顽固性高血压治疗

顽固性高血压：肾科医生的难题

肾脏与高血压高血压→肾脏损害肾脏是高血压重要靶器官肾脏病→高血压高血压是CKD进展至ESRD独立危险因素有效降压可延缓肾脏病进展和改善预后高血压肾脏顽固性高血压定义2008年AHA同时服用3种不同作用机制降压药物，其中包括1种利尿剂且3种药物已达到合理剂量，血压仍在目标水平之上或至少需要4种药物血压达标目标值诊室BP<140/90mmHg，DM或CKD患者<130/80mmHgHypertension，2008,51:1403流行病学历次全国调查高血压患病率的比较18.8%

中国高血压防治指南(2005)流行病学高血压控制率<140/90mmHgJNCVII,JAMA,2003中国美国中国高血压防治指南,2005流行病学顽固性高血压患病率尚无精确统计估计占高血压患者20%-30%DM和CKD患病率更高SBP较DBP更难控制Framingham研究DBP<90mmHg90%SBP<140mmHg49%流行病学ALLHAT研究Cushmanetal.JClinHypertens.2002;4:393-404目标BP<140/90mmHg流行病学老年收缩压控制不良血压基线高肥胖舒张压控制不良高盐摄入CKD治疗抵抗最强预测因素糖尿病LVH黑人女性美国东南部顽固性高血压基本特征假性顽固性高血压血压测量不规范测量前未静坐、血压计袖带过小依从性差40%首诊高血压患者一年内停药白大衣效应20%-30%顽固性高血压存在白大衣效应其靶器官损害轻于持续性高血压者生活方式因素肥胖顽固性高血压常见特征增加治疗抵抗可能性高盐饮食直接升高BP减弱降压药物疗效饮酒中国成年男性饮酒>63.4ml/d，高血压风险12%→14%药物相关原因影响血压的药物NSAID:ASP、选择性COX-2抑制剂拟交感神经药物中枢系统兴奋剂苯丙胺类

乙醇口服避孕药糖皮质激素和盐皮质激素环孢AEPO天然甘草及植物药如麻黄碱继发性高血压常见原因睡眠呼吸暂停综合征

原发性醛固酮增多症肾脏实质病变肾动脉狭窄少见原因嗜铬细胞瘤库兴综合征甲状旁腺功能亢进主动脉缩窄颅内肿瘤肾性高血压肾性高血压肾实质性高血压肾血管性高血压CKD是顽固性高血压常见原因，是高血压治疗抵抗最强的预测因素肾实质性高血压NHANES研究入选者16589Scr>1.6mg/dl者占3%，其中75%接受降压治疗，但达标者少一项横断面研究大部分CKD者应用平均3种不同降压药物，仅15%达标ALLHAT研究Scr>1.5mg/dl是BP不能达标强有力预测因素肾动脉狭窄动脉粥样硬化占90%老年吸烟并存其他部位动脉粥样硬化不明原因肾功能不全一过性肺水肿反复发作，EF正常纤维肌性发育不良占10%女性，<50岁大动脉炎肾动脉狭窄接受心导管检查的高血压患者单侧或双侧肾动脉狭窄(程度≥70％)＞20%≥50岁高血压患者继发性高血压占12.7%，其中肾动脉狭窄最常见，占继发性高血压35%评估病史病史持续、严重、进展性高血压依从性好应用药物继发性高血压症状评估依从性评估

与患者讨论药物剂量治疗费用药物不良反应是否使用方便评估正确测量血压

测量前静坐5min使用合适袖带手臂位置与心脏水平至少测量2次，间隔应≥1min取其平均值测量双上肢BP，以高者为准测量立卧位BP判断有无体位性低血压评估24h动态血压

评估有无白大衣效应诊室血压＞家庭自测血压长期诊室血压↑↑而无靶器官损害过度治疗征象白大衣效应按诊室外血压调整治疗评估体检眼底检查颈、腹主动脉和股动脉有杂音提示肾动脉狭窄股动脉搏动消失和/或上下肢血压不一致提示主动脉缩窄或严重主、髂动脉病变库兴综合征有腹纹、满月脸或肩胛区脂肪沉积评估辅助检查

