口腔种植的检查、诊断和外科手术

口腔种植的检查、诊断和外科手术种植治疗有风险（个体<=>种植）种植手术简单---复杂患者抗风险能力患者依从性维护长期性一、概述二、种植修复治疗程序病史与主诉临床检查辅助检查临床评估种植实施病史与主诉种植设计主诉与病史一般情况全身健康状况口腔疾病就诊史缺牙原因，时间就诊原因与期望Contraindications种植外科的复杂程度系统性疾病的种类系统性疾病的严重程度Contraindications舒张压分类90-95mmHg100-109mmHg110mmHg以上Hypertension

高血压Contraindications轻：少于1次/月，或很少发作中：少于1次/周，有规律重：每天发作，进行性加重Angina

pectoris 心绞痛入Contraindications轻：>12个月中：6-12个月重：<6个月Myocardial

infraction

心肌梗塞ContraindicationsDiabetes

mellitus 糖尿病感染、创口愈合不良牙周炎、种植体周围炎口腔粘膜厚度降低与抗磨损能力差ContraindicationsHyperthyroidism

甲状腺功能亢进症轻：隔日替代治疗或停药一年以上中：服用泼尼松连续7天以上重：服用泼尼松5mg/天以上Contraindications血液疾病Polycythemia

红细胞增多症Anemia

贫血Leukocytosis

白细胞增多Leukopenia

白细胞减少ContraindicationsChronic

hepatitis

慢性肝炎凝血因子合成减少代谢药物的能力下降ContraindicationsOsteoporosis

骨质疏松症皮质骨变薄骨小梁疏松骨 折Contraindications牙槽骨吸收早骨小梁改变牙移位或脱落Hyperparathyroidism

甲状旁腺功能亢进ContraindicationsSmoking吸烟加速牙槽骨吸收创口愈合不良减少钙吸收ContraindicationsIrradiate

therapy

放射治疗颌骨改变唾液腺改变粘膜改变Allergic

diseaseDefective

immune

defenseBruxismRheumatic

diseaseContraindicationsNoclearupper-age

limitAge>16ys, jawgrowth

ceasedAge

Contraindications全身因素1、心血管疾病 冠心病、风心病、先心病等2、血液疾病 血友病、贫血、白血病等3、内分泌疾病 甲亢、糖尿病、类风湿病等4、泌尿系统疾病 肾炎、肾及尿道疾病等Contraindications全身因素5、神经系统疾病6、代谢障碍性疾病7、对钛金属过敏的患者8、精神紧张不能与医生合作者ContraindicationsPhysical

conditionPsychological

conditionContraindications二、种植修复治疗程序病史与主诉临床检查辅助检查临床评估种植实施临床检查种植设计局部因素硬组织异常颌骨，牙槽骨病变与异常软组织异常粘膜疾病，附着龈缺乏口腔黏膜疾病牙周疾病邻牙牙周、牙髓、根尖疾病缺牙区的骨质、骨量颌骨的疾病局部因素错合、不良咬合习惯邻近重要解剖结构张口受限不能保持良好口腔卫生者患者依从性局部因素ContraindicationsChronic

periodontitis

慢性牙周炎一种感染性疾病导致牙齿支持组织的炎症、进行性附着丧失和骨吸收特点为牙周袋形和/或牙龈退缩种植体存活率短期（

<

5年）慢性牙周炎：90%—

100%长期（

≥

5年）慢性牙周炎：90%—

97%牙周支持治疗的重要性自然牙是牙周炎致病菌的贮存宿主微生物可由自然牙转染种植体牙周支持治疗的重要性种植体植入后2周内，种植体周围的龈下区域有与相邻天然牙同等数量的细菌定植，大部分定植菌为牙周致病菌种植修复术前检查方法望诊触诊模型研究放射学检查望诊面部对称情况笑线的高低牙槽骨吸收情况间隙大小咬合情况邻牙状况……望诊触诊模型研究放射学检查种植修复术前检查方法触诊望诊触诊模型研究放射学检查种植修复术前检查方法直视缺牙区牙槽骨缺损情况直视缺牙区间隙大小（HE龈距，近远距）咬合情况缺牙区排牙，修复的难点和预期修复后美观效果医患沟通的良好工具可以制作外科导板临时修复体的制作模型研究望诊触诊模型研究放射学检查种植修复术前检查方法X线检查的目的分析颌骨解剖结构，重要的解剖结构分析骨形态：尖锐牙槽嵴、骨改建等分析骨的质和量：骨密度、长、宽、高种植外科计算机导航复查和评价：种植体及骨移植治疗计划制定阶段评估评估种植床的骨的质和量，分类了解骨的潜在情况：埋伏牙、根尖、骨炎等骨量的精确测量：管嵴距、窦嵴距、放大因素特别注意：颏孔、下颌管、切牙孔、上颌窦的下壁、鼻腔、邻牙放射学检查方法根尖片曲面断层片侧横断面断层螺旋CT曲面立体CT核磁共振头颅侧位（测量）片根尖片Periapical

