子宫内膜异位症的诊治规范-1

子宫内膜异位症的诊治规范

定义子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现﹑生长﹑侵润﹑反复出血，或者引发疼痛﹑不育及结节包块等。内异症的临床病理类型

腹膜型或腹膜子宫内膜异位症（PeritonealEndometriosis,PEM）卵巢型或卵巢子宫内膜异位症（OvarianEndometriosis,OEM）阴道直肠隔型或者阴道直肠子宫内膜异位症（Recto-VaginalEndometriosis,RVEM其他型或其他部位的子宫内膜异位症（OtherEndometriosis,OtEM）：I（肠道）类，U(泌尿道)类﹑L（肺）类﹑S（瘢痕）类—A（腹壁）&P(会阴)类腹膜子宫内异症(PEM)

浅表型：红色病变，黑色病变以及白色病变深部侵润型：侵润深部>5mm,表现为宫骶韧带结节，直肠窝变浅或封闭是表现形式最多的一种内异症类型卵巢内膜异位囊肿

(OvarianEndometrioma,OEM)最常见的Em类型可分I、II型及其亚型卵巢囊肿较小，与卵巢紧密粘连I型卵巢EM功能性囊肿内膜种植灶内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质，未达囊肿壁IIA型卵巢EM囊壁IIB型卵巢EM：内异症的种植灶已累及巧囊壁，但与卵巢皮质的界限尚清楚IIC型卵巢EM异位种植灶完全达到囊肿壁并向周围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连并伴有纤维化。卵巢与盆侧壁粘连阴道直肠隔内异症

RectovaginalEndometriosis,RVEM)直肠窝光或直肠轻度受牵拉三合诊检查更清楚其他部位的内异症(OtEM)

包括肠道﹑泌尿道﹑肺以及瘢痕内异症（腹壁切口及会阴切口），以及其他少见的内异症。

腹壁内异症大体腹壁内异症镜下：腺体及间质内异症的发病机制

尚未完全明了，以Sampson经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论。子宫内膜在宫腔外需经粘附﹑侵袭﹑血管性形成过程得以种植﹑生长﹑发生病变，在位内膜的特质起决定作用。机体全身及局部免疫状态和功能，激素及细胞因子和酶亦起重要作用。内异症有家族聚集性。外界环境污染(如二恶英，Dioxin)有一定影响。

不同类型内异症其发病机制可能不同

腹膜型内异症：经血逆流种植。卵巢型内异症：种植学说及卵巢间皮化生。阴道直肠隔内异症：苗勒氏管残迹化生。瘢痕内异症﹑腹膜外内异症：种植或血液淋巴转移。远处内异症：血液淋巴转移或化生。

临床表现盆腔疼痛：70%-80%不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。 （1）痛经–多为继发性 （2）非经期疼痛–慢性盆腔疼痛(CPP)

（3）性交痛及大便困难疼痛不育：40%～50%的患者合并不育盆腔包块：17%～44%的患者合并盆腔包块(巧囊)4.特殊部位异位症I(消化道)类–便血,消化道症状U(泌尿道)类--尿痛,尿血,泌尿系梗阻,肾功能障碍L(肺)类--经期咯血,气胸S(瘢痕)类--腹壁(A)-通常于CS后结节,疼痛会阴(P)-通常于侧切后结节,疼痛辅助检查方法

盆腔包块：17%～44%的患者合并盆腔包块(巧囊)

盆腔检查:双侧宫骶韧带﹑子宫直肠窝或后穹隆触痛结节。可同时有子宫后位﹑活动度差,附件囊性不活动的包块血CA125检查：CA125升高更多见于重度内异症﹑盆腔有明显严重反应﹑盆腔深部侵润﹑合并巧囊破裂或腺肌症者影像学检查：超声波--主要对巧囊的诊断有价值，典型的巧囊的超声波影像为无回声区内有密集光点；CT及MR--对卵巢巧囊﹑盆腔外内异症的诊断以及对深部病变的估价有意义。诊断

(1)普通部位

腹腔镜检是诊断的准确方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，70%可得病理证实。非手术诊断指标包括疼痛（痛经﹑CPP﹑性交痛）﹑不育﹑盆腔检查﹑超声波检查以及血清CA125检测5项，任何3项指标阳性都有很高的阳性预测值

诊断(2)

特殊部位I消化道症状便血消化道造影,消化道内镜U泌尿系症状尿血造影及内镜L咯血气胸系统检查“闭经试验方法”S结节,疼痛,与月经密切关系临床病理特点

生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛及不育症状与体征及疾病的严重性不成比例病变广泛﹑形态多样极富侵润性，形成广泛、严重的粘连激素依赖性，易于复发临床分期

1985年Buttram提出修订后的AFS分期标准，即rAFS分期法。分期主要根据腹膜﹑卵巢病变的大小及深浅，卵巢卵管粘连的范围以及粘连的厚薄，以及子宫直肠窝的封闭程度进行评分共分为四期：I期（微小病变，minimal）：1～5II期(轻度，mild):6-15分

