第6章 以人为中心的健康照顾培训课件

《全科医学概论》（第3版）第六章以人为中心的健康照顾

邵爽首都医科大学目录020304第一节不同医学模式下医生关注中心不同01020304第二节以人为中心的健康照顾的基本原则第三节以人为中心的应诊过程及其主要任务第四节以人为中心的健康照顾的实施掌握

1.以人为中心的应诊任务；

2.以人为中心应诊的过程和内容。熟悉

1.以人为中心照顾的基本原则。了解

1.以人为中心和以疾病为中心两个临床关注中心的转变过程；

2.“以人为中心”和“以疾病为中心”两种服务模式的联系与区别。学习要求不同医学模式下医生关注中心不同第一节第一节1.模式：是人们观察和处理问题的思想和行为方式。2.医学模式（MedicalModel）：人类在认识自身生命过程以及与疾病抗争的无数实践中得出的对医学的总体认识。是对人类健康观和疾病观点的一种哲学概括，是认识和解决医学和健康问题的思维和行为方式。

勾画出“医学科学总的特征”

一、医学模式与临床关注中心3.四种医学模式与临床关注中心的变化神灵主义医学模式生物医学模式自然哲学医学模式生物-心理-社会医学模式经验医学时期（文艺复兴时期以前）实验医学时期（文艺复兴-目前）整体医学时期第一节

医学模式的转变是历史的必然

当一种医学模式对其领域内发生的变化不能做出合理解释与适当处理时，就会被另一种更有生命力的医学模式所取代。神灵主义医学模式生物医学模式自然哲学医学模式生物-心理-社会医学模式关注病人关注疾病关注病人第一节■生物医学模式（biomedicalmodel）

维萨里解剖人体1674年列文虎克发明了显微镜，是生物学发展的奠基人牛痘疫苗的出现—詹纳

自此，生物学家和医学家从不同角度研究生物和机体，包括人体的形态结构和功能、正常及异常状态下的各种生命现象。研究的主线和着眼点是人体的生物性。第一节以疾病为中心的生物医学模式■成就巨大对健康和疾病的细节、本质和规律的认识进步只用了几十年的时间，就使急、慢性传染病、寄生虫病的发病率和死亡率明显下降以生物科学为基础，诊疗具有客观性和科学性理论和方法科学、直观，易于掌握治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患第一节以疾病为中心的生物医学模式■缺陷过分强调寻找疾病的生物学病因忽略了心理和社会因素对健康的影响忽略了病人的社会性和主观服务需求忽视了病人的主观能动性，依从性降低因为研究领域的精深，使得医师思维的片面和封闭第一节■

生物医学模式（biomedicalmodel）生物医学的进步在近代医疗实践中：重视“疾病”胜于重视“人”研究疾病的兴趣研究人的兴趣下降第一节■生物-心理-社会医学模式（bio-psycho-socialmedicalmodel）1977年，美国的精神病学家恩格尔提出是生物医学模式的延伸，而不是替代强调了健康问题或疾病对人生活的影响对健康和疾病的理解不再绝对

使得医学界不断尝试：重视“疾病”同时也重视患病的“人”第一节■生物-心理-社会医学模式对医生的要求高、服务的维度增加医生不仅治疗疾病，还要关注所患疾病对人的心理和社会层面的影响研究人的心理、社会因素对健康、疾病的发生发展及康复等的影响--以“人”为中心第一节

Patient-centredCarePersonalizedCareWhole-personCare二、以人为中心的照顾人格化(个体化)服务/全人的服务第一节1.以人为中心照顾的定义

2001年美国卫生保健质量委员会（theCommitteeontheQualityofHealthCareinAmerica）和国家医学研究所（IOM）提出了以病人为中心的照顾的定义：提供的医疗保健服务应充分尊重每一位病人，要对病人的偏好、需求和价值观做出回应，并确实做到根据病人的价值观念指导临床决策。第一节2.以人为中心照顾的原则■

医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患--基本点。■

传统的以医生为中心的方法：则是医生试图把病人的疾患拿到医生们自己的世界中来，并以他们自己的病理学参照框架去解释病人的疾患。

-----加拿大McWhinney教授第一节全科医生

借助仪器设

与病人及其

备了解疾病

家庭成为伙伴

信息

进行诊断和处理

理解病人了解需求

病是固定的

病人及背景固定

病人千变万化

疾病千变万化，服务变化

以疾病为中心

以病人为中心专科医生第一节以人为中心的健康照顾的基本原则第二节问题：1.全科医生为病人解决哪些问题才能真正使其眼病痊愈?如何做才是以人为中心的服务？第二节案例1病人王某，男性，49岁，下岗职工，虹膜炎病史2年，多次反复发作，视力逐渐下降每次病情发作时专科医生均给予阿托品散瞳+消炎或激素类眼药水，并行地塞米松球结膜下注射，病人担心自己会失明。其家属找到社区全科医生请求帮助，全科医生详细了解病人的病史、治疗史，同时了解到病人下岗多年，经济困难，整天迷恋买彩票，情绪波动较大。全科医生在仔细为病人体检后建议他加强营养，同时告诫病人养成一个良好的用眼卫生习惯,把买彩票当做一种乐趣，摆正心态，病人在全科医生指导下，从此眼疾再也没有反复，并且找到了一份适合他自己的工作。一、以人为中心照顾的基本原则（一）既关注病人也关注疾病（二）理解患者的角色及角色行为（三）提供个体化的整体服务（四）尊重病人的权利（五）发展稳定的病人参与式医患关系（六）以病人需求为导向，注重病人安全，强调服务的健康结局第二节（一）既关注病人也关注疾病