radiographs术前术后的常规检查。平行投照技术较分角线技术佳。评估余留牙及牙槽嵴：高度、构造、骨的质（密度、皮质骨、松质骨）标准化+数字减影技术+

伪彩技术诊断：残根、囊肿、骨愈合不良等曲面断层片Panoramic

radiography是颌面部的一层弧形的体层影像牙种植治疗的标准X检查方法下颌后牙区种植修复，在曲面断层片上如何去除放大变形率，较准确地测量牙槽嵴顶到下颌神经管的距离？制作咬合模板或用软蜡块，拍片时在种植部位放置钢球（直径为5mm），通过测量钢球的影像所得数据（6

mm）可以得到种植部位的放大率（1.2）。将X线上测量的牙槽嵴顶到下颌神经管的距离（L′mm）除以放大率可以得出实际上的牙槽嵴顶到下颌神经管的距离（Lmm）。L=

L′/1.2(mm)曲面断层片的优点可显示上下颌骨，提供颌骨重要结构的信息能较准确地测量牙槽骨的高度和长度放射剂量较低。47µGy费用较低影像学检查的选择原则最大的颌骨信息量最小的放射剂量最少的费用二、种植修复治疗程序病史与主诉辅助检查临床评估种植实施临床检查辅助检查种植设计血常规检查生化检查肝功、两对半、肾功、血糖凝血酶原时间、HIV?心电图检查辅助检查二、种植修复治疗程序病史与主诉辅助检查临床诊断种植实施临床检查临床诊断种植设计解释种植的优势和风险病人的要求和期望全身状况、牙科就诊史和社会背景体格检查口腔临床检查和辅助检查可能种植的部位和设计方案患者的经济承受能力临床诊断内容与患者的沟通检查的结果种植的过程治疗时间治疗费用种植义齿的维护种植成功率与治疗风险能否种植?需植骨吗?植骨与种植同期进行?植骨后临时义齿能够戴吗?最后美观效果如何?共需要多长时间?需要多少次就诊?费治疗用?成功率高吗?治疗过程很痛苦？与患者的沟通笑线的高低牙槽骨吸收情况面部对称情况间隙大小咬合情况邻牙形状和健康状况牙龈生物型（粘膜与附着龈）牙龈乳头状况上前牙美观区种植修复望诊的内容无菌原则微创原则级差备洞原则初期稳定性原则种植体表面无污染原则无干扰愈合原则？三、种植外科操作的原则三、种植外科操作的原则早期的观点现代的观点种植材料，外科技术，理论研究种植体承载一定的载荷，不会影响种植体—骨界面的形成，反而会促进种植体周围骨组织的矿化和改建。初始稳定性与微动

