CT导向下介入治疗的穿刺定位技巧

CT导向下介入治疗的穿刺定位技巧内容术前准备定位技术穿刺技术术中观察术后观察一、术前准备术前诊断及鉴别诊断术前影像检查（病因、定位、穿刺途径选择）适应证及禁忌证常规术前准备：包括与患者及其家属沟通、出凝血时间、心电图、手术同意书等Case1Case1李斯特氏菌单核细胞增生脑炎，利奈唑胺治疗成功Case2Case3图、18岁男性左足下垂患者，腓总神经失神经支配。轴位T1WI显示胫前（1），指伸（2），腓骨长肌（3）的脂肪性萎缩。图、28岁男性患者，L1脊髓水平椎管内神经鞘瘤，L5脊神经根失神经支配。轴向T2WI显示左腿下部胫骨前肌（1），指伸肌（2），（3）腓骨长肌，（4）胫骨后肌及（5）腘肌信号强度增加。Case42、术前影像检查（拟定穿刺途径）图2.24患者颈部过伸，在定位图像上，CT机架成角扫描与颅底垂直。箭指白线栏为CT机架倾斜。(Sekimotoetal.2005)2、术前影像检查（拟定穿刺途径）在CT图设计最安全最短的园孔穿刺路径。箭显示体表定位标记。(Sekimotoetal.2005)术前影像检查（拟定穿刺途径）图.在CT透视下针沿前期设计路径进针。(Sekimotoetal.2005)2、术前影像检查（拟定穿刺途径）穿刺针要经过哪些结构？穿刺针首先穿过皮肤和筋膜，再进入颊间隙（buccalspace）、通过上颌骨后脂肪垫的下部（位于颊肌和咬肌之间）。也可能穿过颞肌内侧缘。而后穿过翼外肌达到卵圆窝，其位于翼外板外侧邻近。2、术前影像检查（拟定穿刺途径）穿刺针应避开的结构视神经眶下裂（针损伤CNIII和/或

IV）鼻睫神经或损伤供血动脉折返脑膜动脉（为滑车神经营养血管）支配咬肌的运动神经展神经（CNVI)）岩浅大神经膝状神经节（如果进针在中窝内过深，进入颞骨岩部）颈动脉和海绵窦海绵窦和翼丛之间吻合血管脑膜中动脉2、术前影像检查（拟定穿刺途径）3、适应症、禁忌证、并发症（略）4、常规术前准备：包括与患者及其家属沟通、出凝血时间、心电图、手术同意书等二、穿刺定位技术是手术成功的先决条件，合理的定位，可以有效提高手术效率，减少并发症。包括：体位选择定位器使用定位扫描穿刺路径设计1、体位选择原则病人舒适利于穿刺可避开重要器官要考虑到体位变动对穿刺目标的影响（如腹腔神经丛阻滞俯卧位膈肌下降会使气胸风险增加）特殊体位目的不同，体位也不同舒适的体位可以使病人长时间保持配合，利于定位及手术病人移动造成穿刺点发生变化特殊体位颈椎过伸位侧卧抱膝位使用辅助物品头垫、颈托、背垫等定位器的使用多使用自制栅格我院使用一次性口罩上沿的铁丝，纵向排列于胶布上固定，间隔1CM，长20CM，位于正中间位置使用双根铁丝，方便计数。定位扫描扫描范围：包括病变区或目标区层厚：一般为5mm，椎间盘手术可选择3mm，特殊部位如胸段背根节或舌咽神经使用1mm重建：可协助定位，如准确定位某个胸椎椎间孔，可行全胸部CT扫描并做三维重建定位栅格放置于相应部位扫描范围定位测量定点选择最适层面，避开重要结构，角度优先，兼顾最短距离。移动扫描床至选定床位，打开定位灯，划线做为横径，栅格的相应位置为纵径，可划出穿刺点。