III期(中度，moderate):16-40IV期(重度，severe):＞40分

rAFS评分方法内异症的治疗的目的减灭和消除病灶减轻和解除疼痛改善和促进生育减少和避免复发内异症的治疗的基本考虑年龄大小生育要求症状轻重病变程度既往治疗患者意愿个体化治疗疼痛不育巧囊治疗手术治疗药物治疗介入治疗中药治疗辅助生育治疗：COH/IUI,IVF-ET

手术是第一选择，特别是腹腔镜手术应为受选。手术是内异症的基本治疗切除病灶恢复解剖减少复发预防恶变手术类型保守性半根治性根治性——切除病灶、保留卵巢和子宫即保留生育功能——切除子宫及病灶，保留卵巢的内分泌功能——切除子宫、卵巢及所见病变

充分的术前准备及评估充分的理解﹑认知和知情同意﹑手术的风险﹑手术损伤特别是泌尿系以及肠道损伤的可能性,以及腹腔镜手术转开腹手术的可能。深部侵润的内异症或者阴道直肠内异症,应做好充分的肠道准备。必要时泌尿外科以及普通外科的协助。

手术前准备手术实施要点(1):腹膜EM减灭病灶表浅EM可电烧灼或激光烧灼深部病灶(>5mm)以切除为首选手术实施要点(2):巧囊剔除“四步曲”Freed/Mobile游离和活动囊肿Suction/Irrigation抽吸和冲洗囊内液Identified/Dissection确认和切除病变Controlled/Repaired控制出血和修复卵巢手术实施要点(3):RVEM多需开腹手术腹腔镜手术较困难但对妇科检查有阴道直肠隔结节的患者，腹腔镜检查的意义在于除外卵巢恶性肿瘤的转移以及与深部侵润内异症鉴别一般不主张切除肠段手术实施要点(4):其他部位EM药物多不敏感手术为主重要部位如病变侵及输尿管或者肛门括约肌,手术难以切除干净或者有损伤重要组织可能时,术前可用药物如GnRH-a治疗3月手术实施要点（5）:减轻疼痛的腹腔镜手术子宫神经切除术(Laparoscopicuterinenerveablation,LUNA)骶前神经切除术(Laparoscopicpresacralneurectomy,LPSN)主要适应于盆腔中线部位的疼痛手术实施要点（6）:特殊注意

合并不育者,同时宫腔镜检查及输卵管通液术盆腔粘连重要注意输尿管的走行,必要时解剖输尿管术毕盆腔创面可应用防粘连制剂药物治疗的必要性

深部病灶(>5mm)被遗留不典型的病灶被忽略镜下病变被遗漏新病变的产生子宫内膜异位症药物治疗的理论基础内异症为雌激素依赖性疾病雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜生长、高效孕激素使异位内膜蜕膜变，最终萎缩建立持续性的低雌激素环境建立高孕激素或者高雄激素环境选择原则

应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”

尚无标准化方案各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择药物要考虑药物的副作用患者的意愿以及经济能力。

常用的治疗内异症的药物孕激素：

孕三烯酮:2.5mgBiwMPA10mgBid-Tid

左炔诺孕酮:Mirena口服避孕药雄激素衍生物：丹那唑400-800mg/dGnRH-agonists:

药物作用机理主要副作用合成孕激素内膜蜕膜化，萎缩抑制内膜mmp的表达，抑制卵巢功能突破出血，胃肠道症状，体液潴留，抑郁，肝功异常丹那唑抑制月经中期LH峰，慢性无排卵增加血清T去女性化表现男性化表现肝功异常Ocs抑制排卵，减少GnRH水平及月经量，异位内膜蜕膜化体重增加GnRH-a下调垂体功能，药物去势直接作用于内膜低雌激素血症引起的更年期症状以及骨质丢失常用药物的作用机理以及副作用GnRH-a的作用机理--下调垂体GnRH

消耗下丘脑-垂体传导的突触前物质，产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素释放，LH↓FSH↓，抑制卵巢雌孕激素释放，使体内雌激素水平处于绝经后水平。

“可逆的药物去势”

GnRH-a的副作用以及预防

低雌激素血症引起的更年期症状以及骨质丢失长期应用受到影响预防策略：反向添加治疗反向添加(add-back)治疗目的及理论基础在不影响疗效的前提下，减少药物的副作用不同组织及器官对雌激素的敏感性不同雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激异位内膜生长的最低E2水平各种正常组织对雌激素的敏感性不同

骨代谢 20pg/ml

血管神经症状 <30pg/ml

子宫内膜异位症的生长40pg/ml

雌激素治疗窗口在30pg/ml左右，既可以抑制内膜异位症的生长，又可预防骨丢失ESTRODIOECONCENTRATIONpg/mlSYSTHESISOFLIVERPROTEINS

(TBG,CGB,SHBG)LIPDSVAGINALEPITHELIUMVASOMOTORSYMPTOMSBONERESPONSIVENESSOFNORMAL

TISSUESANDPHSOLOGICALPROCESSES100806040200HIGHCONCENTRATIONS

OFESTRADIOL

REQUIRED

TOSTIMULATE

TISSUELOWCONCENTRATIOnS

OFESTRADIOL

STIMULATE

TISSUESENDOMETRIOSIS

MYOMAS

BREAST

CANCER

RESPONSIVENISS

OFESTROGEN

DEPESDESI

DISEASES反相添加治疗方案(1)

