基本医疗保险政策-城镇职工基本医疗保险政策

医保认知

基本医疗保险概述基本医疗保险的保障范围一、医疗保险保障范围概述（一）医疗保险保障范围的概念保险人按医疗保险合同对被保险人所承担的责任和内容，包括责任范围、除外责任两部分。责任范围是医疗保险补偿的依据。除外责任是指被保险人不负责赔偿责任的部分。责任范围广义上，包括城堡对象、医疗费用的负担比例及承保的卫生服务项目。狭义上，指的是医疗保险所承担的卫生服务项目的内容、数量、时间限制和除外责任。二、我国基本医疗保险的保障范围确定原则1.要与我国社会生产力发展水平以及国家、用人单位和参保人员的承受能力相适应。2.在不同时期、不同地区由不同的内容与范围3.属于其他保险险种范围内的医疗兴废，由相应的保险基金赔付。三、城镇职工基本医疗保险的保障范围统筹基金：主要支付住院费用、门诊大病个人账户：主要支付普通门诊费用四、城镇居民基本医疗保险目前重点保障居民住院、门诊大病医疗费用支出逐步扩展到门诊小病即普通门诊五、新型农村合作医疗个人缴费的一部分作为家庭账户，由个人用于支付门诊医疗费用个人缴费的其余部分及各级财政补助资金建立大病统筹基金，用于支付参合农民大额或住院费用的报销。

医疗保险认知

基本医疗保险概述基本医疗保险的待遇领取一、待遇领取条件（一）缴费情况1.在职人员参保并正常缴费中。2.退休人员在退休前，达到规定的累计缴费年限（男职工退休前缴费满25年，女职工满20年）（二）就医情况1.就医时必须到医疗保险定点医疗机构就医，接受基本医疗保险诊疗项目范围内的服务，或者是使用基本医疗保险服务设施范围内的医疗服务设施。2.购药必须在医保定点医疗机构、或者在医保定点零售药店购买基本医疗保险目录范围内的药品。医保经办认知

基本医疗保险概述

基本医疗保险的筹资机制一、城镇职工基本医疗保险的缴费基数（一）概念：1.缴费基数，是指企业或职工用于计算社保缴费的工资基数，将其乘以规定的缴费比例，就得到企业或个人的应缴费金额。2.缴费基数下限：以当地职工上一年度人均工资的60%，本人上年工资低于下限，则以下限为其缴费基数。3.缴费基数上线以当地职工上一年度人均工资的300%。本人上年工资高于上限，则以上限为其缴费基数。（二）工资：统计局《关于工资组成的规定》（1990）：（1）工资的组成部分：计时工资、计件工资、奖金、津贴、补贴、加班加点工资、其他,都应计入缴费基数（2）不得计入工资总额的部分，应该在计算缴费基数时给予剔除.（a）国务院规定的发明进步奖\星火计划奖\科学技术进步奖（b）在重大体育比赛中的重奖.（c）职工劳动保险和职工福利方面的费用（d）有关离休\退休\退职人员的各种支出从业人员基本医疗保险的缴费比例1.二、居民医疗保险缴费标准居民（非从业人员）缴费与职工不同，一般采取按年定额缴费的方式，各级财政给予相应的补助。三、城乡居民大病医疗保险的筹资根据《关于印发北京市城乡居民大病保险试行办法的通知》：北京市城乡居民大病保险试行办法自2014年1月1日起试行1.城镇居民大病保险资金实行全市统筹，由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨；2.农村居民大病保险资金实行区县统筹，由各区县新农合基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。大病保险资金纳入社会保障基金财政专户，单独核算,专款专用。实务计算题已知：大学生小林一家为北京市民，均为城镇户籍，其中：小林20岁，是北京市某大学二年级学生，父亲46岁，上月刚刚应聘为报社的合同制工人，第一个月工资3500元，母亲45岁，因身体不好近年赋闲在家无收入，爷爷70岁，2005年已从某机关退休，退休金为每月4000元，奶奶68岁，过去从未参加过基本医疗,在家无收入。请问：按照北京市的社会保险政策，小林一家五口，应该分别参加哪一种医疗保险？各自应该如何缴费？到什么机构缴费?城镇职工基本医疗保险政策内容安排一、城镇职工基本医疗保险参保缴费（45分）二、城镇职工基本医疗待遇计发（45分）城镇职工基本医疗保险政策学习目标：重点：掌握城镇职工医保的参保缴费标准和待遇标准了解：城镇职工参保人的就医流程和手工报销政策一、参保缴费如何参保：

