风温肺热病护理查房

风温肺热病护理查房基本资料患者XXX，男，84岁，因反复咳嗽、咯痰5月余，加重伴心累、气紧4天于2019-12-0813:26轮椅推入病房。现病史：5月余前患者因受凉后出现咳嗽、咯痰，咯白色粘稠痰，量少、不易咯出，剧烈咳嗽时偶有痰中带血丝，活动后稍有心累不适感，经休息后可缓解，无畏寒、发热、胸闷、潮热、盗汗、胸痛、心悸，未行系统诊治。4天前患者因受凉后咳嗽、咯痰加重，咯白色粘稠痰，量少、不易咯出，喉间痰鸣明显，伴心累、气紧，夜间不能平卧，稍活动即感心累、气紧，肢体乏力，不能独立行走，恶寒、流清涕，经休息后可稍缓解，无胸痛、心悸、咯血、发热、咽痒、头痛、腹痛、腹泻等症状，未予以特殊处理。现患者为求进一步诊治，遂来我院就诊，急诊行胸部CT:“双肺感染，左肺下叶背段结节状钙化灶；右侧少量胸腔积液，双侧少许胸膜及右侧斜裂胸膜增厚”。遂以“肺部感染”收入我科。入院症见：咳嗽、咯白色粘稠痰，量少、不易咯出，喉间痰鸣明显，伴心累、气紧，夜间不能平卧，稍活动即感心累、气紧，肢体乏力，不能独立行走，恶寒、流清涕，口干。自患病以来，神清，精神差，饮食稍差，睡眠差，小便正常，大便干结，4日一解，近期体重变化不详。既往有“鼻炎”病史（具体不详），长期流清涕，有“肺结核”病史，自诉现已治愈。否认“高血压、糖尿病、冠心病、高血脂”等慢性疾病史。否认肝炎等传染病史，否认手术、外伤史,否认输血史，否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。既往史

个人史：生于原籍，现居于XX市，未到过疫区，无有害及放射物接触史，目前退休，吸烟10+年，每周/包，已戒烟20+年，无酒、药物等嗜好，无冶游史。婚育史：适龄结婚，生育2子1女，配偶已故。家族史：家族中无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。望闻切诊望其神清,少动，双目有神，面色少华，体态消瘦，毛发花白、稀疏。闻其语言语言断续不能继，语声低微，气喘,舌质红,苔黄腻，脉滑数。体温：36.5℃脉搏：98次/分呼吸：22次/分血压：209/131mmHgNRS：0分神清，精神差，发育正常，营养中等，体型适中，自主体位，轮椅推入病房，查体合作，对答切题。口唇紫绀，全身皮肤粘膜无黄染、皮下结节及出血点，全身浅表淋巴结未及病理性肿大，头颅五官形态正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，咽部无充血，双扁桃体不大，气管居中，甲状腺未及肿大，喉间痰鸣，桶状胸，肋间隙增宽，叩诊过清音，双肺呼吸音稍粗，闻及痰鸣音及哮鸣音，心界叩诊欠满意，心音正常，心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软未及包块，全腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝区叩痛，墨菲氏征（-），麦氏点压痛（-），肠鸣音4次/分，双肾区无叩痛，双下肢中度水肿，二阴未查，脊柱四肢无畸形。生理反射存，病理反射未引出。

急诊胸部CT（初步报告）:1、双肺感染，左肺下叶背段结节状钙化灶；2、右侧少量胸腔积液，双侧少许胸膜及右侧斜裂胸膜增厚；3、纵隔多发淋巴结；4、心脏左室及双房增大，冠状动脉及主动脉壁钙化，心包少许积液；5、胸椎退行性变；左侧第4、5肋骨前支陈旧性骨折；6、扫及右肾囊肿。心电图：心率96bpm1.窦性心律2.左室高电压3.心电轴左偏4.房性早搏5.ST-T改变6.V2、V3导联q波形成。血常规：血常规：白细胞9.78*10^9/L,中性粒细胞百分率91.8%,中性粒细胞数8.97*10^9/L,红细胞4.09*10^12/L,血红蛋白120g/L,血小板计数134*10^9/L；电解质：钾：4.78mmol/L，钠：147.1mmol/L,氯：115.8mmol/L，钙：2.00mmol/L。入院随机血糖：8.9mmol/L。