了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病，要重要得多。

--Hippocrates第二节疾病——医学术语，指可以判明的人体生物学上的异常情况，可以从体格检查、化验或其他特殊检查加以确定。病患——有病的感觉，指一个人的自我感觉和判断，认为自己有病，可能确实有病，也可仅仅是一种心理或社会方面的失调。患病——指一种社会地位，即他人（社会）知道此人现处于不健康状态。

三种情况可以单独、同时或交替存在1.全科医生的“病人”范畴第二节

角色行为

如：愤怒、哭泣、沮丧、到处求医等1.理解病人的角色

病人可从其常态的社会角色中解脱出来病人对自己陷入疾病状态没有责任病人应具有力图使自己痊愈的愿望

病人应寻求技术上可靠的帮助（二）理解病人的角色与角色行为第二节病人角色期望出现变化的8方面原因：因病因人而异因当时对某病的医疗条件和可能性而异因对某种社会人群健康状况的看法而异因相互的关系不同而不同因对某病的健康信念不同而态度不同因患者的社会价值不同而看法不同因病程长短有利害关系而看法不同因有关人员离患者住所远近不同而期望不同第二节

患病行为包括其患病行为、就医行为和遵医行为等。取决于患者对疾病的理解，不同生活背景、健康意识、疾病因果观的人有着不同的患病行为。

2.患者的患病行为第二节（三）提供个体化的整体服务

以人为中心的健康照顾需要体现个体化整体服务的原则。应提供七个方面的个体化服务：1.

对病人提供全方位的整体性照顾，包括疾病的诊断治疗和预防保健；2.针对病人的人口社会学特征、健康问题的性质、主要和次要需求等，选择服务内容、服务方式和服务的先后顺序，并依据循证医学原则为病人选择最佳诊疗方案；3.根据病人的个体化特征，为其制定不同的治疗方案。第二节

以人为中心的健康照顾需要体现个体化整体服务的原则。应提供七个方面的个体化服务：4.根据病人的人格特质，调动病人的主观能动性，鼓励病人树立康复信心，形成良好的患病、就医和遵医行为。5.针对病人健康问题的原因及其转归特征，对病人及其家庭成员进行相关问题的健康教育。6.全科医生并不能治愈所有疾病，却总能为病人提供精神上的安慰和照顾。全科医生为病人提供个体化整体服务的最重要目标是能够把有健康问题的人转变为能够自我管理的人。第二节向下向上生物医学用系统论的观点看待人类的健康病人情境(context)疾病定位（精确、标准化、科学化)(分析性还原性思维)人类学心理学社会学

……系统生态环境国家、社会社区、文化家庭个人器官组织细胞分子(模糊、个体化、情绪化）

(综合性系统性思维)第二节

disease

（疾病：生物学定位）

illness

（病患：有不适症状）

sickness

（患病：社会承认）

<三者可单独、同时或交替存在>就医目的期望情感（服务者）（消费者）显微镜—细胞……

disease肉眼—人……

illness望远镜—背景……

sickness医生科学

+艺术满意胜任病人第二节（四）尊重病人的权利

人格和尊严的权利

治疗权利对疾病认知了解的权利自主与知情同意的权利拒绝治疗和实验的权利医疗保密权监督医疗权利实现的权利第二节案例232

问题：1.分析患者对用胰岛素治疗不能接受的原因？2.全科医生应该怎么做？第二节一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于数种口服降糖药物同时合用，且已用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医生建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受，而且极为不高兴，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。病人护士内分泌医生（五）发展稳定的病人参与式医患关系第二节（六）以病人需求为导向，注重病人安全，强调服务的健康结局1.以病人需求为导向2.注重病人安全，强调服务的健康结局第二节以人为中心的应诊过程及其主要任务第三节一、以人为中心的应诊过程（一）全面收集患者的资料（二）体格检查、实验室检查及辅助检查（三）判断和评价（四）医患协同制订健康问题的处直计划（五）利用多方资源，提供整体服务第三节二、以人为中心的诊疗模式第三节①为旧模式固有的②③为新模式补充的病人陈述其健康问题医生了解两类同等重要的事项整体评价与干预计划与病人协商医生的事项：病史查体实验室检查鉴别诊断诊断+治疗了解病患体验病人的事项：期望情感恐惧、担忧①②③三、以人为中心的应诊任务确认现患问题管理连续性问题预防性照顾改善就医行为应诊第三节以人为中心的健康照顾的实施第四节40

