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>设置依据(表单来源)申报企业名称(盖章):金额单位：元(列至角分)被分立企业名称(全称)被分立企业纳税识别号资产负债净资产计税基础公允价值被分立企业股东名称持股比例股权原计税基础(全称)12(全称)分立企业1纳税识别号分立企业1资产负债净资产计税基础公允价值(全称)分立企业2纳税识别号分立企业2资产负债净资产计税基础公允价值分立交易的支付总额股权支付额占交易支付总额的比例%股权支付额(公允价值)股权支付额(原计税基础)非股权支付额(公允价值)非股权支付额(原计税基础)非股权支付对应的资产转让所得或损失被分立企业未超过法定弥补期限的亏损额尚未弥补的亏损额未确认的资产损失分期确认的收入股东名称项目名称公允价值计税基础谨声明：本人知悉并保证本表填报内容及所附证明材料真实、完整，并承担因资料虚假而产生的法3.本表一式两份。分立企业(被分立企业、被分立企业股东)及其所属主管税务机关各一份。
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