门诊病历书写范文

门诊病历书写范文门诊病历书写范本一、门诊病历书写的基本要求（一）对于已有完整病历的患者，每一续页都应注明其姓名及病历编号。（二）门诊病历应使用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，要求字迹清晰、整洁，不得有涂改痕迹。（三）患者每次就诊都需记录门诊情况。首次就诊于某一科室时，应按照初诊病历记录标准；若为复诊、随访或取药，则按照复诊病历记录标准。（四）初诊病历内容应包括：就诊日期、科室、主诉、现病史、既往史；所有阳性体征及重要阴性体征，诊断或初步诊断，处理建议，以及医师签名。文字表述应简洁明了，使用医学术语。（五）各类检查申请单、化验单应详细填写（年龄需具体，不可写为“成”），字迹清晰，并将检查项目及结果记录于病历中。（六）诊断证明、病假证明均需复制记录在病历上。（七）门诊患者如三次未能确诊，主治医师应提出上级会诊，或进行门诊会诊讨论，或安排住院治疗，以尽快明确诊断与治疗方案。凡请求上级医师协助的事项，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。（八）向患者或家属交代的相关病情事项均需记录在案。（九）门诊患者如需进行侵入性检查或手术治疗，患者及家属需在知情同意书上签字。（十）处方中药物名称必须注明总量及每片（支）的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。二、门诊病历书写的基本格式（一）就诊日期、科室。（二）主诉：（三）现病史；（四）既往病史：（五）查体和专科情况：（六）辅助检查结果：（七）在病历记录右下方写诊断或初步诊断。（八）诊治意见；（九）医师签名。三、初诊病历记录要求（一）一般项目：包括就诊日期（年、月、日，必要时具体到时间）、科室、患者性别、年龄。（二）主诉：患者就诊的主要症状及持续时间，要求简洁。（三）现病史：全面记录患者此次就诊的主要病史，包括发病情况，主要症状、体征的特点及演变，伴随症状，以及在外院的诊治情况和结果。说明就诊原因，要求突出重点和特点。（四）既往史：记录与本病相关的各系统疾病。（五）体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可用图示。常规查体不能遗漏与主诉相关的内容。（六）诊断：1.已明确诊断的，写出中文全称，已明确的临床病理分型也需具体写出。2.未能明确诊断的，应写出症状诊断，并在待查项下列出首先考虑的可能性诊断。（七）处理意见：1.记录所开具的各种化验及影像学检查项目；2.记录所采取的治疗措施；3.处方应包括药物名称、总剂量及用法；4.出具诊断证明书等其他医疗证明时，将其内容复制记录在病历中；5.记录向患者交代的注意事项；6.如需紧急会诊，会诊科室医师应将会诊后的检查情况及处理意见记录在病历上并及时转回。（八）医师签名，要求医师签出可辨认的全名。四、复诊病历记录要求（一）一般项目：就诊日期、科室。（二）主诉：简要主诉。对于本专业组、诊断明确且此次为复诊的病历，可在主诉位置写“病史同前”。（三）现病史：重点记录治疗后的效果及病情变化情况。（四）体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。（五）辅助检查：记录阳性和重要的阴性检查结果。（六）诊断：如无变化，可简略；如有变化或更换医生，则应写出即时诊断。（七）处理意见：1.对于进行侵入性检查、门诊手术的患者必须有：(1)患者及家属的知情同意并签名；(2)术前常规检查齐全；(3)有侵入性检查操作记录或手术记录。2.其余要求同初诊病历。（八）医师签名：要求医师签出可辨认的全名。门（急）诊病历内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。1.仔细填写患者姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需注明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。2.记录患者就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如入院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师需注意的事项。3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1-2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等。4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科初诊记录xxxx年xx月XX日反复上腹部隐痛3年，加重3个月。自1996年7月起，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疸、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。既往健康，无肝病及胃病史。体检：P75次/min,BP120/80mmHg(16/10.7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查1.大便潜血检查1.慢性胃炎2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.15BidX7d医师签名：xxx复诊记录xxxx年xx月xx日病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、嗳气减轻，精力比前好。体