第3章 外科休克病人护理培训课件

《外科护理》

百色市民族卫生学校黄湄景

第3章外科休克病人护理科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社学习目标

知识目标掌握外科休克的定义、分类；临床表现、配合治疗护理。技能目标掌握外科休克的现场急救护理。情感目标能理解病人的心理、情绪状态，表现出对病人的同情、尊重与关爱的态度。科学出版社卫生职业教育出版分社学习重点定义、分类临床表现、护理科学出版社卫生职业教育出版分社第2节外科休克病人的护理

第3章外科休克病人护理第1节休克概述

目录：科学出版社卫生职业教育出版分社第1节概述一、病因与分类1二、病理生理2科学出版社卫生职业教育出版分社概述内脏器官功能受损

组织灌注不足、细胞代谢紊乱有效循环血量锐减致病因素作用机体科学出版社卫生职业教育出版分社一、病因与分类低血容量性休克

感染性休克

心源性休克

神经源性休克

过敏性休克

休克科学出版社卫生职业教育出版分社二、病理生理1、微循环障碍2、组织细胞损害3、重要脏器功能损害科学出版社卫生职业教育出版分社1、微循环障碍科学出版社卫生职业教育出版分社2、组织细胞损害无氧代谢代酸能量代谢障碍细胞代谢紊乱、受损科学出版社卫生职业教育出版分社3、重要脏器功能损害心：冠状A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受损。肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。肾：肾血流量↓→水钠潴留，尿量↓；急性肾衰。科学出版社卫生职业教育出版分社第2节外科休克病人的护理

护理评估1护理诊断2护理措施3科学出版社卫生职业教育出版分社一、护理评估（一）健康史

（二）身心状况临床表现轻度中度重度意识神志清楚，精神紧张神志尚清楚，表情淡漠意识模糊，甚至昏迷呼吸增快浅促微弱或不规则血压收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小＜30mmHg收缩压12～9.33kpa（70～90mmHg）脉压更小＜20mmHg收缩压在9.33kpa（70mmHg）以下或测不到脉搏100次/分以下，尚有力100～200次/分，较弱速而细弱，或摸不清皮色、肢温苍白、发凉苍白、发绀、发冷青紫、瘀斑、厥冷尿量正常或稍少尿少极少或无尿科学出版社卫生职业教育出版分社感染性休克的两种临床表现临床表现冷休克（高阻力型），多见，G-为主暖休克（低阻力型），G+为主神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、发绀或花斑样发绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗温暖、干燥毛细血管充盈时间延长1~2秒脉压（kPa）＜4（30mmHg）＞4（30mmHg）尿量（/h）＜25ml＞30ml科学出版社卫生职业教育出版分社一、护理评估（三）辅助检查

1.一般实验室检查（1）血、尿和粪常规检查（2）动脉血气分析（3）动脉血乳酸盐测定（4）血清电解质测定（5）血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间测定科学出版社卫生职业教育出版分社2.特殊监测(1)中心静脉压正常值为5～10cmH20(2)肺毛细血管楔动压正常值为0.8～2kPa(6～15mmHg)。一、护理评估科学出版社卫生职业教育出版分社一、护理评估(四)治疗原则尽快恢复有效循环血量；积极处理原发疾病；纠正酸碱代谢紊乱；保护重要脏器功能，预防MODS等

科学出版社卫生职业教育出版分社二、护理诊断

1．体液不足2．气体交换受损3．体温过低或过高4．焦虑5．潜在并发症科学出版社卫生职业教育出版分社三、护理措施（一）急救护理

1．保持呼吸道通畅2．安置体位：平卧位或中凹卧位3．快速扩充血容量：建立静脉通道4．处理创伤、出血5．其他措施：如镇静、止痛、保暖等。科学出版社卫生职业教育出版分社三、护理措施(二)一般护理

1．体位：平卧位或中凹位。2．做好基础护理：预防压疮发生。3．保持呼吸道通畅和吸氧：氧流量6～8L/min。

4．维持正常体温：禁忌使用热水袋、电热毯等。5．防止损伤和感染科学出版社卫生职业教育出版分社三、护理措施(三)病情观察与监测

1、神志2、皮肤色泽、温度3、生命体征4、尿量及尿比重5、动态监测血、尿、粪常规、血电解质、肝肾功能、血气分析、CVP、PCWP等科学出版社卫生职业教育出版分社（四）配合治疗护理

1、扩充血容量的护理

根据血压及CVP监测情况调整输液速度CVPBP原因处理低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验*三、护理措施科学出版社卫生职业教育出版分社三、护理措施

*补液试验：取等渗盐水250ml，于5-10min内静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kpa（3-5cmH2O），则表示心功能不全。

科学出版社卫生职业教育出版分社三、护理措施2、血管活性药物（1）血管扩张药：必须在补足血容量的基础上使用。（2）血管收缩药：收缩压低于50mmHg，暂时用以维持生命器官的灌注。（3）强心药：心功能不全者，遵医嘱给予毛花苷C等强心药物。科学出版社卫生职业教育出版分社三、护理措施

3．纠正代谢紊乱的护理首选药物为5%碳酸氢钠溶液

4．维护重要脏器功能的护理（1）应用糖皮质激素和能量合剂（2）抗凝血药物（3）利尿剂5．配合医生处理原发疾病科学出版社卫生职业教育出版分社本章小结休克的定义各类休克共同的病理生理基础休克的主要临床表现护理休克病人时主要采取的措施科学出版社卫生职业教育出版分社自测题A1/A2型题

1．观察休克病情变化最简便有效的指标是A．生命体征B．神志C．尿量

D．皮肤色泽E．中心静脉压

2．纠正休克引起的严重酸中毒，首选药物是A．11．2%乳酸钠溶液B．5%碳酸氢钠溶液C．1．25%碳酸氢钠溶液D．稀盐酸E．平衡盐液

科学出版社卫生职业教育出版分社3．为感染性休克患者迅速纠正血容量不足时，首选的液体是A．以平衡盐溶液为主，配合适量血浆和全血

B．以胶体溶液为主C．等张生理盐水加代血浆D．葡萄糖溶液加代血浆

E．全血配合葡萄糖科学出版社卫生职业教育出版分社自测题4．女性，45岁，遭车祸时左季肋部撞伤脾破裂。神志清楚，表情淡漠，口渴，面色苍白，BP80／60mmHg，脉搏120次／分。估计出血量达A.400～500mlB.600～700mlC.800～1600mlD.1700～2400mlE.＞2400ml

5．患者，男性，40岁，腹痛、发热48小时。神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，全腹肌紧张，肠鸣音消失，血压80/60mmHg。考虑为A．低血容量性休克B．感染性休克

C．神经源性休克D．心源性休克E．过敏性休克科学出版社卫生职业教育出版分社自测题6．男性，42岁，感染性休克，CVP18cmH2O，BP80／60mmHg，尿量20ml/h，应如何处理A．按原速输液，加利尿剂B．减慢输液C．加速输液D．减慢输液，给强心剂

E．维持原状7.女性，85岁，因大量呕血、黑便急诊。既往有冠心病、肾动脉硬化。立即予输血、补液及相应的止血措施。对此患者指导液体入量及输入速度最有意义的参考指标是

A.中心静脉压

B.肘静脉压C.血压D.心率E.尿量科学出版社卫生职业教育出版分社自测题A3/A4型题

（8～9题共用题干）男性，30岁，胸腹背部大面积烧伤8小时。查体：BP68／50mmHg，P120次/分，CVP2.5cmH2O，尿量15ml/h，诊断为烧伤并发休克。8．应