中医医案分析（胸痹）

中医医案分析（胸痹）1.刘某，男，78岁。初诊：202*年03月19日。主诉：胸闷20年。现病史：20年前出现胸闷，偶有心慌，心前区隐痛不适，身乏力，心不烦，口干，喜温饮，纳眠可，大便4—5日1次，质正常，小便尚可。舌质红，苔微黄腻，脉弦紧。辨证：饮邪上泛，胸中气机不利。治则：理气化饮。处方：茯苓杏仁甘草汤加减。方药：杏仁10g，茯苓15g，五味子10g，炙甘草10g。7剂，水煎服。（白酒姜汁为引）二诊：服前方后胸部闷涨感减轻，仍胸闷心慌，身乏力，喜温饮，纳眠可，大便质软，较前次数增多，舌质红，苔黄腻，脉弦紧。中药予以调方。处方：苓桂术甘汤加减。方药：云苓15g，桂枝10g，白术15g，党参15g，炙甘草10g。7剂，水煎服。三诊：服前方后胸闷、身乏力明显减轻，仍觉胸闷，头晕沉，喜温饮，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔白腻，脉弦紧。上方加生龙牡各30g、柴胡15g、黄芩12g、半夏15g。7剂，水煎服。按语：此病案病机为饮邪上泛，胸中气机不利。茯苓杏仁甘草汤加五味子化饮降逆。复时痰饮之生，因于中焦脾阳虚损。苓桂术甘汤加党参温阳健脾化饮。三诊时又有胸闷头晕，因于肝郁化热上扰，以小柴胡汤疏肝清热，龙牡平肝潜镇，引饮邪下行。2.黄某，男，70岁。初诊：202*年11月7日。主诉：心前区疼痛10年余。现病史：患者10年前曾患心肌埂塞，左冠脉前降支放入一个支架，右冠脉放入2个支架，右侧椎动脉放入2个支架，现：心前区疼痛，持续数秒缓解，胸闷气短，善太息，无心慌，怕冷，身乏力，时有一过性头晕，视物模糊，心烦急躁，血压控制欠佳，眠差，二便调。舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦缓。辨证：肝郁生热、脾阳不足、痰瘀互结。治则：疏肝清热，温阳化瘀。处方：柴胡温胆汤加减。方药：柴胡10g，黄芩9g，半夏30g，陈皮10g，枳实10g，竹茹15g，苍术10g，郁金12g，干姜10g，全瓜蒌15g，薤白15g，丹参15g，制附子9g，党参15g。7剂，水煎服。二诊：服上方心前区疼痛减轻3分左右，现活动后疼痛，胸闷减轻，畏寒，身乏力，视物模糊，心烦减轻，纳可，进食后胃脘部不适，口中和，喜热饮，眠差，多梦，二便调，夜间双下肢抽筋，舌红，苔白，脉弦滑。上方加内金15g、制乳香9g、檀香9g。三诊：服前方后心前区疼痛在安静及休息状态下无发作，不能疾行，劳累，一过性头晕，日均发作3—4次，持续2秒后自行缓解，倦怠乏力，口中和，喜热饮，纳可，眠多梦，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉缓。上方加党参至30g、红景天30g、生山楂30g。10剂，水煎服。患者后因它病来诊自述服上方后心前区疼痛消失。按语：《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》论述胸痹心痛的条文有七条，其中开篇第一条即云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹心痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”明示胸痹病机在于阳虚阴盛，虚中夹实。上焦阳虚，胸阳不振，痰浊水饮阴邪之气乘虚而侵及胸阳之位，以致痰浊壅塞，胸阳不通，气滞血瘀，出现胸痹心痛。治疗实则以瓜蒌剂宽胸化痰、通阳止痛，虚则以理中剂温中健脾。今患者胸痹疼痛，伴见心烦急躁、视物模糊、夜寐不佳，此因肝郁化火之故；脉见缓象，舌见齿痕，因于伴见畏寒乏力，为阳虚不运，痰浊阻滞也。故本案病机在于肝郁生热、脾阳不足、痰瘀互结。病机复杂，故以柴胡温胆汤疏肝清热化痰，栝楼薤白半夏汤化痰宽胸止痛，丹参、郁金活血宽胸，附子理中汤以温运阳气。当代似乎有个认识，冠心病就是冠脉有狭窄了，西医是扩血管、稳定斑块、抗血小板聚集，中医也应该活血化瘀啊。