患者王X，女，55岁。流涕三天，社区卫生服务中心就诊，流鼻涕（最开始跟流清水一样，今天有点粘稠），打喷嚏、咳嗽无痰、嗓子疼两天，T36.9度。近3个月睡眠不好，主要表现为入睡困难，伴早醒，心情烦躁不安，表现出明显的焦虑，血压不稳。案例分析40第四节案例3既往史：有“高血压病”史10余年，最高达到180/100mmHg，服硝苯地平控释片后，血压120～130/70～90mmHg，血脂异常10余年。个人史：饮酒史10年，白酒2～3两/d。家族史：父65岁因脑卒中去世。体检：血压150/90mmHg；血脂异常；身高1.58cm，体重68.0kg，BMI27.24kg/m2，腰围90cm，眼底镜可见双眼底动脉轻度硬化，眼底无渗出及出血，其他无异常。41第四节案例3问题一、全科医生在接诊该患者时，首先需要做什么？42第四节一、确认并处理现患问题（核心任务）

43现存问题

就诊原因生物层面心理层面社会层面问题的特性产生问题的可能心理背景问题对患者的影响产生问题的可能社会背景患者的看法、顾虑及期望解剖分析1.以生物－心理－社会医学模式确认现患问题第四节生物学层面：诊断和鉴别诊断应考虑诊断：

①急性上呼吸道感染②失眠③原发性高血压病3级(极高危组)

④眼底动脉硬化

⑤血脂异常

⑥超重44案例分析第四节

家庭情况：患者退休前（退休半年左右）是一名干部，丈夫还未退休工作繁忙，有子女二人皆孝顺，夫妻二人居住。性格：高度自尊自主，退休后情绪低落，对家人劝说不理睬。生活习惯：喜食腌制、油腻食品，爱喝酒，不喜欢运动。生活方式及就医习惯：退休后不与人交往、不爱活动，频繁就医。45第四节心理层面：性格特征：高度自尊自主

不轻易接受别人的建议情绪状态：退休后情绪低落孤独寂寞

患病的焦虑感社会层面：

不喜欢与人交往

频繁就医

46第四节治疗方案（药物、教育、危险因素控制、家庭资源动员）处理1）向患者清楚地解释病情，并表示同情和理解；2）向患者说明治疗方案，了解患者的期望和想法；3）与病人及其家属达成共识，协商处理治疗方案，让病人充分参与决策过程；4）调动病人主观能动性，激励其承担自我管理的责任。2.以生物－心理－社会医学模式为患者提供关怀和照顾47第四节问题二、确认和处理完现患问题，全科医生的工作是不是就结束了？48持续性照顾涵盖人生的各个时期、疾病的各个阶段以及各种急性和慢性的健康问题。

——全面、持续的照顾

第四节既往史：有“高血压病”史10余年，最高达到180/100mmHg，服硝苯地平控释片后，血压120～130/70～90mmHg，血脂异常10余年。个人史：饮酒史10年，白酒2～3两/d。家族史：父65岁因脑卒中去世。体检：血压150/90mmHg；血脂异常；身高1.58cm，体重68.0kg，BMI27.24kg/m2，腰围90cm，眼底镜可见双眼底动脉轻度硬化，眼底无渗出及出血，其他无异常。49第四节二、对慢性连续性问题进行管理案例分析处理方法：健康教育：诊治过程中应告知长期控制血压、血脂的意义和防止心、脑、肾、眼、血管等靶器官损害的重要性。健康管理：建议其定期去进行身高、体质量、血压测量、视力检查及每月一次的眼底照相等项目，有异常转诊。获得支持：家庭和社区支持。家庭保健工作应以心理疏导、积极安排退休后生活、摆脱孤独感等心理保健为主，根据家庭类型确定获取支持的途径。50第四节问题三、除了提供医疗服务，全科医生还需要提供其他服务吗？51第四节三、根据时机提供预防性照顾

“家庭医生/全科医生对不同原因来求诊的患者，应主动地评估危害健康的各种因素并加以处置，即将预防措施视作日常诊疗中应执行的工作。”

——加拿大家庭医学专家麦克温尼（McWhinney）52第四节全科医生提供预防服务的优势

1.地域优势2.知识背景优势3.服务方式的优势4.资源协调的优势5.医患关系的优势53第四节无疾病时：病因预防（一级预防）疾病未分化、有早期症状:

做到三早（二级预防）疾病（慢病）确诊时：个体化药物和康复治疗，

提高生活质量（三级预防）预防性照顾（preventivecare）包括：计划免疫、健康促进、发病前期乃至发病期的诊断与治疗等54第四节案例分析预防策略——患者个人健康咨询包括合理膳食、控制体重、适量运动、限酒、减轻精神压力（1）每人每日食盐摄入量逐步降至<6g，增加钾摄入。（2）合理膳食，不饮或限制饮酒。（3）控制体重：BMI<24kg/m2；腰围：男性<90cm；女性<85cm。（4）适量运动，运动后感觉良好即可。（5）减轻精神压力，保持心理平衡和良好睡眠。体重每下降5.1kg,平均收缩压和舒张压分别降低4.4mmHg和3.6mmHg55第四节2.筛检（1）高血压并发症的筛检：眼底检查、尿微量蛋白、肾功能评估等（2）恶性肿瘤筛检：