中医医案分析（头痛）

中医医案分析（头痛）1.海某，男，63岁。初诊：202*年1月16日。主诉：发作性左侧头痛6年。现病史：患者6年前出现左侧头部跳痛，呈发作性，畏光，不畏风，痛甚时恶心、呕吐，疼痛发作无规律，身体有力，偶有心烦，纳可，无寒热偏嗜，口干有异味，眠可，二便调。舌质红，苔燥黄，脉弦紧数。既往史：高血压病史10年，控制可。辨证：肝经风热。治则：清肝疏风。处方：小柴胡汤合桑菊饮加减。方药：柴胡10g，黄芩12g，连翘15g，夏枯草12g，桑叶15g，菊花12g，苦丁茶3g，吴茱萸9g，白芷12g，藁本10g，薄荷6g，荷叶15g，白茅根15g。7剂，水煎服，日一剂。二诊：服上方后头痛明显减轻，饮酒后发作2次，但程度较前明显减轻，身体有力，心不烦，口干口苦，有异味，纳眠可，二便调，舌质红，苔黄腻，脉弦紧。方药：中药原方加黄连6g。7剂，水煎服，日一剂。三诊：服上方后头痛较前减轻，服完药后未再继服，后发作1次，伴恶心、呕吐。现：左头痛时左侧巅顶部憋闷，口干苦，身有力，纳眠可，二便调，舌质红，苔黄腻，脉弦。方药：中药方①：黄柏30g、砂仁21g、炙甘草15g。3剂，水煎服，日一剂。中药方②：守第一次方加夏枯草15g。7剂，水煎服，日一剂。按语：《内经》认为，六经病变皆可引起头痛，该患者头部跳痛，呈发作性，舌质红，苔燥黄，脉弦紧数，结合经络辨证与八纲辨证为肝经风热，故首诊选用柴芩桑菊之品；又《临证指南医案·头痛》邹时乘按：“头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅，主诸寒不能上逆，为阳气窒塞，浊邪得以上据，厥阴风火乃能逆上作痛。故头痛一证，皆由清阳不升，风火乘虚上入所致”。故配合白芷、薄荷、荷叶等疏风热、升清阳之药。苦丁茶、白茅根能清热，利尿，使热有去处，是为清除患者口干口苦，有异味之用。二诊患者舌苔黄腻明显，加入苦燥之黄连清热燥湿。三诊再以封髓丹调和水火，以治“虚火上冲”诸病症，清代医家郑钦安《医理真传》：封髓丹由黄柏，砂仁，甘草组成，郑氏认为，黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，黄柏之苦和甘草之甘，苦甘能化阴，砂仁之立合甘草之甘，立能化阳，阴阳化合，交会中宫，后以夏枯草清肝、利尿，则水火既济，头痛向愈。2.李某，女，46岁。初诊：202*年7月12日。主诉：偏侧头痛间断发作10年，加重1周。现病史：患者自诉左侧头部疼痛隐隐，多于劳累后发作，四肢倦怠乏力，纳差，口苦，咽干，时烦躁，头昏沉，目涩，大便时干，小便时黄。舌淡红，苔白，脉弦细。辨证：阴血不足，胆经郁热。治则：滋阴养血，疏肝清胆。处方：柴胡四物汤。方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏15g，熟地15g，当归12g，川芎10g，白芍15g，桑叶15g，菊花15g，茵陈15g。按语：患者左侧偏头痛，朱丹溪认为左侧头痛多血虚，右侧头痛多为痰，患者年过四十，肾气自半，精血不足，血虚生热，胆经受扰，郁而化热而出现口苦，咽干，时烦躁，头昏沉，目涩诸症，此病机为阴血不足而胆经郁热，治当以柴胡四物汤滋阴养血而自除，此为循经结合病因辨证。3.陈某，男，54岁。初诊：202*年12月7日。主诉：后枕部发紧、隐痛5年，加重2年。现病史：患者5年前饮酒后摔倒，前额着地，站起后双目发黑，后又摔倒2次，之后出现后枕部发紧、隐痛，2年前头紧、头痛症状加重，双下肢发紧，走路踩棉感，身上有力，心烦急躁，纳食一般，口中和，眠浅易醒，二便调。舌红，苔薄黄，脉滑。高血压病10年，控制可。辨证：少阳枢机不利，气血不足。治则：和解少阳，调理气血。