急性肾功能衰竭课件

第四节

肾衰竭病人的护理急性肾功能衰竭急性肾衰竭ARF

AcuteRenalFailure急性肾功能衰竭学习目标1、掌握急性肾衰的概念；2、了解急性肾衰的病因及发病机制；3、掌握急性肾衰的典型临床表现；4、熟悉急性肾衰的实验室检查和治疗要点（高钾血症的处理是重点）；5、掌握急性肾衰的护理诊断和主要护理措施（重点：饮食护理和预防感染）急性肾功能衰竭一、概念急性肾衰竭（ARF）：各种原因引起肾功能在短时间内（数小时至数天）急剧进行性下降而出现的临床综合征。主要表现：血肌酐和尿素氮迅速升高，水电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症，常伴少尿或无尿。多数为可逆性。急性肾功能衰竭二、病因和发病机制1、病因（1）肾前性血容量不足：休克；呕吐和腹泻；烧伤和大量出汗；应用利尿剂和渗透性利尿（糖尿病）。心排血量降低：心力衰竭和低心排血量综合征；全身血管扩张（应用血管扩张剂）。急性肾功能衰竭二、病因和发病机制（2）肾后性尿路梗阻所致：尿路结石、双侧肾盂积液、前列腺肥大和肿瘤、尿道狭窄。及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。

急性肾功能衰竭二、病因和发病机制（3）肾实质性

肾实质损害所致：急性肾小管坏死：是最常见的急性肾衰竭类型，约占75-80%；急性肾间质病变：过敏、感染、代谢异常和肿瘤；肾小球病变：急性和急进性肾炎、多发性小血管炎、肾皮质坏死。急性肾功能衰竭急性肾小管坏死的病因

（1）肾脏缺血：严重创伤和出血、大手术后、感染性休克等最常见（2）肾中毒外源性毒物内源性毒物金属、抗生素、肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、细菌毒素、蛇毒

肌红蛋白血红蛋白尿酸急性肾功能衰竭二、病因和发病机制2、发病机制（1）肾血流动力学改变：肾皮质缺血和肾髓质淤血致肾小球滤过减少和肾小管坏死。（2）肾小管上皮细胞代谢障碍：缺氧所致（3）肾小管上皮细胞脱落，管腔中管型形成：肾小管堵塞致肾小囊内压增高，肾小球滤过停止。（4）反漏学说：肾小管液返流至肾间质致间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血。急性肾功能衰竭三、临床表现

临床表现包括原发疾病、急性肾衰竭引起的代谢紊乱和并发症等3个方面；典型病程分为3期：起始期、维持期、恢复期。急性肾功能衰竭三、临床表现1、起始期指典型肾前性氮质血症至肾小管坏死之前这一阶段。此期有严重肾缺血，但尚未发生明显的肾实质损伤，以原发疾病的症状体征为主要表现。急性肾功能衰竭三、临床表现2、维持期，又称少尿期（多持续7-14d）（1）全身并发症①消化系统：恶心、呕吐、食欲下降等，重者出现肝功能衰竭。②循环系统：轻中度高血压、心力衰竭、各种心律失常、心包炎。③呼吸系统症状：呼吸困难、咳嗽、胸闷等④其他：肺部感染和尿路感染、意识障碍等。感染是主要死亡原因。急性肾功能衰竭（2）尿量减少少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h

无尿：每日尿量在100ml以下。尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低三、临床表现急性肾功能衰竭（3）进行性氮质血症指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白质含氮物质的含量增加。以尿素（urea）为主，BUN增加提示肾功能已严重受损。急性肾功能衰竭①水中毒原因：肾排水↓；ADH分泌↑；分解代谢↑

内生水↑。影响：细胞水肿、稀释性低钠血症，严重者可有高血压、急性心力衰竭和肺水肿。（4）水、电解质和酸碱平衡失调急性肾功能衰竭②高钾血症*（hyperkalemia）

原因：排钾↓组织分解→引起钾释放↑酸中毒→H+-K+交换↑低血钠→原尿中钠↓→远曲小管K+-Na+

交换↓

“死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾，互为因果，形成恶性循环。急性肾功能衰竭③代谢性酸中毒

酸性代谢产物排除减少，肾小管的排氢泌氨和保存碳酸氢根能力降低有关④其他低钙、高磷、低钠、低氯血症急性肾功能衰竭三、临床表现3、恢复期，也称多尿期尿量逐渐恢复正常。每日尿量可达3000-5000ml或更多，持续1-3周；水、电解质平衡紊乱，大量失水，高钠、低钾、低血压、休克；系肾小管重吸收功能的恢复与肾小球滤过率相比相对延迟所致。

急性肾功能衰竭四、实验室及其他检查1、血液（少尿期）轻中度贫血、Scr和BUN升高、高钾、代谢性酸中毒、低钠、低钙、高磷等。2、尿液尿蛋白＋－＋＋、尿比重低而固定、尿渗透浓度低于350mOsm∕(kg.H2o)，尿钠增高，尿沉渣可见肾小管上皮细胞管型、颗粒管型等。急性肾功能衰竭五、诊断要点依据原发病表现、尿量突然减少、肾功能急剧恶化、其他临床表现和实验室检查即可作出诊断。肾活检是诊断的重要手段。急性肾功能衰竭六、治疗要点1、起始期的治疗

治疗重点是纠正可逆的病因，预防额外的损伤；2、维持期的治疗要点：调节水、电解质和酸碱平衡、控制氮质潴留、供给足够的营养和治疗原发病（1）一般治疗：休息、严格限制蛋白质、酌情限水限钠和限钾。急性肾功能衰竭六、治疗要点（2）高血钾的处理：高钾血症是临床危急情况，需按急症处理。主要有以下措施：

①静脉推入10%葡萄糖钙10～30ml。

②静点碳酸氢钠100～200ml。

③静点25%葡萄糖200ml+胰岛素16～20u.

④钠型离子交换脂20～50g+30%山梨醇20～50ml，3～4次/日，口服。

⑤透析治疗：最有效的疗法。急性肾功能衰竭六、治疗要点3、多尿期初始：维持水电解质和酸碱平衡、控制氮质血症、防止各种并发症、继续透析等。1W左右：可见血肌酐和尿素氮渐降至正常范围，饮食中蛋白质量可增加，减少至停止透析。4、恢复期：定期随访，勿用肾毒性药物。急性肾功能衰竭七、常用护理诊断1、体液过多与肾小球滤过功能受损有关2、营养失调：低于机体需要量3、有感染的危险与限制蛋白质饮食、透析、机体抵抗力降低有关4、潜在并发症：高血压脑病、急性左心衰竭、心律失常、多脏器功能衰竭等。5、恐惧

与对疾病的担心有关。急性肾功能衰竭八、护理措施1、一般护理（1）休息与活动（2）饮食护理（3）维持水平衡：量入为出的原则糖及热量：高糖高热量蛋白质：少尿期0.5g/(kg.d),优质蛋白，透析病人高蛋白；其他：少尿期限制钾钠磷氯的摄入急性肾功能衰竭八、护理措施2、病情观察3、用药护理4、预防感染5、心理护理环境：卫生、清洁、定期消毒避免医源性感染：减少尿管的使