规范化病历与信息管理制度

规范化病历与信息管理制度第一章总则第一条该制度订立的目的是为了规范医院内部病历和信息的管理，确保医疗质量和病人隐私的保护。第二条该制度适用于本医院内的全部医护人员和相关工作人员，包含医生、护士、行政人员等。第三条医院内的病历和信息管理必需遵从法律法规的要求，并严格依照本制度的规定执行。第二章病历管理第四条医院内的每位医生必需严格遵守病历书写规范，包含但不限于以下要求：1.病历必需真实、准确、完整地记录病人的诊疗过程和结果。2.病历必需依照时间次序书写，确保记录的连贯性和时效性。3.病历必需使用规定的医学术语和标准化缩写，避开使用不规范或不易理解的语言。4.全部的修改和增补必需标明时间、内容和签名，并经过相关人员的审核和确认。5.病历必需严格保密，不得泄露病人的隐私信息。第五条医院内的病历必需依照统一的格式进行书写，包含但不限于以下内容：1.个人信息：病人的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。2.就诊信息：就诊时间、科室、医生、主诉、病史等就诊相关信息。3.诊断信息：初步诊断、病情评估、辅佑襄助检查结果、辨别诊断等诊断相关信息。4.治疗方案：处方、手术方案、病愈计划等治疗方案相关信息。5.病情察看：病情进展、生命体征、用药效果察看等病情察看相关信息。6.出院与随诊：出院时间、转诊医院、随诊建议等出院与随诊相关信息。第六条病历必需妥当保管，不得私自销毁、窜改、遗失，确保病历的完整性和安全性。病历的保管采取以下措施：1.纸质病历必需定期整理、编号，并存放在指定的保管柜中，确保不被外人拿取、翻阅。2.电子病历必需采用密码保护机制，并只能由授权人员访问和修改，确保不被非授权人员取得。第七条病人对于个人病历有权了解和查询，在符合相关法律法规要求的前提下，医院应供应相应的查询服务。第三章信息管理第八条医院内的信息管理必需遵从以下原则：1.信息的手记必需真实、客观、准确。2.信息的存储必需安全、可靠、便捷。3.信息的使用必需合法、合规、规范。第九条医院内的信息管理需要依托先进的信息技术和设备，并进行连续的更新和维护。第十条医院内部的信息沟通和共享必需符合以下要求：1.信息传递必需明确及时、准确。2.信息接收必需有效及时、完整。3.信息共享必需合作、互通、共赢。第十一条医院内部的信息安全必需进行全面的保护，包含但不限于以下措施：1.网络安全：医院内部网络需要进行分类管理，设置不同级别的权限掌控，并进行定期的安全检查和漏洞修复。2.数据备份：紧要的信息数据必需进行定期的备份，并存放在安全的地方，以防止数据丢失或损坏。3.信息加密：敏感信息必需进行加密处理，确保不会被非法取得和窜改。第十二条医院内部的信息管理人员必需经过专业培训和考核，确保其具备相应的知识和技能。第四章监督与制度执行第十三条医院内设立信息管理部门，负责病历和信息的管理工作，包含但不限于以下职责：1.订立和完善病历和信息管理的相关制度和流程。2.进行病历和信息管理的培训和考核。3.监督和检查病历和信息管理的执行情况，并及时处理发现的问题和隐患。第十四条医院内部定期进行病历和信息管理的检查和评估，确保制度的执行和效果。第十五条对于违反病历和信息管理规定的人员，医院将依法进行处理，对涉嫌违法犯罪的，移交公安机关处理。第十六条医院内部连续改进病历和信息管理制度，及时修订和优化，以适应新的发展和要求。对于规章制度的修订，必需经过相关部门的审批和公告。第五章附则第十七条本制度自公布之日起执行，并在医院内部广泛宣传和培训。第十八条本制度的解释权归本医院全部。第十九条本制度的内容如与法律法规相抵触的，以法律法规为准。如有需要，将及时进行修订和调整。第二十条本