<100微米无干扰愈合原则？四、种植体植入的时机即刻种植软组织愈合的早期种植（4—8w）部分骨愈合的常规种植（12-16w）延期种植（6m）即刻种植适应证无或仅有少量骨丧失的外伤性失牙根折需拔除的患牙龋病已无法治疗的患牙牙周病致骨吸收严重但无溢脓的患牙根尖周或颌骨病变局限种植体初始固位周围软组织健康，无明显炎症，牙龈无撕裂并有足够的软组织关闭拔牙创无手术禁忌证前牙区较多使用早期的即刻种植观点拔牙后即刻植入种植体种植体的直径尽可能与拔牙窝吻合种植体的长度大于牙根长度3-5mm拔牙窝近牙槽嵴顶骨壁完整螺纹、根形、粗糙表面种植体即刻种植共识观点即刻种植存留率与延期种植相当临床观察到非平台转换的种植系统唇侧龈缘的退缩拔牙窝的唇侧骨壁菲薄时应用GBRⅡ期手术时可应用结缔组织移植恢复外形轮廓种植体的龈乳头恢复理想结合即刻修复，可早期恢复前牙美观种植治疗时间缩短，患者易接受五、微创拔牙与牙槽嵴保存技术微创拔牙原则微创拔牙器械楔入牙周膜尽量减少牙槽骨的创伤尽量不翻瓣最大程度保护上前牙的唇侧骨板禁止牙槽骨的手法复位去除拔牙窝内炎症病变组织五、微创拔牙与牙槽嵴保存技术主要用于上颌前牙或前磨牙拔牙后牙槽嵴的保存尽量不翻瓣，骨组织和软组织损伤小当骨壁缺损大时，可翻瓣和GBR游离牙龈移植，防止拔牙窝收到外界污染、固定血凝块以及阻止上皮和结缔组织向深层增值促进骨再生，防止拔牙窝骨壁边缘的吸收和唇侧骨板的丧失维持拔牙部位牙槽嵴的高度和宽度1、牙槽嵴保存技术五、微创拔牙与牙槽嵴保存技术2、牙槽嵴保存技术中的创面关闭颊侧冠向瓣带蒂瓣CT移植游离牙龈移植即刻修复六、引导骨组织再生技术（GBR）GBR最早是由赫尔利等人应用于四肢长骨。1976年Melcher首先提出了引导组织再生（GTR）。应用于治疗牙周病损，获得牙周组织新附着和骨再生真正应用于口腔科是本世纪80年代初，用于治疗牙周治疗后的新附着由于GTR有选择性促进新组织形成的特点，使其除牙周治疗外，在种植外科、口腔颌面外科都得到了较广泛的应用一）、引导骨再生技术（GBR）的历史GTR的目的---是通过屏障膜阻止某些细胞进入术区，促进骨，牙骨质的再生，重建新的附着和牙周膜韧带与根面结构的正常邻接关系。GBR的目的---则是通过屏障膜阻止来自周围软组织的成纤维细胞，让骨面处成骨细胞能有足够的时间增殖、重建骨组织。机制：是采用具有屏障作用的生物膜来达到骨再生的一种治疗手段。细胞屏蔽作用该作用阻止某些细胞进入再生区域。GBR技术就是利用屏障膜屏蔽作用将周围软组织与创区骨面隔开，阻止牙龈成纤维细胞进入创区形成纤维结缔组织，让骨面处成骨细胞能有足够的时间增殖，重建骨组织。GBR屏蔽膜的特性：帐篷作用屏障膜通过适当的设计和放置，在膜下形成一间隙，完全将该间隙与覆盖膜上的软组织分开，避免软组织再生进行该部位的同时，由底面的骨再生充满间隙。稳定和保护作用屏障膜还必须保护其下面的凝血块，避免表面皮瓣活动，干扰血凝块的稳定。支架作用生物膜的帐篷空间最初被纤维蛋白凝结，为骨的原始细胞的生长增殖提供支架。GBR的适应证局部牙槽骨的缺损。种植体周围的骨穿孔和骨裂开。配合种植体植入的上颌窦提升。修复失败种植体周围的骨缺损。即刻种植手术后种植体与牙槽窝间

的间隙。GBR的禁忌证牙周手术或种植手术的禁忌证同样也是GBR的禁忌证GBR手术区急性炎症口腔卫生不良邻牙有明显的牙周炎症吸烟是相对禁忌证软组织状况不佳生物膜的种类1、不可吸收性膜（Gore-Tex,钛膜）优点：有较高的强度和一定的成型性，可控制取出时间。费用经济缺点：需要二次手术取出，易产生并发症2、可吸收膜（胶原膜，Bio-Gide）优点：生物膜可随骨的生成在体内逐渐降解，不需二次手术取出，是目前GTR、GBR较理想的生物膜缺点：其降解的速度和外形变化能否满足不同类型的骨再生修复的要求还需进一步深入研究胶原膜的特性1．勿需二次手术胶原膜与其他可吸收膜一样不需要二次手术取出，这节省了时间并且避免了二次手术翻瓣导致骨的损伤和吸收，由于减小了手术创伤很受患者欢迎。另外，胶原是结缔组织的主要成分，对全身的组织皆可提供结构性支持。应用于骨增量手术时，由于其与浅面的软组织融为一体，有加强创口抗撕裂能力的作用2．止血作用胶原是一种止血剂，具有刺激血小板粘附并促进纤维蛋白链接的作用，有利于初期血凝块的形成并促进血凝块的稳定和成熟，从而促进愈合和改善骨再生作用。在临床应用中，浸透了血液的骨代用品在血液凝固前有较大的流动性，使得其难以定位及塑形，但将胶原膜贴附于表面之后，血液很快凝固，颗粒状的骨代用品就变得较易塑形，方便了临床操作3．趋化性胶原在体外实验中显示对成纤维细胞有趋化性，体外实验显示促进细胞的迁移。如果黏膜缝合时未能有效地关闭创口或愈合过程中创口裂开，这一特性将有助于创口早期闭合。在临床上常可见到，由于缝合时减张不充分，或其他因素导致创口裂开、胶原膜暴露后，只要保持创面清洁，可在数天内观察到创口缩小并逐渐自行愈合4．操作方便胶原膜易于放置贴合，易于操作，在GTR时膜必须放置于根面时这一特性尤显重要。通常使用胶原膜时，可不必使用任何固定装置，仅将其覆盖固定于所需部位后，将创口缝合即可5．低抗原性胶原仅有很微弱的抗原性，因此植入后机体很好地接受。我们的临床应用中，未见有植入后发生排斥反应者。有实验证实使用小牛胶原膜应用于CTR时，没有诱发任何一种抗体6．适度的生物可吸收性可吸收屏障膜首先要求其具备可吸收性，这样就不需二次手术取出。胶原是生物可吸收的，在酶的作用下降解过程中逐渐整合到黏膜中，支持新生的结缔组织附着。这有利于加强组织/黏膜瓣的厚度并进一步保护深面的骨再生活动并预防骨的吸收屏障膜还要求具备一定时间的“屏蔽”作用，这又要求其不能吸收太快。一般是使胶原成分发生交联作用后，减缓其吸收进程。用甲醛使之产生交联后的胶原膜可维持6~8周才被吸收，非交联的膜则在7天出现吸收。目前商品屏障膜的吸收时间多是控制在允许骨有足够的再生时间的范围内骨移植材