职工应当参加职工医保，由用人单位和职工按照国家规定缴纳保险费。缴费标准职工缴费：本人上一年月平均工资的2%。单位缴费：全部职工缴费工资基数之和的9%单位缴费和个人缴费的分配单位缴费（9%）个人缴费（2%）统筹基金个人账户大部分缴费基数本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资的60%的，按后者计算；300%以上不缴费。特殊：无法确定本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资作为缴费工资基数。缴费标准（续）大额医疗费用互助资金：单位缴：全部职工缴费工资基数之和的1%；个人缴：3元。缴费方式单位缴费：由社会保险经办机构委托用人单位的开户银行以“委托银行收款（无付款期）”的结算方式按月扣缴。个人缴费：用人单位直接从本人工资中代扣代缴。基本医疗保险基金组成基本医保基金单位缴费个人缴费保险费利息保险费滞纳金其他资金个人账户构成个人账户个人缴费单位缴费划入个人账户存储额利息其他资金我的医保缴费额单位缴费和个人缴费的分配单位缴费（9%）个人缴费（2%）统筹基金个人账户大部分单位缴费如何划入个人账户

35-：0.8%*本人月缴费工资基数35-45岁职工：1%45+：2%

70-：100元/人/月70+：110元/人/月城镇职工基本医疗保险政策内容安排一、城镇职工基本医疗保险参保缴费（45分）二、城镇职工基本医疗待遇计发（45分）城镇职工基本医疗保险政策学习目标：重点：掌握城镇职工医保的参保缴费标准和待遇标准了解：城镇职工参保人的就医流程和手工报销政策二、医保待遇报销范围：药品目录西药、中成药，准入法（列入甲类目录+乙类目录）中药饮片：排除法诊疗目录医疗技术劳务项目：手术费、护理费、注射费医疗仪器费：B超、CT排除法医疗服务设施目录必需生活服务设施，如病床改善性服务设施：电视、空调报销范围（续）特例：急诊费抢救医疗费统筹基金支付范围住院治疗医疗费急诊抢救留观医疗费特病门诊医疗费个人账户支付范围？？报销比例练习（一）朝阳区望京医院就医（门诊），花费医疗费用400元，其中380元为医保范围内金额。

假定：（1）这是李阿姨今年第一次看病，请问，这次她是否可以报销医疗保险费？如能报销，金额为多少？（2）这是李阿姨今年第8次看病，前7次医保范围内消费金额累计为2000元，请问，这次李阿姨是否可以报销医疗保险费？如能报销，金额为多少？住院报销练习（二）小张是朝阳区医保中心的一名在职职工，参加职工医保。2015年8月初，小张因突发心脏病住院治疗(在定点医疗机构)，8月下旬出院，花费医疗费用3.5万元，且全部为医保范围内金额。请问：（1）假定小张是在二级医院就医，这次就医的费用是否能报销？可报销金额为多少？（2）假定小张是在一家三甲医院就医，这次是否能报销医疗费用？可报销金额为多少？如何读懂实时结算收费票据？其他常见报销问题（1）问：参保人在住院期间发生的门诊医疗费用，医保基金是否支付？答：医保基金不予支付，但另有规定除外。其他常见报销问题（2）问：参保人在非定点医疗机构就医所发生的医疗费用，医保基金是否支付？答：参保人无论因何种原因，在非定点医疗机构就医所发生的医疗费用，医保基金不予支付。三、就医管理1.参保人前往哪些医院就医时可享受基本医保待遇？Case1小李是百度的一名在职职工，参加了城镇职工基本医疗保险。2015年9月21日早晨，小李骑电动自行车去单位上班，路上不小心与一辆飞驰而过的货车相撞，小李头部轻伤，并被货车司机送往附近的定点医疗机构就医，花费医疗费用2000元，请问，小李的医疗费用是否可以由基本医疗保险基金报销？Case2香港购物，期间突发急性肠炎，在香港住院治疗五天，共花费医疗费用5000元人民币。请问，王老师此次的医疗费用可以报销吗？2.参保人哪些医疗费用不能报销？根据《北京市基本医疗保险规定》，下列医疗