所以目前心血管科用活血化瘀针似乎成了惯例，这完全丢掉了中医辨证论治的精神，若是西医尚可原谅，而中医滥用中成药，就不可宽恕了。3.杨某，男，58岁。初诊：202*年3月19日。主诉：心前区刺痛3年，加重4天。现病史：高血压病史10年，无过敏史，平时查心电图未见异常。3年来心前区刺痛，间断发作，持续数分钟缓解，4天前疼痛程度加重，自服麝香保心丸、脑心通胶囊后症状缓解，体胖，身稍乏力，纳眠可，二便调，舌脉：舌质暗，苔薄黄腻，脉沉细。辨证：气滞痰阻。治则：理气化痰。处方：柴芩温胆汤加减。方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏30g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹15g，苍术10g，制乳香9g，白术15g，全瓜蒌15g，黄芪30g，炙甘草6g。二诊：服前方后心前区刺痛明显减轻，畏凉，身有力，纳眠可，喜热饮，二便调，舌质红，苔微腻，脉沉细。上方加桂枝10g、白芥子15g。按语：心前区刺痛，舌质暗，苔薄黄腻，脉沉细，为痰湿阻滞心络，以柴芩温胆汤理气化痰、清胆和胃化痰湿，加用制乳香、全瓜蒌宽胸理气，调气活血，定痛，文术破血行气，消积止痛，以黄芪气行则血行，以助化痰湿。复诊时患者心前区刺痛明显减轻，畏凉，加桂枝，白芥子以温心阳，化痰浊。该生－－症候分析辨识出痰湿阻滞的病理基础，但尚未认识到临床证候多端，一般不会单一存在，本案即是一例，患者出现心前区刺痛－－兼夹有瘀血闭阻的情况，当出现脉证不符时，应考虑到病久耗气的方面，临床选方用药时要注意破血不耗气，攻邪不伤正。4.李某，女，52岁。初诊：202*年10月28日。主诉：胸闷胸痛1年余。现病史：患者于4年前曾在劳累后出现1次心跳加速，经休息治疗后缓解，于1年前劳累后又出现胸闷胸痛，劳累后气喘，休息后能缓解，后呈逐渐加重，稍有劳累则胸闷甚则胸痛，无烘热汗出，口中和，喜热饮，纳眠可，二便调，BP135/96mmhg心电图示：下室前侧壁T波改变。舌淡红，苔薄白腻，脉沉细。辨证：胸阳不振，阴寒、痰浊痹阻。治则：理气化痰，宣痹通阳。处方：温胆汤加减。方药：半夏15g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹15g，薤白15g，全瓜蒌15g，制附子9g，丹参15g，生薏仁30g，郁金15g，黄芪30g。7剂，水煎服。二诊：服上方后胸闷，胸前区疼较前减轻，动则喘甚，口中和，喜热食，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白脉细。上方加当归15g。12剂，水煎服。三诊：服上方胸闷胸痛明显减轻，遇上下楼及活动后胸闷较前减轻，余无不适，舌淡红苔薄白，脉沉细。上方加黄芪至60g、山萸肉15g。12剂，水煎服。四诊：服上方后胸闷胸痛较前好转，不乏力，畏风，心不烦，纳眠可，头部稍有畏冷，从前不活动时也有胸闷，现已不闷，二便调。中药予以调方。处方：栝楼薤白桂枝汤加减。方药：柴胡10g，枳实10g，白芍10g，半夏15g，茯苓15g，全瓜蒌15g，薤白15g，当归15g，桂枝10g，寄生15g，巴戟天10g，黄芪60g，制附子15g，炙甘草6g。15剂，水煎服。五诊：服上方效好，胸闷基本消失，劳累后偶有胸痛，畏风，纳眠可，二便调，舌淡红，苔黄腻，脉沉细。上方加仙灵脾10g、郁金15g。15剂，水煎服，以善其后。按语：张仲景对胸痹病机做出如此论述：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。“阳微阴弦”，可谓胸痹病机关键所在。阳微指上焦阳气虚，即胸阳不振；而阴弦则指阴邪痹阻。弦脉主寒、主痛、主痰饮，故此阴邪主要是阴寒及痰饮水湿之邪。因阳虚则寒，易形成痰浊水湿内停，寒、痰等阴邪痹阻胸阳后，不通则痛，从而形成胸痹病。且根据《金匮要略》治疗胸痹病的方药来看，