料自体骨移植（Autografts）同种异体骨移植（Homografts）异种异体骨移植（Xenografts）人工合成骨（Alloplasts）BMP、TGF-ß1、PRP骨 移 植骨生成（Osteogenesis）骨诱导（Osteoinduction）骨传导（Osteoconduction）可吸收、可重建骨移植材料的特性类型骨生成 骨诱导 骨传导 可吸收自体骨移植++++同种异体骨移植- +++异种异体骨移植- -++人工合成骨可吸收类- - ++不可吸收类- - +-自体骨移植骨诱导性强无免疫排斥反应及疾病的传播骨量有限第二术区供区并发症骨吸收金标准同种异体骨移植脱矿冻干骨（DFDBA）冻干骨基质

(FDBA)放射处理骨新鲜冰冻骨尸骨粉同种异体骨移植以DFDBA、FDBA为代表具有骨传导性、但骨诱导活性弱替代缓慢、存留时间长潜在传播疾病的危险易发生排斥、伤口感染和裂开骨修复能力不稳定GarrettS，SchwartzZ

等异种异体骨移植小牛骨（如Bio-Oss）珊瑚骨（如Prios-Algipore）异种异体骨移植以Bio-Oss为代表具有良好的骨传导性理化特性与人体骨松质相似应用广泛低抗原性“吸收”缓慢须结合应用屏障膜人工合成骨不可吸收类如

HTR、HA可吸收类如TCP生物活性玻璃如Perioglass1

）

Bio-oss

骨粉---

将所有的有机成分从牛的皮质骨和松质骨中彻底去除，保存精细的骨小梁结构和内部孔隙，由此产生的特性为成骨细胞的长入提供了支架，保证了凝血块的稳定和血管的再生。ALGIPORE是从海藻磷灰石获得的，它具有多孔的类似人类骨组织的磷酸钙结构，对骨的生成具有引导性。临床上将骨粉与自体骨粉混合可获得更好的骨生成效果。羟基磷灰石人工骨。软组织瓣早期裂开或穿孔原因分析软组织瓣早期裂开或穿孔是引导骨再生膜技术常见的并发症，对成骨效果有直接的影响。有学者报告软组织瓣裂开及穿孔率高达40%。七、上颌窦提升技术上颌窦外提升术（上颌窦侧壁开窗上颌窦骨增量技术）上颌窦内提升术（经牙槽嵴顶上颌窦骨增量技术）上颌窦外提升术的历史与现状1977年Tatum于种植会议上首次提出上颌窦外提升手术方法的设想1980年Bonye和James报告上颌窦外提升自体骨植骨术1986年Tatum进一步改良与肯定上颌窦外提升手术方法上颌窦外提升术的历史与现状大于5mm剩余骨量同期种植体植入初始稳定性可预期的治疗结果成功率EBM小于5mm剩余骨量同期种植体植入？初始稳定性？可预期的治疗结果？成功或失败？临床策略？上颌窦外提升的适应证的掌握全身状况良好，能耐受手术上颌窦及其他窦腔无急性炎症无上颌窦肿瘤和息肉患者的张口度良好上颌后牙无急性根尖周炎上颌窦内无异物Onlay植骨术颧骨种植体植入术短种植体植入术倾斜种植体植入术上颌窦内提升术上颌窦外提升术上颌后牙区骨高度不足的处理方法Onlay植骨术颧骨种植体植入术短种植体植入术倾斜种植体植入术上颌窦内提升术上颌窦外提升术术中与术后并发症上颌窦粘膜穿孔上颌窦粘膜穿孔术中和术后并发症及处理术中出血术中与术后并发症上颌窦急性炎症六、术中与术后并发症种植体进入上颌窦术中与术后并发症种植修复并发症类型根据发生的部位:软组织并发症硬组织并发症机械并发症根据发生的时间:术中并发症手术后修复前并发症修复后并发症1、种植体缺乏初期稳定性原因：①不熟悉解剖结构，对牙槽骨质评估错误②在制备植牙窝时精确度不足，使植牙窝与种植体直径不匹配处理：①术前对植入位点进行精确的临床评估，结合牙片、CT