雌激素“窗口”(Window) 或“限界”(Threshold)

倍美力 0.3mg QD

甲孕酮 2.0mg QD

倍美力 0.625mg QD

甲孕酮 2.5～5.0mg QD 反相添加治疗方案(2)Livial(18－甲异炔诺酮):1.25-2.5mg/d单用孕激素：MPA:2.5-5mg/d,

炔诺酮：0.35-5mgAdd-back注意事项

应用GnRH-a3个月以上,必须应用Add-back何时开始Add-back尚无定论,多主张应用GnRH-a第2个月时应用治疗剂量个体化,有条件应监测雌激素水平

内异症痛经的治疗合并不育以及附件包块者，首选手术治疗无合并不育以及无附件包块者，首选药物治疗药物无效可考虑手术治疗

原则

手术治疗药物治疗方法手术方法

手术范围的选择,根据前述标准中线部位疼痛者,可同时行LUNA或LPSNL对症处理：轻中度痛经可先用非甾体抗炎药（NSAIDS）;l

一线药

:

口服避孕药:可间断或者连续用药,观察2-3月有效,可继续应用,无效改用二线用药;l

二线药:可选用孕激素﹑雄激素衍生物以及GnRH-a,其中以GnRH-a+Add-back为首选,其长期用药的副作用可有效控制;l

如二线药无效,应考虑手术治疗;l

其他:中药治疗。药物治疗术前后用药

术后用药:根据具体情况，如果病变较轻或者手术切除较彻底，可以暂时不用药；如果盆腔病变严重或者不能较彻底切净病灶，可用药3-6月。术前药物治疗:不建议。但对病变较重，估计手术困难者，术前可短暂用药2-3月，可减少手术难度,但治疗费用增加。

全面的不育检查,排除其他不育因素单纯药物治疗无效临床怀疑内异症,应进行腹腔镜诊断及治疗年轻，轻中度内异症者，术后不用药，期待半年，并给予指导有高危因素者(年龄35岁以上;不育时间超过3年,尤其是原发不育者;重度内异症,盆腔粘连,病灶切除不彻底者)可考虑GnRH-a3-6月再行辅助生育技术,如COH/IUI或者IVF-ET，或者直接进行辅助生育

内异症不育治疗原则

保守性腹腔镜手术要尽量切除病灶,分离粘连恢复解剖。巧囊剔除时特别要注意保护正常卵巢组织术中同时输卵管通液,了解卵管的通畅情况;同时行宫腔镜检查,了解宫腔情况。手术完成后反复冲洗盆腹腔手术创面应用防粘连制剂

内异症不育手术治疗

IUI指征:

轻度或中度EM

轻度男性因素 宫颈因素 不明原因不育内异症辅助生育治疗(ART.1)内异症辅助生育治疗(ART.2)IVF-ET指征:

重度EM

其他方法失败者

绝经后或根治性手术后可以进行激素替代，以改善生活质量；激素替代根据患者的症状，进行个体化治疗；即使子宫已经切除，如果有残存内异灶，应用雌激素替代时，同时应用孕激素；有条件，应检测血E2水平。使雌激素水平符合“两高一低”的原则，即高到不出现症状，高于不引起骨质的丢失，低到内异症不复发

内异症患者激素替代问题l

概念：指内异症经手术和/或药物治疗症状缓解，临床症状再次出现，且恢复至治疗前水平或加重或者再次出现巧囊。l

治疗：1﹑原则：基本遵循初治的原则，但应个体化2﹑囊肿的治疗：可进行手术或超声引导下穿刺，术后药物治疗3﹑痛经的治疗：药物治疗复发，应手术治疗；手术后复发，可先用药物治疗，仍无效，应考虑手术。如年龄较大﹑无生育要求且症状重者，可考虑全子宫切除或全子宫双附件切除。4﹑合并不育的治疗：如合并异位囊肿则可进行手术治疗或超声引导穿刺，予GnRH-a3-6月后进行IVF-ET;未合并异位囊肿者，予GnRH-a3-6月后进行IVF-ET。

内异症复发和未控内异症恶变问题(1)卵巢内异囊肿过大，直径>10cm或有明显增大的趋势绝经后又复发，疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性腹痛血清CA125过高（大于200KIU/L）影象学检查，发现卵巢囊肿内有实质性或乳头状结构有以下情况警惕恶变:内异症恶变问题(2)—恶变部位病理良性临床表现有恶性肿瘤的行为可以恶变80%位于卵巢20%位于卵巢外Endometriosis-AssociatedOvarianCancer(EAOC)ExtraovarianEndometriosis-AssociatedCancer(EOEAC)

1925.Sampson:

①癌组织与EM组织并存于同一病变中

②两者有组织学的相关性，有类似于子宫内膜间质的组织围绕于特征性内膜腺体，或有陈旧性出血

③排除其他原发肿瘤的存在，或癌组织发生于EM