COC与女性生殖健康避孕方法选用医学标准解读(课件)

COC与女性生殖健康避孕方法选用医学标准解读内容提要激素与避孕COC与女性生殖健康COC2020-12-242计划生育的重要性美国CDC把计划生育列为了20世纪10项最重大公共卫生措施之一1避孕为实现8项千年发展目标做出卓越贡献21990-2005年间，因避孕措施的使用挽救了100余万人的生命31.MMWRMorbMortalWklyRep.1999:241-3.2.CatesW.Contraception.2010;81:460-1.3.StoverJ,etal.MaternChildHealthJ.2010;5:687-95.2020-12-243172个国家孕产妇死亡与避孕使用的分析旨在评价全球范围内，避孕对于孕产妇死亡的影响，以及预计如果目前未满足的避孕得到满足对孕产妇死亡的降低程度。2020-12-244结论：避孕是非常有效的减少孕产妇死亡的预防策略2008年因为避孕药具的应用避免了全球272040名孕产妇死亡（降低44%）如果满足了未满足的避孕需求，每年将进一步减少104000名孕产妇死亡（降低29%）。避孕需求得到满足后的预期孕产妇死亡实际孕产妇死亡2020-12-245避孕

是减少非意愿妊娠、改善女性生活质量的

关键所在

2020-12-246人类寻求避孕方法的足迹2020-12-247非激素方法的可靠性欠佳避孕方法使用第一年意外妊娠率(%)正确并持续使用一般使用不避孕8585男用避孕套215体外排精427安全期525杀精剂1829阴道隔膜6162020-12-248避孕药之父GregoryPincus是研究口服避孕药的先驱。他被许多人认为是真正的“避孕药之父”。20世纪50年代末，他在波多黎各做了一项研究，首次用雌、孕激素联合作为避孕药，未发生一例妊娠。2020-12-2491960年，第一片高剂量甾体激素口服避孕药ENOVID在美国上市(含150µg雌激素)。1961年，德国先灵公司在澳大利亚和德国推出了Anovlar，是欧洲市场上第一个口服避孕药。在欧洲上市之初，妇女避孕尚不被法律和社会所接受，因而Anovlar最初是作为治疗“痛经”药物介绍给广大欧洲妇女的，“避孕”被列为一项副作用。复方口服避孕药（COC）诞生2020-12-24101993年，口服避孕药被英国《经济学家》杂志评为现代7大奇迹之一“激素避孕是20世纪最被低估其益处的发明之一，它和抗生素/疫苗一样挽救了无数生命！”“赋予女性自主选择生活的权利，是女性独立自主的里程碑”TheEconomist,1993.COC-避孕节育技术的里程碑2020-12-2411中国育龄女性COC普及率远低于发达国家数据来源：UnitedNations,DepartmentofEconomicandSocialAffairs,PopulationDivision(2011)2020-12-2412关于COC的悖论悖论：获益vs使用率避孕以外的众多获益