扫描或者计算机辅助设计软件检查了解术区的骨质和骨量②骨量不足患者可在种植体植入前行牙槽嵴增宽术③骨质差者可在制备植牙窝过程中不使用最后的扩孔钻或攻丝钻，使植牙窝小于正常预备者，然后依靠种植体挤压骨组织来获得较好的初期稳定性④当预备的植牙窝比种植体直径稍大时，可以采取更长或者直径更大的种植体⑤根形种植体比圆柱形种植体更容易获得初期稳定性八、种植外科围手术期的并发症2、种植体植入角度和位置不佳原因：①术前评估欠佳、植牙区骨量不足②医生外科操作不当处理：①外科导板可提高植入角度和位置的精确度②种植手术中必须经常使用方向指示杆检查植牙窝的位置以及角度，制备植牙窝过程中其方向略为偏斜可以在使用下一级扩孔钻时予以矫正③若植牙窝已经完全制备或者中途出现严重错位的情况，较为明智的作法是关闭创口等待骨组织愈合后重新进行种植手术④在修复时，种植体植入方向轻度错位或偏斜可以通过角度基台或个别制作的基台予以矫正⑤严重错位的种植体则不能使用，可能需要取出或者让其滞留骨内但不接入基台3、出血处理：①压迫止血②止血剂如骨蜡或氧化纤维素制品③止血钳结扎或电凝止血④一旦出现任何呼吸道阻塞症状，必须进行积极的对症处理，必要时行气管插管或者气管切开感觉神经损伤处理：①术前进行详细的影像学检②在下颌骨种植手术中，使用局部浸润麻醉代替阻滞麻醉③下颌颏部种植体植入前可先行暴露颏神经孔位置，从而避免在制备植牙窝过程中伤及颏神经④下颌神经管受损常表现为大量出血，此时切勿植入种植体⑤如果术后确诊出现神经麻痹，必须立刻取出种植体以减少对神经压迫4、骨皮质或上颌窦穿孔处理：①种植体植入前可用牙周探针探查种植位点的完整性。如探针探及骨缺损或者通过骨穿孔处接触到软组织，则缺损可使用自体骨进行修补，待

3

～

6个月骨愈合后再行种植体植入②鼓气试验判断上颌窦黏膜是否穿孔③如果出现上颌窦穿孔，可用胶原膜覆盖穿孔处，改用短种植体，严密缝合创口防止继发感染和口腔上颌窦瘘④术后使用抗生素、缓解充血药物以及氯已定漱口水含漱。5、邻牙损伤处理：种植体与邻牙必须保持至少

2

～

3 mm。如果在制备植牙窝过程中损伤邻牙牙根，可造成邻牙牙髓失活，必须进行根管治疗，消除潜在性感染。种植体植入后若触及天然牙牙根，则必须将其取出，因为种植体将无法形成骨结合6、骨折原因老年患者下颌骨吸收严重骨质疏松严重脆骨症肿瘤术后①使用小钛板固定复位以避免发生骨不连或纤维粘连②位于骨折线上的种植体，无继发感染或松动的情况，则无需将其取出处理：7、创口裂开原因：粘骨膜菲薄切口设计义齿压迫感染缝合张力异物存留种植体颈部骨灼伤其他（牵拉、coverscrew设