处方：小柴胡汤合四物汤加减。方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏15g，陈皮10g，熟地15g，当归10g，白芍15g，川芎10g，黄柏10g，淫羊藿10g，苍术10g，钩藤30g，黄芪30g。10剂，水煎服。二诊：服上方后头紧、头痛症状改善不明显，身上有力，心烦急躁，纳食一般，睡眠差，入睡困难，眠浅易醒，多梦，口中和，二便调，舌红，苔黄腻，脉弦紧。方药：中药守前方去苍术加炒白术12g、炒枣仁15g、元肉15g。7剂，水煎服。三诊：服上方后后枕部隐痛明显减轻，后枕部发紧消失，心不烦，纳食一般，喜热食，睡眠较前改善，大便不成形，日1次，舌红，苔黄，脉沉数。中药予以调方。处方：小柴胡汤合四物汤加减。方药：柴胡10g，黄芩9g，半夏15g，陈皮10g，葛根15g，炒白术15g，茯苓15g，炒枣仁15g，黄连6g，炒山药30g，炙甘草10g。7剂，水煎服。按语：胆经循行“经额部至眉上，又向后折至枕部”，且肝胆脏腑相表里，胆主筋，患者后枕部发紧、隐痛，心烦急躁，双下肢发紧，走路踩棉感，为肝胆经气枢机不利，胆火上扰，疏泄失职，加之久病入络，损及肝血，肝血不柔，筋失濡养，而致本证。本方为小柴胡汤，四物汤合方，前者疏利气机，后者调血理血，二方并合，肝胆平治，气血双调。张师在逢久病、杂症时重在调理，此案以循经辨证，从肝胆之气血入手，切中病机，故效如桴鼓。4.岳某，男，49岁。初诊：202*年10月9日。主诉：头痛伴头晕2天。现病史：头痛伴有眩晕，四肢沉重困倦，麻木，形体肥胖，口渴喜饮，胸脘满闷，呕恶痰涎，纳差。舌质淡，苔白腻，脉滑。有高脂血症病史1年，未予重视未做治疗。辨证：脾虚生痰，湿痰壅遏。治则：化痰熄风，健脾祛湿。处方：白术半夏天麻汤加减。方药：半夏15g，炒白术15g，天麻15g，茯苓15g，陈皮12g，枳实10g，钩藤30g，川芎9g，石决明30g，甘草6g，生姜6g，大枣3枚。7剂，水煎服。二诊：头痛、眩晕消失，胸脘满闷明显减轻，纳差，舌质淡，苔白腻，脉滑。守上方继服。7剂，水煎服。按语：本方证缘于脾虚生痰，湿痰壅遏，引动肝风，风痰上扰清空所致。以化痰息风治标为主，健脾祛湿治本为辅，风痰并治，标本兼顾。患者形体肥胖，胸脘满闷，呕恶痰涎，为痰阻气滞，升降失司，舌质淡，苔白腻，脉滑，为内有痰浊，风痰上扰，蒙蔽清阳，故发为头痛眩晕。患者为痰浊头痛及风痰上扰之眩晕，我师勤于辨证，对此病从痰论治，药后获效。5.张某，女，50岁。初诊：202*年1月22日。主诉：头痛1月。现病史：患者1月前感冒后出现头痛，伴双目发胀及视物不清，部位不固定，生气时明显，时有心烦急躁，阵发性烘热汗出，胸闷，善太息，入睡困难，眠浅易醒，醒后难再入睡，纳差不欲食，厌油腻，喜热饮，口不苦，二便调，双手心发热，眼干不适。舌质淡红，苔白腻，脉滑。辨证：肝郁脾虚，痰浊上扰。治则：疏肝健脾，燥湿化痰兼益气敛汗。处方：自拟三调汤。方药：川楝子9g，黄芩9g，半夏15g，陈皮10g，炒白术15g，茯苓15g，炒白芍15g，炒枣仁15g，黄柏10g，淫羊藿10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，黄芪90g，炙甘草10g，浮小麦30g，大枣10枚，桑叶12g。二诊：服前方后头痛较前减轻，现仍心烦急躁，时有胸闷，阵发性烘热汗出，入睡困难，眠浅易醒，纳呆，身较前有力，手足心热，目干，二便调，舌胖边有齿痕，苔白，脉滑。方药：中药守前方加生地9g，玄参12g，木香10g。按语：朱丹溪有“五志烦劳，皆属于火”之说，在临床上是屡见不鲜的。本例患者头痛发作即是在生气时明显，兼有胸闷，善太息是其明证；然伴有烘热汗出、眼干，实乃实中有虚之象。