欧美国家与亚洲使用率的巨大差异现代COC可带来众多益处，然而为什么使用率仍很低？2020-12-2413人们对COC的常见误区2020-12-2414“危险”的COC？LebowMA.ObstetGynecol.1999;93:453-456.Copyright©1989bytheNewYorkTimesCo.Reprintedbypermission.ContraceptiveTechnology.20thEdition.2011.国外调查显示：多数女性甚至认为COC的健康风险高于妊娠导致的风险50年间说明书中的“风险”被不断丰富，远多于“益处”媒体更偏爱负面报道2020-12-2415风险v.s.获益BurkmanR.AmJObstetGynecol.2004.RISKSBENEFITS循证、个体化2020-12-2416COC是迄今研究最系统、使用最广泛的药物之一非常有效近100%避孕效果安全、久经验证50年积累大量临床研究证据适合绝大多数育龄女性服用迅速可逆:70%使用者停药第一周期恢复排卵90%使用者停药3个月内恢复排卵广泛的非避孕健康益处曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版).人民卫生出版社.2004:27692020-12-2417内容提要激素与避孕COC与女性生殖健康正确使用COC2020-12-2418世界卫生组织(WHO)计划生育基石性技术指南《避孕方法选用的医学标准》DepartmentofReproductiveHealth,WorldHealthOrganization.Medicaleligibilitycriteriaforcontraceptiveuse.Fourthedition,2009背景：一些国家现行实践仍建立在未得到证实的理论性顾虑或偏见的基础上依据：最新的临床及流行病学资料，每3∽4年更新目的：为恰当地提供和使用各种避孕方法提供基础性建议，改进知情选择和医学安全性2020-12-2419WHO关于避孕方法适用范围的使用分级1级：使用这种避孕方法没有任何限制2级：使用这种避孕方法的益处大于风险3级：使用这种避孕方法风险大于的益处4级：使用这种避孕方法存在不可接受的健康风险DepartmentofReproductiveHealth,WorldHealthOrganization.Medicaleligibilitycriteriaforcontraceptiveuse.Fourthedition,20092020-12-2420有效安全受益健康育龄女性长期使用的“药”2020-12-2421抑制LH-抑制排卵宫颈粘液变稠抑制子宫内膜孕激素（主）雌激素（辅）抑制FSH-协同抑制排卵支持子宫内膜（-）（-）（-）（-）（-）COC作用机制2020-12-2422避孕方法使用第一年非意愿妊娠%第一年末续用%正确并持续使用一般使用不避孕8585复方口服避孕药0.3868%男用避孕套21553%体外排精42743%安全期52551%杀精剂182942%阴道隔膜61657%WHO指南：避孕效果非常可靠，续用率优于其它短效避孕方法2020-12-2423COC还可高效预防异位妊娠1.阮祥燕等.复方口服避孕药与盆腔炎和异位妊娠.实用妇产科杂志，2004，20（6）：326－327.2.曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版)，人民卫生出版社，2004.在所有避孕方法中，COC使用者的异位妊娠发生率最低，可减少90%的风险，发生风险仅为0.005/1000妇女年1COC的异位妊娠发生率比避孕套、阴道隔膜、带铜宫内节育器、输卵管绝育的风险都低1例如：带铜IUD一旦带器妊娠，异位妊娠风险为2.9%-8.9%，甚至显著高于正常人群（0.85%）22020-12-2424有效安全受益健康育龄女性长期使用的“药”2020-12-2425全部意外事故1/2900交通事故1/5000飞机失事1/25000雷击1/200万年龄<35岁、不吸烟的OC使用者1/

166.7万年龄>35岁、吸烟的OC使用者1/57800COC的总体健康风险低

对于健康且不吸烟的女性，服用COC的健康风险极低TrussellJ.inHatcherRAetal.ContraceptiveTechnology19thEdition.NewYork,NY:ArdentMedia,2007,p36意外死亡概率：2020-12-2426英国皇家全科医学学会“口服避孕药前瞻性健康大型研究”46112名女性，随访39年曾服用COC-819175妇女年；从未服用COC-378000妇女年结论：曾服用COC女性的全因死亡率比从未服用过COC的女性低12%绝对死亡数下降52/10万妇女年曾服用COC女性因以下疾病所致死亡率显著降低：总体癌症，子宫内膜癌，卵巢癌，大肠/直肠癌，缺血性心脏病，所有循环系统疾病前瞻性大型研究：COC可降低女性全因死亡率

PhilipCHannaford,etal.Mortalityamongcontraceptivepillusers:cohortevidencefromRoyalCollegeofGeneralPractitioners’OralContraceptionStudy.BMJ,2010;340:c927.2020-12-2427WHO指南：

排除“危险”因素，使用COC没有限制月经初潮至40岁前不吸烟BMI指数正常非糖尿病血压正常服用复方口服避孕药没有任何限制WHO:Medicaleligibilitycriteriaforcontraceptiveuse.Fourthedition,2009无使用禁忌症2020-12-2428COC常见安全性顾虑癌症心血管生育与出生缺陷不规则出血体重增加乳房胀痛头痛情绪改变长期安全性

