中医医案分析（咳嗽）

中医医案分析（咳嗽）1.张某，女，66岁。初诊：202*年4月2日。主诉：咳嗽2周。现病史：患者一周前感冒，晨起鼻流黄涕，咯黄粘痰，现咳嗽，咳少量灰褐色清涕，纳差不食，喜热饮，入睡困难，阵发性汗出，双下肢凹陷水肿，麻木，乏力，二便调，舌暗红，苔腻微黄，脉弦细。辨证：风邪郁表，脾虚痰凝。治则：解表和里健脾，化痰止咳。处方：小柴胡汤加减方药：柴胡15g，黄芩15g，半夏9g，陈皮10g，桂枝10g，白芍10g，干姜9g，五味子10g，黄芪30g，炙甘草10g。3剂，水煎服。二诊：服上方咳嗽大减，又服三剂而愈。按语：遇冷则鼻流清涕，为太阳风邪郁表不解。咳嗽、咯痰黄，苔腻而黄，为痰热。然患者乏力，纳差喜热食，下肢水肿，此皆因脾胃虚弱，水湿不化，聚而成痰，郁而化热所致。痰热内阻，阴阳之气不相顺接，故可见失眠汗出。素体虚弱，外感而病，故以桂枝汤和解疏风；小柴胡汤运转枢机以助解表和里。易人参为黄芪，以黄芪有利水功效。痰虽黄粘，因于痰饮化热，尊“病痰饮者以温药和之”宗旨，仍以干姜、五味子化饮止咳，合黄芩以清热。2.赵某，男，67岁。初诊：202*年1月22日。主诉：咳嗽2月余。现病史：患者近两月余因劳累后引起感冒，但不发烧伴有咳嗽，咯粘液，色白，量多，易咯出，平时易感冒，有慢性支气管炎病史。现咳嗽，咯痰，色白、粘、量多、易咯，体温正常，不鼻塞，无清涕，胸不闷，心不烦，纳眠可，二便调。舌红苔薄白，脉沉细弦。辨证：风邪犯肺治则：祛风解表，化痰止咳。处方：小青龙汤加减。方药：麻黄9g，桂枝10g，白芍10g，干姜3g，细辛3g，半夏9g，五味子6g，芦根30g，陈皮10g，生薏仁30g，炙甘草5g。3剂，水煎服，日1剂，分2次。患者因它病来诊，自述服上方3剂病情大有好转后自行按上方购买4剂服完后病痊愈，至今感冒咳嗽未发作。按语：《伤寒论》40条有言：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第14条：肺胀，咳而上气，烦燥而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。小青龙汤为外寒里饮之代表方剂，加石膏为其变法也，痰饮郁久易化热，加石膏可除烦躁，近世张锡纯惯用手笔也。本患者病起感冒之后，咳嗽，咽痒为外感风寒不解；痰多粘稠，易咳出，舌红，为痰饮化热之征，故投以小青龙加石膏汤为主。有谓石膏何在？易芦根易之也。芦根、石膏均可清气分热，但芦根轻清，无石膏重坠之性，且合薏苡仁，有苇茎汤清肺化痰止咳之意。3.李某，男，61岁。初诊：202*年3月13日。主诉：咳嗽胸闷1年。现病史：患者1年前咳嗽、胸闷，在洛阳中心医院诊为“肺间质纤维化”，现见咳嗽、胸闷，咳吐白色泡沫痰，畏寒，纳差不欲食，进食后则干呕，喜温饮，口干，遇冷遇热皆咳清涕，大便干，日1次，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。既往史：双足发凉3年。辨证：脾虚寒证。治则：健脾益气，止咳祛痰。处方：小柴胡汤加减。方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏15g，陈皮10g，茯苓15g，炒白术15g，芦根15g，干姜9g，猪牙皂9g，木香10g，杏仁10g，黄芪60g，炙甘草10g。二诊：服前方后胸闷、咳嗽减轻，咳白色泡沫痰，鼻流清涕，动则汗出，双足发凉，纳仍差，食后干呕较前缓解，口干，眠可，二便调，舌质淡红，苔黄腻，脉细。上方加细辛15g、桂枝6g。三诊：服上方后咳嗽、胸闷明显减轻，动则汗出明显减轻，现症见：活动后咳嗽、胸闷不适，鼻流清涕，静坐时症状轻，咳嗽明显减轻，纳眠可，二便调，舌质暗红，苔黄腻，脉沉细。上方五味子6g、黄芪加至120g。按语：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。本病发病机理虽总缘于肺脏虚损，咳吐白色泡沫痰，畏寒，纳差不欲食，进食后则，呕,双足，凉,患者初诊症状以脾肺虚证为主，故治疗以健脾益气、止咳祛痰为主。《张氏医通·肺痿》将其治疗要点概括为：“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气……散风热”七个方面。本治疗方药中重用黄芪，取黄芪之性热，能温补脾阳之效，补土以生金，杜绝生痰之源。李东垣曰：“脾胃一虚，肺气先绝，必用黄芪温分肉、益皮毛、实腠理，不令汗出