故从肝肾论治；虑其尚有纳差、不欲食、厌油腻等脾系症状，治疗上兼以健脾。方从张师自拟三调汤加减，本方以疏肝健脾温肾为主，方中用桑叶，考虑肝郁久则化热，而桑叶苦寒入肝经能清泄肝热，且甘润益阴以明目，故效甚佳。6.金某，女，65岁。初诊：202*年3月12日。主诉：头痛10年。现病史：患者10年前出现巓顶部及后枕部疼痛，阵发性，持续20分钟左右自行缓解，身乏力，心烦急躁，视物模糊，纳眠可，口干，时有口苦，二便调。舌质红，苔薄黄，脉细。既往史：高血压病史10年余，未规律服用降压药物。辨证：血虚头痛。治则：养血滋阴，和络止痛。处方：加味四物汤加减。方药：熟地15g，当归15g，白芍15g，川芎10g，夏枯草15g，黄柏10g，钩藤30g，黄芪30g，桑叶15g，菊花15g。二诊：服前方后头痛较前减半，身较前有力，心已不烦，视物模糊，纳眠可，口干，时有口苦，二便调，舌质淡红，苔微腻，脉细。方药：中药守前方去夏枯草。配：丹珍头痛胶囊每次4粒，每日3次，口服。按语：头痛的病因，有外感和内伤两大类，患者病史较长，考虑内伤为多，身乏力，心烦急躁，视物模糊多为气血不足，以肝血为甚（目得血则视），不能上荣，窍络失养，不容则痛，故治疗以养肝血为主；又肝阴血虚，阴不敛阳，致肝阳上扰，故加钩藤潜阳熄风，使肝血得养，肝火得宁。共奏养血敛阴、清热熄风之效。结合舌质红，苔薄黄，酌加桑叶、菊花等疏散风热、清利头目达到和络止痛之目的，且“高巅之上，唯风可到”，七物降下汤为临证治疗高血压之经验效方，当细心体会并领悟之，二诊时之所以加用小柴胡汤意在针对口苦咽干不适之症，亦当仔细体会老师临证加减方药的用意所在。7.李某，女，42岁。初诊：202*年4月2日。主诉：头痛30年。现病史：患者30年前阵发性巓顶部及前额部胀痛，持续3—4日，8年前出现阵发性呕吐，吐出胃内容物，2月前出现视物重影，查眼底示左眼底少量出血，在郑大一附院诊断为“良性颅高压”，现症见：头痛，头晕，恶心欲呕，善太息，纳可，喜热饮，眠差，二便调。舌质红，苔黄腻，脉弦细。辨证：肝胃失和。治则：疏利肝胆，调和肠胃。处方：小柴胡汤加减。方药：柴胡10g，枳壳10g，黄芩12g，半夏15g，陈皮10g，炒白术15g，茯苓15g，黄连6g，干姜9g，泽泻30g，水蛭15g，益母草30g，葶苈子15g，炒枣仁15g，黄芪60g，当归10g，炙甘草6g,二诊：服前方期间头痛程度减轻，恶心欲呕症状逐渐消失，昨日头晕再发，伴恶心干呕，身乏力，心稍烦，纳可，喜热饮，眠差，眠浅易醒，口干口苦，大便稍干，舌质暗，苔黄腻，脉细。方药：中药守前方去干姜，水蛭加至30g、黄芪加至90g、黄连加至9g、羌活9g。三诊：服上方后诸症减轻，现阵发性烘热汗出，身已不乏力，畏寒较前减轻，时有头晕，口中和，纳可，眠差，二便调，舌质红，苔黄，脉沉弦紧。方药：中药守前方加元肉15g。四诊：服上方后头痛明显减轻，恶心呕吐明显减轻，身已有力，时有头晕不适，心烦，口苦，纳可，喜热饮，眠仍差，二便调，舌质暗红，苔黄腻，脉略数。月经色黑，血块多，时间持续7天以上。方药：中药守上方加三七粉5g（冲服）。按语：阵发性巓顶部及前额部胀痛，为肝经及阳明病，阵发性呕吐，吐出胃内容物为阳明病，舌质红，苔黄腻，内有热，故以小柴胡汤疏利肝胆，以半夏泻心汤以调和肠胃，“肝生于左，肺藏于右”肺气降，胃气亦随之降也，故以葶苈子泻肺，通调水道，能够下气行水。以使气机调畅。张老师治肝不仅仅从肝论治，而是灵活运用传统中医理论，整体观念与临床密切结合，从六经辨证及脏腑辨证角度入手，紧抓“血不利则为水”的病机，张老师临证善用“泽兰、水蛭、益母草”活血利水，诸症向愈。8.袁某，男，42岁。初诊：202*年5月20日。主诉：双侧太阳穴胀痛2年。