副作用

2020-12-2429澄清误解与真相误解真相WHO指南适用建议COC引发癌症？显著降低卵巢癌患病风险显著降低子宫内膜癌患病风险1不增加乳腺癌风险15年内不增加宫颈癌风险卵巢癌：1级子宫内膜癌：1级乳腺癌：家族史1级，未确诊2级，现患4级CIN或宫颈癌COC引发心血管疾病？对不吸烟、无高血压或糖尿病的女性，COC不增加心血管疾病或卒中的风险

1发生VTE风险罕见，且远低于妊娠/分娩期间风险1存在多种心血管危险因素者：3-4级VTE：家族史2级，现患4级COC影响生育？COC不影响生育，停药即可妊娠2妊娠期间偶然使用对妇女、妊娠过程或胎儿没有已知危害COC不能长期服用？长期服用COC能获得更多健康益处2COC可以长期服用，而且中间不需要间歇。1.ContraceptiveTechnology.20thEdition.2011.2.WHO:HandbookforFPProviders.2007.2020-12-2430癌症心血管生育与出生缺陷不规则出血体重增加乳房胀痛头痛情绪改变长期安全性

副作用

2020-12-2431癌症种类RoyalCollegeofGeneralPractitioner’soralcontraceptionstudy.2007(样本量>100万妇女年)RR(95%CI)OxfordFamilyPlanningAssociationcontraceptiveStudy.2006(样本量>50万妇女年)RR(95%CI)子宫内膜癌0.58(0.42-

0.79)0.3(0.2-0.6)卵巢癌0.54(0.40-0.71)0.5(0.3-0.7)宫颈癌1.30(0.90-1.90)4.2(1.8-12.0)乳腺癌0.98(0.87-1.10)1.0(0.8-1.1)总体妇科癌症0.71(0.60-0.85)0.7

(0.5-0.8)HannafordPCetal.BMJ2007;335:651VesseyM&PainterR.BrJCancer2006;95:385–9？COC显著降低子宫内膜癌和卵巢癌风险不增加乳腺癌风险2020-12-2432COC服用时长与妇科癌症风险的关系

(OxfordFamilyPlanningAssociationcontraceptiveStudy)Vessey&Painter.BrJCancer2006;95(3):385–90–4年5–8年>8年相对风险服用时长乳腺癌宫颈癌子宫内膜癌卵巢癌0.11.010.02020-12-2433COC与卵巢癌

1.CollaborativeGrouponEpidemiologicalStudiesofOvarianCancer.Lancet2008;371:303.2.ContraceptiveTechnology.20thEdition.2011COC使用者COC在全球已预防20万例卵巢癌发生和10万例相关死亡未来数十年内，每年可至少预防3万例卵巢癌发生发病显著风险降低；服用时间越长，风险越低服用5年风险降低20%服用15年风险降低50-80%停用30后该保护作用仍持续对卵巢癌家族史女性具有更强保护作用服用4年风险降低90%从未使用者服用年限相对风险(95%CI)1.11.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10051015202020-12-2434COC与子宫内膜癌

ContraceptiveTechnology.20thEdition.2011发病显著风险降低；服用时间越长，风险越低服用12个月风险降低40%服用10年风险降低80%停用20后该保护作用仍持续可逆转子宫内膜增生，预防内膜癌2020-12-2435COC与乳腺癌ContraceptiveTechnology.20thEdition.2011POLLYA.MARCHBANKSetal.NEnglJMed.2002;246:2025.总体：不增加风险，与使用时长无关BRCA1或BRCA2突变：不增加风险家族史：不增加风险35-44岁OR(95%CI)45-64岁OR(95%CI)现用者1.1(0.8-1.5)1.3(0.8-2.1)曾用者1.0(0.8-1.3)0.9(0.8-1.0)使用时长