测量进针深度、角度，必要时测量皮下至穿刺路径附近重要结构的深度。测量、穿刺三、穿刺技术穿刺针选择，类型，粗细，长短穿刺角度调整进针较深调整方法分步进针倾斜穿刺技术穿刺针选择用途不同，针的选择也不同钝性针尖或圆形针尖可减少神经血管损伤，并可用来分离粘连针前端有多个小孔适用于治疗，药液分布范围更广弧形针，穿奇神经节或L5/S1椎间盘各种穿刺针进针角度多依赖操作者的熟练程度初学者可利用橡皮泥、量角器反复训练穿刺导向器的使用CT透视技术数控激光定位仪、SEESTAR定位器角度调整偏差较大，可多退针，重新调整方向偏差较小，针尾适当朝相反方向调整针尖为斜面形可利用“斜面效应”来调整进针较深改变方向较困难，可利用杠杆原理调整调针针尖为斜面形的穿刺针，其进入组织后的方向有向斜面背侧偏移的倾向L5/S1小关节突内侧缘入路双旋转技术A图进针较浅方向易改变，B图进针较深时，可通过一只手握住皮肤处针杆，另一只手握住针尾，利用杠杆原理将针尾朝反方向移动，使针出现弧度向靶点移动。（X为靶点）分步进针目标小、穿刺路径旁有大血管、重要脏器等需分步进针先进针至危险部位旁，扫描确认无误后再进针，有偏差再调整，优点：准确、安全缺点：耗时、患者接受射线量较多病灶紧邻大血管、支气管，针从皮下、肺内分步安全通过血管分支穿刺至病灶内。针尖沿椎体与肾脏间隙分步穿刺至病灶拓宽穿刺路径可注入生理盐水或气体，推开路径中重要脏器如后入路穿刺椎间盘后缘突出物腹腔神经丛阻滞，注射生理盐水封闭肋膈窦、推开肾脏示意图胸部交感神经阻滞，直接穿刺易损伤胸膜致气胸，注入生理盐水推开胸膜，安全穿刺至目标。内脏及腹腔神经丛阻滞，注射生理盐水封闭肋膈窦，顺利穿刺至目标倾斜穿刺技术穿刺针向头侧或足侧倾斜，针尖与穿刺点不在同一平面用于穿刺通道上有骨质结构或重要脏器无法直接进针的病灶利用三角函数原理不熟练者可倾斜CT机架示意图腹腔神经丛阻滞，常规扫描此路径易损伤肋膈窦，倾斜机架，即可显示出穿刺路径L5/S1穿刺实例椎间盘水平倾角附录1、腰椎间盘后外侧入路穿刺径路的几何模型PMAhacbαβγOCL5/S1椎间盘穿刺，显示针从上至下斜行穿刺至椎间盘内穿刺后VR图穿刺后VR图任意斜面MPR图CTD后矢状位MPR图CTD后矢状位VR图四、术中观察技巧窗技术CT值测量针尖位置的确定三维重建技术的运用造影剂的使用其它药物的运用窗技术术中观察，要采用合适的窗宽、窗位观察穿刺目标肺穿刺要使用中间窗观察气体分布观察阳性造影剂或骨质结构肺部穿刺要使用中间窗，既可以观察到病灶，也可以观察肺内血管，防止大出血的发生。不同窗宽对观察目标的影响确定针尖位置多用于倾斜穿刺时自穿刺点向针尖方向寻找，针尖一般显示锐利，远端可有伪影扫描时一定要把针尖扫完，以判断针尖方向使用薄层扫描、扫描时屏气有助于针尖确定针尖一般显示锐利，远端可有伪影针一定要扫完，否则很危险造影剂使用可有助于显示病灶预测药液分布情况分阴性及阳性造影剂阴性：气体、酒精阳性：含碘造影剂、钡剂气体造影椎间盘造影椎管内造影奇神经节阻滞星状神经节阻滞术，平扫时针尖前方软组织影，行CT增强扫描显示该软组织影为椎动脉术中三维重建CT值测量五、术后即刻复查了解治疗情况