现病史：双侧太阳穴胀痛，下午6-8点头晕，目珠胀痛，连及眼眶，口干，身力可，心不烦，口不苦，不黏，纳眠可，饮无偏好，下午6-8点自觉一股热流上冲，随即头晕，测血压偏高140-150/110mmhg，仅有一次180/130mmhg，头不晕时血压如常，就诊前每天头晕均发作，持续1—2小时，均在晚点。体格检查：颅脑CT，MRI，MRA，心脏，心血管造影（DSA）脑电图（检查时未发作）均无异常。舌暗红，苔薄白，脉滑。辨证：心肝火盛生风。治则：滋肾清火，平肝熄风。方药：生地15，熟地15g，黄连6g，黄芩9g，黄柏10g，枸杞30g，玄参10g，肉桂10g，勾丁30g，生龙牡各30g，7剂，水煎服。二诊：服上方前4付，头晕发作2次，程度较前减轻，服后3付时，头晕头胀痛未再发作。现：身有力，心不烦，口不苦，不黏，纳眠可，饮无偏好，二便调，舌暗红，苔薄白，稍黄，脉弦。方药：前方加生杜仲15g、苍术10g、川朴10g生山楂30g。10剂，水煎服。三诊：服前方期间头晕发胀减轻，仅发作两次，每次持续1～2分钟即可，每逢封闭空间，空气差及烦躁时发作，发作后头部发胀，无疼痛。现：身有力，心不烦，口稍有干苦黏，无偏饮，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白腻，脉滑数。方药：前方加知母30g、谷精草30g。10剂，水煎服。四诊：服上方期间头晕继减，服药期间仅发作2次发作时觉一股气上冲至头，持续3～5分钟缓解。现：身有力，易心烦急躁，口中和，纳眠可，饮无偏好，二便调，舌红，苔薄白，脉滑。方药：上方加代赭石30g。10剂，水煎服。五诊：服药期间头晕发作一次，持续几秒钟即缓解，现身有力，心情舒畅，纳眠可，舌淡红，苔白，脉滑。方药：上方去肉桂，加天麻10g。10剂，水煎服。服上方后头晕头胀未再发作。按语：下午6点，属足少阴肾经所主之时，此时发病，多因肾水不足，虚火上冲，再看主症：头胀痛连目，脉见滑，此因与心肝火盛而生风上扰之故也。故治当以滋肾清火，平肝熄风为主。方以生熟地、枸杞子、玄参滋肾水以涵肝木，黄芩、黄连、黄柏泻火，寓“泻南补北”之意，钩藤、龙骨、牡蛎平肝熄风。肉桂之用，似令人费解，此诚张锡纯氏“肉桂”解：味辛属金，故善平肝木，治肝气横恣多怒，若肝有热者，可以龙胆草、芍药诸药佐之。此处以肉桂伍苦寒之三黄，泻肝热也。9.司某，女，57岁。初诊：202*年2月14日。主诉：头痛4年发作半月。现病史：患者于4年前无明显诱因出现头痛，成间断性发作，多于秋季时易发作，于半月前因感冒后出现头后枕部，头皮跳动，梳头触摸时均可引起头皮痛，伴有颈部及后背部灼痛，转颈时头晕，时有心烦急躁，胸闷，若长出气则舒，有阵发性烘热汗出。纳眠可，二便调。舌质红，苔薄黄，脉沉细。辨证：肝郁化火、阴血不足。治则：疏肝养阴清热。处方：一贯煎加减。方药：川楝子9g，白芍15g，枸杞15g，黄柏30g，砂仁21g，生龙牡各30g，炙甘草15g。7剂，水煎服。二诊：复诊自述服上方3付头痛就明显减轻，现基本消失。现症见：感觉后颈部及背部灼痛不适，头懵、心烦，阵发烘热汗出消失，稍胸闷，叹息，鼻干，出热气，纳眠可，二便调，舌质红，苔黄腻，脉沉细。中药：上方加生地12g、黄芩9g、威灵仙15。按语：头痛，伴心烦急躁，胸闷喜叹息，此肝郁化火上攻所致；阵发性烘热汗出，因肝火过亢，耗伤肝肾阴血所致，故本病虚在肝肾阴血不足，实在火热上扰。治当疏肝清热，养阴潜阳，方选一贯煎合封髓丹加减。前者养阴柔肝理气，后者泻火存阴益肾，加龙骨、牡蛎潜阳敛阴。10.任某，女，59岁。初诊：202*年10月29日。主诉：头痛八年加重一月。现病史：患者于八年前无明显诱因出现头右颞及右枕部胀痛，遇冷加重，若不甚着凉可致头痛，但每次用