血电解质、FPG、BUN、Scr尿Rt、24h尿电解质、尿ALD测定清晨立卧位血ALD和肾素/或肾素活性以除外原发性醛固酮增多症尿或血去甲肾上腺素筛查嗜铬细胞瘤评估辅助检查肾动脉狭窄无创检查多普勒超声MRACTA肾动脉造影影像学阴性，临床高度怀疑考虑肾血管成形术评估辅助检查肾动脉狭窄非侵入性影像学检查，年轻女性怀疑纤维肌性营养不良老年患者有动脉粥样硬化危险因素在未做无创检查前不推荐肾动脉造影治疗

提高依从性

1非药物治疗

2治疗继发因素

3药物治疗

4提高依从性

尽量简化治疗联合应用每天1次长效药物鼓励每日家中自测血压家属监督非药物治疗项目推荐血压下降减轻体重BMI<25kg/m26.0/4.6mmHg/10kg体重↓限盐氯化钠3g/d5-10/2-6mmHg适量饮酒酒精：男性＜29.6ml/d，女性＜14.8ml/d7.2/6.6mmHg增加体力活动运动30min/d4/3mmHg高纤维低脂饮食DASH饮食(富含蛋白和钾的食品不适用CKD患者)治疗继发因素肾动脉狭窄血管成形术纤维肌性发育不良推荐，有确实益处且治愈，再狭窄率＞20%动脉粥样硬化药物治疗失败者推荐大量经验表明解除肾动脉狭窄有助于控制血压CORAL试验尚未证明其对改善肾功能和血压确实益处药物治疗停服影响血压药物停服或减量影响血压药物NSAID，首选对乙酰氨基酚

NSAID使MAP↑5.0mmHg使利尿剂、ACEI、ARBs、β-block效果减弱在体液明显潴留易感人群，使BP↑↑和/或导致AKI选择性COX-2抑制剂作用类似药物治疗利尿剂噻嗪类利尿剂长效氢氯噻嗪氯噻酮更有效，特别是降低夜间BP，优先用于顽固性高血压袢利尿剂短效Ccr<30ml/min，速尿至少bid托拉塞米半衰期较长很多患者血压难以控制是因为未应用利尿剂Hypertension2006;47:352-358药物治疗利尿剂氯噻酮（12.5-25mg/day）和氢氯噻嗪（25-50mg/day）药物治疗联合治疗药物治疗联合治疗ACEI/ARB+CCB+HCT有效且耐受性好ACEI/ARB肾实质性高血压首选β-block冠心病、充血性心力衰竭Α-β-block双重阻断作用，降压更有效药物治疗联合治疗加用醛固酮拮抗剂强效血管扩张剂肼苯哒嗪、长压定非常有效，但副作用多长压定反射性增加心率和血容量，必须同时应用β阻滞剂和袢利尿剂药物治疗盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）螺内酯阿米洛利肾脏远端集合管上皮钠通道阻滞剂，间接醛固酮拮抗剂联合用药基础上加MRAs有明显的降压作用难治性高血压患者加用Spironolectone后SBP和DBP的变化情况AmJHypertension,2003,16:925难治性高血压患者加用Spironolectone后SBP和DBP的变化情况AmJHypertension,2003,16:925EffectofSpironolactoneonBloodPressureinSubjectsWithResistanthypertension.Hypertension2007;49;839-845.ASCOT-BPLA中难治性高血压患者加用Spironolectone后－血压显著降低Saha,C.etal.Hypertension2005;46:481-487阿米洛利和螺内酯治疗后血压变化药物治疗盐皮质激素受体拮抗剂阿米洛利和螺内酯安全且耐受性好不良反应螺内酯乳腺不适，多见于男性高血K+不常见，在老年人、DM、CKD或同时应用ACEI/ARBs或NSAID患者要监测K药物治疗