.慢性肾盂肾炎诊断：除反复发作的尿路感染病史，尚需结合影像学及肾脏功能检查（1）.肾外形凹凸不平，且双肾大小不等（2）.静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形、缩窄（3）.持续性肾小管功能损害具备上述第（1）、（2）条的任何一项再加第（3）条可诊断

鉴别诊断一.尿道综合征二.肾结核三.慢性肾小球肾炎尿道综合征一.感染性尿道综合征:非淋球菌性尿道炎衣原体支原体所致：二甲胺四环素,阿奇霉素,氧氟沙星有效二.非感染性尿道综合征:焦虑性精神状态有关鉴别诊断一.尿道综合征二.肾结核三.慢性肾小球肾炎肾结核1.临床表现：尿路刺激症状更为明显2.尿结核菌培养阳性、普通细菌培养阴性3.X光典型的肾结核阳性表现4.IVP：肾实质虫蚀样缺损

5.抗生素治疗无效，抗结核治疗有效慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎：常有尿路刺激症状，细菌学检查阳性，影像学表现为双肾不对称缩小。慢性肾小球肾炎：双侧肾脏受累，肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，有蛋白尿、血尿及水肿病史。

四、尿路感染的治疗尿感的治疗一般治疗：注意休息，多饮水，勤排尿口服碳酸氢钠片，可碱化尿液，缓解症状，抑制细菌增长，避免形成血块。尿感的治疗抗感染治疗：用药原则：1.选用致病菌敏感的抗生素2.抗生素在尿和肾内的浓度要高3.选用肾毒性小、副作用小的抗生素4.联合用药5.不同类型的尿路感染给予不同的治疗时间抗感染治疗

1.急性膀胱炎(年轻女性急性非复杂性膀胱炎)注意的问题：中段尿细菌

102/ml

单剂量疗法

短疗程：3天疗法

最佳选择是3日疗法

妊娠、老年、糖尿病、机体免疫力低下及男性患者除外

抗感染治疗2.肾盂肾炎：（1）病情较轻者：门诊口服药物治疗，疗程10-14天（2）严重感染全身中毒症状明显者：静脉用药2周

3．再发性尿感的处理

（1）重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同。

如反复发作：长程低剂量抑菌治疗

3．再发性尿感的处理

（2）复发：治疗后症状消失，尿菌转阴后6周内再出现菌尿，菌种与上次相同。

如反复发作：长程低剂量抑菌治疗

4.无症状性菌尿需要治疗的包括（1）妊娠期（2）学龄前儿童（3）曾出现症状感染者（4）肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者

5．妊娠时尿感的治疗

⑴不管有否症状，妊娠期尿感均应治疗

⑵单剂量的抗生素治疗应避免，至少3-7天

⑶应选用毒性比较低的药物，如头孢霉素、

氨苄、阿莫西林等。

6．男性尿感的治疗

*

50岁以下较少尿感。

多有尿路功能和结构的异常

一般应用抗生素10-14天治疗。

对于难治的尿感可考虑：

⑴长程抑菌治疗

⑵复发时重复治疗

⑶外科手术切除感染的前列腺

疗效判定1.治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性2.治疗失败：治疗后尿菌阳性或是治疗后尿菌阴性，但2周或6周尿菌转为阳性，且为同一种菌种。

五、尿路感染的预防

(1)坚持每天多饮水，每2—3小时排尿一次

(2)注意阴部的清洁，以减少尿道口细菌群的繁殖

(3)尽量避免使用尿路器械，必要时，要严格无菌操作

(4)如必须放置导尿管，前3天给予抗生素可延迟尿感发生

(5)性生活后即排尿，并服一个剂量的抗菌药

(6)膀胱-输尿管反流者，要“二次排尿”

小结尿路感染的细菌谱尿路感染的实验室检查（中段尿培养）尿路感染的诊断（真性细菌尿）尿路感染的治疗（膀胱炎三日疗法，肾盂肾炎的二周疗法，慢性尿路感染的抑菌疗法）病例分析杨某，女，28岁，尿频尿急尿痛二天，接诊后做什么？如何做？接诊后按步骤进行：询问病史体格检查辅助检查结果如下：病史：无发烧，腰疼，无尿少，浮肿及肉眼血尿，既往无糖尿病、结核、肾炎等病史体检：耻骨上脐下压痛阳性，余未见异常尿检；pro（＋／—）。RBC3-5/HP，WBC8-10/HP，未见细菌及白细胞管型。临床诊治

临床诊断：尿路感染（急性膀胱炎）诊疗：3天抗菌疗法如何确诊？是否必须？回顾性诊断女，40岁，1年来出现面部浮肿、尿频、排尿有烧灼感，腰痛，中段尿培养（－）3次，T37.5OC，Ccr90ml／min.A1接诊此病人时，首先应做的措施是哪些？1.记24小时尿量2.导尿培养3.清洁中段尿高渗培养4.输血5.严密观察血压6.观察热型7.碱化尿液8.抗生素静滴A2.病史询问中重点应包含哪些内容？1.排尿情况2.发病诱因3.体内感染灶4.药物过敏史5.恶心、呕吐、厌食6.大便情况7.传染病接触史8.家族遗传病史A3.体检：眼睑轻度浮肿，血压21.3／13.3kpa（160／100mmHg），心肺（－），腹软，肝脾未及，中上输尿管无压痛，肾叩击痛（＋），应做哪些必要检查？1.尿浓缩稀释试验9.24小时尿蛋白定量2.血脂10.BUN、Scr3.眼底检查11.血Na、Cl、