<1年1.0(0.7-1.3)0.9(0.8-1.1)1-5年1.0(0.8-1.3)0.9(0.7-1.0)5-10年1.0(0.8-1.4)0.9(0.7-1.0)2020-12-2436InternationalCollaborationofEpidemiologicalStudiesofCervicalCancer.Lancet,2007;370:1609.<5年：不增加风险1,2>5年：轻度增加风险1,2停用后风险下降无需增加宫颈细胞学筛查频率COC与宫颈癌欠发达国家发达国家从未使用者自20岁起服用5年自20岁起服用10年浸润性宫颈癌累积发病率(每1000女性)年龄年龄2020-12-2437小结：COC与女性癌症COC降低总体妇科癌症风险显著降低卵巢癌风险显著降低子宫内膜癌风险不增加乳腺癌风险服用5年内不增加宫颈癌风险2020-12-2438癌症心血管生育与出生缺陷不规则出血体重增加乳房胀痛头痛情绪改变长期安全性

副作用

总体有益2020-12-2439重要相关心血管不良事件静脉血栓栓塞卒中心肌梗死2020-12-2440COC与心肌梗塞及卒中WHO：无论任何年龄女性，只要不吸烟、血压正常、无糖尿病，服用COC不增加心肌梗塞风险。无危险因素（高血压、吸烟）的女性，服用含EE<50µg的OC，不增加其发生缺血性或出血性卒中的风险。吸烟是最重要的独立危险因素,具有协同作用。ContraceptiveTechnology.20thEdition.20112020-12-2441051015202530非使用者吸烟者非吸烟者吸烟者非吸烟者<35岁≥35岁每10万妇女年发生率SherifK.AmJObstetGynecol.1999;180(Pt2):S343-S348.吸烟和年龄是健康女性需要关注的心血管危险因素COC使用者2倍3倍极罕见2倍2020-12-2442静脉血栓栓塞卒中心肌梗死2020-12-2443客观认识VTE风险怀孕 1:7,500公路交通事故 1:8,000踢足球 1:25,000火车事故 1:500,000OC使用者中VTE发生率 1:500,000WorldHealthOrganization.Cardiovasculardiseaseandsteroidhormonecontraception.ReportofaScientificGroup.Geneva,Switzerland:WorldHealthOrganization;1998[WHOTechnicalReportSeries,No.877];OvertonC,KatzM.Practitioner.1999;243（1599）:502;ChangJ.MorbidMortalWeeklyRep.20032020-12-2444低剂量COC导致VTE风险增加该风险属罕见范畴（1/1000-1/10000）该风险远低于在妊娠、分娩和产后的VTE风险COC与VTE的公认结论2020-12-2445未怀孕未使用COCCOC使用者孕期*产后

(12周)1–5/10000妇女年010203040506070*Pregnancydatabasedonactualdurationofpregnancyinthereferencestudies育龄女性不同阶段的VTE风险3–9

/10000妇女年5–20

/10000妇女年40–65

/10000妇女年2020-12-2446发生率服用时长（月）FigureadaptedfromDinger,etal.Contraception2007;75(5):344–54服用时间越长，风险越低

第一年内风险最高，尤其前6个月

2020-12-2447间歇服用，VTE风险同样升高停药5个月服用3个月服用5个月停药TimeVTE发生率服药行为

服用前2020-12-2448危险因素越多，VTE风险越高**VTE家族史或个人史1种危险因素并存2种危险因素并存3种危险因素并存基于EURAS研究2020-12-2449VTE风险存在人种差异凝血因子VLeiden突变是目前已明确与VTE相关的遗传缺陷该突变在高加索人种发生率为5.27%，亚裔人种仅为0.45%，前者高出10余倍欧美国家亚洲国家中国0.48～0.650.1～0.180.12文献报道的综合医院DVT年患病率(%)*DVT-下肢深静脉血栓2020-12-2450“COC并不天生意味着风险，而是个别女性存在高风险。我们只要识别出不适合COC的女性，就能让COC更好地为适合的女性服务”PaulBrenner,M.D.Professor,OB-GYNUSA控制风险的关键——识别“高危女性”吸烟（尤其是年龄>35岁）VTE家族史及个人史肥胖（年龄>35岁且BMI>30时应慎用）同时伴有其它VTE危险因素甄别危险因素，风险可控2020-12-2451癌症心血管生育与出生缺陷不规则出血体重增加乳房胀痛头痛情绪改变长期安全性