初步诊断：中医诊断：风温肺热病痰热蕴肺西医诊断：1.老年性肺炎

2.呼吸衰竭

3.高血压病

4.心力衰竭

5.电解质紊乱

诊疗计划：

1、内科护理常规，一级护理；

2、清淡饮食，留陪伴1人；

3、完善相关辅助检查；

4、心电监测，持续低流量吸氧，穴位贴敷（双侧肺腧、天突）宣降肺气，耳穴贴压（肺脾肾）安神助眠，机械辅助排痰；药物予以哌拉西林钠他唑巴坦钠（患者胸部CT提示肺部感染，炎性指标高，故经请示上级医师后使用）抗感染，甲强龙抗炎，多索茶碱解痉，沙丁胺醇、异丙托溴铵雾化扩张支气管，福多司坦（患者院外口服化痰药效果不佳，故使用）化痰，尿毒清颗粒通腑降浊，复方α酮酸片减少毒素生成，二氯醋酸二异丙胺保肝，先后予以硝酸甘油、硝普钠扩管等对症治疗。

5、结合患者情况，中药拟予千金苇茎汤加减清热化痰、止咳平喘，患者目前的治疗情况中医治疗：雾化：im液体=入院评估MFS(morse跌倒量表)总得分：低度危险40分压力性损伤风险评估结果：14分为压力性损伤中度危险患者Barthel指数评定量表：20分为重度依赖护理诊断1.气体交换受损:与肺部感染、肺泡通气量不足有关2.清理呼吸道无效:与分泌物粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关3.体液不足：与炎症消耗、电解质紊乱有关4.营养失调：低于机体需要量与疾病消耗有关5.低效性呼吸型态；与呼吸功能低下有关6.活动无耐力：与疲劳、氧供、心肺功能减退、氧耗失衡有关7.睡眠形态紊乱：与喘息气促不得平卧有关8.皮肤受损的危险：与长期卧床有关9.自理能力缺陷：与生活自理能力重度依赖有关。10.潜在并发症：心律失常、肺栓塞等。1P气体交换受损:与肺部感染、肺泡通气量不足有关

护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。2、保持室内温度20-22摄氏度。湿度50%-70%。3、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位，协助病人翻身拍背，有利于痰液的移动和清除。4、持续低流量吸氧，2L/分，可改善病人的肺泡通气情况。向病人及家属说明低流量吸氧的治疗意义，不可随意调节氧流量，并随时观察鼻导管是否通畅。5、必要时吸痰。6、抗生素的应用：根据药物敏感试验选择抗生素，保证准确及时用药，注意观察药物副作用。7、病人进行呼吸肌功能锻炼，如吹气球等。评价：目前患者心累气紧较前稍缓解。2P：清理呼吸道无效:与分泌物粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关

护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。2、保持室内温度18-22摄氏度。湿度50%-70%。3、经常检查并协助病人摆好舒适体位，如半卧位，应注意避免身体滑向床尾。4、遵医嘱予以雾化吸入稀释痰液，并观察痰液的颜色、性状、质、量的情况。5、协助病人翻身拍背至少2h，拍背时要由下向上、由外向内。6、如果咳嗽无效，必要时吸痰。7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。8、遵医嘱予以使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。9、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。10、如果病情允许，必要时进行体位引流，注意体位引流的时间应在吃东西后至少间隔1h，以预防误吸。11.遵医嘱予以穴位贴敷肺腧穴以解表宣肺、清热理气，天突穴化痰除滞、清肺利咽。评价:目前患者呼吸道通畅。3P：体液不足：与炎症消耗、电解质紊乱有关1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。2、准确记录24小时出入量