副作用

风险低总体有益2020-12-2452COC对生育的影响WHO：COC不影响生育。因此停用COC后，妇女生育力的很快恢复，会像使用非激素方法的妇女一样很快怀孕。因此停用COC后可以立即妊娠，无须等待WHO：既往高水平证据已表明COC不会引起胎儿出生缺陷，如果妇女在服用COC期间妊娠或在妊娠后偶然服用了COC，也不会损害胎儿的健康。2020-12-2453停药后妊娠率与未服药者相似

在因计划受孕而停用优思明的女性中：1个周期妊娠率：21.1%3个周期妊娠率：45.7%1年妊娠率：79.4%2年妊娠率：88.3%每周2次性生活每周1次性生活停用后受孕时间停用周期CroninMetal.PastOralContraceptionUseDoesnotNegativelyAffectTimetoConception.ObstetricsandGynecology109,4Suppl:3S(2007);

欧洲口服避孕药主动监测研究（EURAS-OC）2020-12-2454服用时长对妊娠率无影响不同服用时长的受孕时间停用月数CroninMetal.PastOralContraceptionUseDoesnotNegativelyAffectTimetoConception.ObstetricsandGynecology109,4Suppl:3S(2007);

2020-12-2455COC不增加子代出生缺陷风险1.00对12项前瞻性研究的分析结果表明：妊娠前服用或妊娠后误服COC均不增加子代畸形率所有畸形0.99(0.83-1.19)先天心脏畸形1.06(0.72-1.56)肢体短小畸形1.04(0.30-3.55)2020-12-2456癌症心血管生育与出生缺陷不规则出血体重增加乳房胀痛头痛情绪改变长期安全性

副作用

风险低总体有益无影响2020-12-2457女性特征描述COC推荐级别说明/证据月经初潮至40岁前1级——良性乳腺疾病1级——乳腺癌家族史1级目前证据未提示乳腺癌家族史或乳腺癌易感基因的妇女患乳腺癌的风险会因服用复方口服避孕药而改变良性卵巢肿瘤(包括囊肿)1级——子宫肌瘤1级包括无宫腔变形或有宫腔变形的子宫肌瘤患者盆腔炎性疾病(PID)1级包括曾患有PID患者和正患有PID的患者子宫内膜异位症1级——严重痛经1级——宫外孕史1级——静脉曲张1级静脉曲张：静脉曲张不是DVT/PE的危险因素抑郁性疾病1级服用COC的抑郁症妇女，与其基线水平相比或与未服用COC的抑郁症者相比，抑郁的症状不加重甲状腺疾病（单纯甲状腺肿/甲亢/甲减）1级——常见“1级”适用情况2020-12-2458有效安全受益健康育龄女性长期使用的“药”2020-12-2459可靠避孕改善月经临床治疗非意愿妊娠异位妊娠人工流产妊娠相关死亡规律月经缓解痛经减少出血经前期综合征子宫内膜异位症多囊卵巢综合征痤疮COC具有众多额外健康益处避孕获益额外获益1,2预防疾病卵巢癌子宫内膜癌盆腔炎卵巢良性囊肿缺铁性贫血1.曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版).人民卫生出版社.2004:2769.2.韩字妍.现代口服避孕药除避孕外的妇科临床应用.实用妇产科杂志.2009,25(2):71.2020-12-2460JonesRK,GuttmacherInstitute,2011外国女性使用口服避孕药的原因（按年龄分组）使用者描述原因%避孕避孕+额外获益仅因为额外获益痛经调经痤疮子宫内膜异位症其他15-19岁20-24岁越来越多的妇女出于额外益处使用COC2020-12-2461仍有很多女性对COC的额外益处知之甚少ACOG在2000年发起一项民意调研结果显示：仅有42％受访女性知道OC具有非避孕益处另有32%认为OC根本没有非避孕益处ThePillat40:Womensayit'ssafer,hasextrabenefitsbutnotcoveredbyinsurance.ACOGNewsRelease,May2,2000.Availableat2020-12-2462COC的经典月经获益

——减少对女性生活及工作的困扰1.缓解痛经2.规律（管理）月经3.缓解经前期症状2020-12-2463COC：是有避孕需求女性缓解原发痛经的一线推荐方案

《中华妇产科学》：1“大量研究证实，口服避孕药可控制90％的原发性痛经，其中50％患者完全缓解，40％明显减轻。”《SOGC原发性痛经临床指南》：2“口服避孕药可推荐作为有避孕需求的原发痛经女性一线方案（证据级别I-A）“1.曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版).人民卫生出版社.2004.2.JObstetGynaecolCan.2005Dec;27(12):1117-46.2020-12-2464COC也是指南推荐

缓解子宫内膜异位症相关盆腔痛的一线药物指南来源：美国生殖医学会，欧洲人类生殖和胚胎学会，美国妇产科医师学会LindaC.Giudice.Endometriosis.NEnglJMed2010;362:2389-98.2020-12-2465

COC可很好地控制月经周期

——功血临床诊断治疗指南口服避孕药可很好地控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者无排卵型：表现：失去周期性、间隔长短和出血多少不定。用法：一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用3个周期；病情反复者可酌情延长至6个周期。有排卵型：表现：经期延长（淋漓不尽）、经前期出血（周期缩短）、围排卵期出血（血停数天又出血）。用法：一般于月经第1—5天开始，周期性使用3个周期；病情反复者可酌情延长至6个周期。中华妇产科杂志2009年3月第44卷第3期2020-12-246667经前期症状

水潴留腹胀体重增加食欲增加激惹乳房胀痛

经前期综合征

轻度心理不适水潴留/腹胀乳房胀痛食欲增加体重增加注意力不集中LingF.JClinPsychiatry.2000;61:9-16.经前期焦虑症

10种症状中存在5种症状并至少有1种核心症状(抑郁、焦虑/紧张、情绪易变)影响工作、学习、社会或人际关系非其他疾病造成通过2个周期评估确诊经前期多症状谱-黄体期水潴留所致2020-12-2467含屈螺酮COC有效改善经前期不适症状0平均评分基线期周期6*p<0.001***MDQ(经期不适问卷)2468注意力不集中消极情绪水潴留食欲增加身心健康BoschitschE.,etal.Theacceptabilityofanoveloralcontraceptivecontainingdrospirenoneanditseffectonwell-being.EurJContraceptReprodHealthCare.200012;5Suppl3:34-40.

2020-12-2468特征描述WHO推荐级别流产后早孕期1级中孕期1级感染性流产1级COC非常适合流产后立即服用DepartmentofReproductiveHealth,WorldHealthOrganization.Medicaleligibilitycriteriaforcontraceptiveuse.Fourthedition,2009流产后服用时机

手术流产当日药物流产当日(前列腺素给药当日)存在以下并发症也可立即开始服用出血贫血(尤其有益)

可疑感染或感染2020-12-2469COC还为流产女性生育功能提供额外保护

减少流产后宫腔粘连1所含炔雌醇可促进子宫内膜早期修复2

长期使用可减少盆腔炎发生与不避孕者相比，RR＝0.5(0.4-0.6)3据估计，美国每年因服用COC减少5万例初发盆腔炎3长期使用可减少子宫内膜异位症发生正在服用COC女性发生子宫内膜异位症的风险低于从未服用者4

服用COC超过24个月可显著减少子宫内膜异位症囊肿发生

5预防异位妊娠6不避孕女性异位妊娠发生率：2.6/1000妇女年服用COC女性异位妊娠发生率：0.005/1000妇女年1.林霞等..中国医药导报，2011,8(17):185-186.2范光升.中华医学杂志,2012,92(1):3-4.3.RobinGL,etal.AmJObstetGynecol,1982,144.4.Templeman,C.,etal.Fertil.Steril.2008,90:4155.Westhoff,c.etal.Am.J.Epidemiol.2000,152:2426.阮祥燕等.复方口服避孕药与盆腔炎和异位妊娠.实用妇产科杂志.2004,20(6):326.2020-12-2470流产后坚持服用COC

还可减少月经异常发生率张丹等人工流产术后使