。3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。

4、密切观察患者病情变化，测量患者的生命体征的变化。5、中药配方颗粒口服一天三次，生津止渴。6、遵医嘱予以静脉补液，补液时严格控制滴速，避免加重心脏负荷。7、嘱患者适量饮水。评价：患者血容量增加。4P营养失调：低于机体需要量与疾病消耗有关

护理措施：1、进食高蛋白、高热量、高维生素易消化、少量多餐保证足够的休息与睡眠。2、指导病人口腔清洁舒适，增进食欲。3、为患者提供整洁安静的进餐环境，减少不良刺激，避免进食时进行治疗护理。4、指导家属烹饪色香味俱全的食物，以增进食欲。5、加强巡视，关心安慰病人，倾听病人的主诉。6、监测并记录病人的进食量。评价：住院期间患者体重未减轻5P.低效性呼吸型态；与呼吸功能低下有关1、摆好病人体位有利于呼吸。2、保持供氧通畅。3、鼓励深呼吸。4、协助病人翻身拍背，清除痰液，以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰。6、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人，使其得到安全感，以减少焦虑。7、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机。护理效果评价：患者呼吸效率提高。6P活动无耐力：与疲劳、氧供、心肺功能减退、氧耗失衡有关

护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。2、保持室内温度18-22摄氏度。湿度50%-70%。3、经常检查并协助病人摆好舒适体位，如半卧位，应注意避免身体滑向床尾。4、遵医嘱予以雾化吸入稀释痰液，并观察痰液的颜色、性状、质、量的情况。5、协助病人翻身拍背至少2h，拍背时要由下向上、由外向内。6、如果咳嗽无效，必要时吸痰。7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。8、遵医嘱予以使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。护理效果评价：患者活动耐力增加。1、安排有助于睡眠/休息的环境，如：（1）保持周围环境安静，避免大声喧哗（2）关闭门窗，拉上窗帘（3）病室内温度舒适，被子厚度合适（4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。2、帮助病人遵守以前的入睡习惯和方式。3、建立与以前相类似的比较规律的活动和作息时间表，病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量。4、有计划的安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。5、提供促进睡眠的措施，如背部按摩、听轻音乐等。6、限制晚间饮水量。7、耳穴贴压镇静安眠。护理效果评价：患者睡眠质量增加。7P.睡眠形态紊乱：与喘息气促不得平卧有关8P有皮肤受损的危险：与长期卧床有关护理措施：1.要避免各种外界刺激，如热水烫洗、搔抓、日晒等。2.衣着宜宽松，以减少摩擦刺激，穿着贴身的棉质衣物，勤洗勤换。保持良好卫生习惯，使皮肤保持清洁，保持床单元的整洁

。3.每2小时协助翻身，翻身时避免拖、拉、拽等动作防止皮肤擦伤，如果受压发红的部位在翻身后1h仍未消失时，必须增加翻身次数，骨隆突部位可垫气圈或海绵垫或者睡气垫床。4.饮食宜清淡而富于营养，忌食海腥发物及腥辣食物，如酒、烟、羊肉、牛肉、鱼、虾等食品。平时保持大便通畅，睡眠充足。评价：目前患者皮肤完整，无破损。9P.自理能力缺陷：与生活自理能力重度依赖有关。1、卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。4、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动。

5、做好患者心理护理。评价：目前患者基本生活护理得到改善10P潜在并发症：心律失常、肺栓塞等

护理措施：1.注意观察患者生命体征的变化，发现异常立即告知医生。2.双下肢制动避免揉搓、按摩等容易导致下肢血栓脱落引起肺阻塞。3.观察患者心电监测上心电图的变化如发现波形异