中医经典医案汇编13篇

中医医案汇编13篇目录TOC\o"1-3"\h\u6923一、咳嗽 2365二、外感发热 65090三、咽痛 712928四、心悸 96662五、胸痹 119024六、不寐 1826795七、痫症 2830964八、胃痛 3228445九、纳呆 3324481十、泄泻。 354041十一、痞满 3718985十二、头晕 3827199十三、头痛 71一、咳嗽1.张某，女，66岁。初诊：2013年4月2日。主诉：咳嗽2周。现病史：患者一周前感冒，晨起鼻流黄涕，咯黄粘痰，现咳嗽，咳少量灰褐色清涕，纳差不食，喜热饮，入睡困难，阵发性汗出，双下肢凹陷水肿，麻木，乏力，二便调，舌暗红，苔腻微黄，脉弦细。辨证：风邪郁表，脾虚痰凝。治则：解表和里健脾，化痰止咳。处方：小柴胡汤加减方药：柴胡15g，黄芩15g，半夏9g，陈皮10g，桂枝10g，白芍10g，干姜9g，五味子10g，黄芪30g，炙甘草10g。3剂，水煎服。二诊：服上方咳嗽大减，又服三剂而愈。按语：遇冷则鼻流清涕，为太阳风邪郁表不解。咳嗽、咯痰黄，苔腻而黄，为痰热。然患者乏力，纳差喜热食，下肢水肿，此皆因脾胃虚弱，水湿不化，聚而成痰，郁而化热所致。痰热内阻，阴阳之气不相顺接，故可见失眠汗出。素体虚弱，外感而病，故以桂枝汤和解疏风；小柴胡汤运转枢机以助解表和里。易人参为黄芪，以黄芪有利水功效。痰虽黄粘，因于痰饮化热，尊“病痰饮者以温药和之”宗旨，仍以干姜、五味子化饮止咳，合黄芩以清热。2.赵某，男，67岁。初诊：2009年1月22日。主诉：咳嗽2月余。现病史：患者近两月余因劳累后引起感冒，但不发烧伴有咳嗽，咯粘液，色白，量多，易咯出，平时易感冒，有慢性支气管炎病史。现咳嗽，咯痰，色白、粘、量多、易咯，体温正常，不鼻塞，无清涕，胸不闷，心不烦，纳眠可，二便调。舌红苔薄白，脉沉细弦。辨证：风邪犯肺治则：祛风解表，化痰止咳。处方：小青龙汤加减。方药：麻黄9g，桂枝10g，白芍10g，干姜3g，细辛3g，半夏9g，五味子6g，芦根30g，陈皮10g，生薏仁30g，炙甘草5g。3剂，水煎服，日1剂，分2次。患者因它病来诊，自述服上方3剂病情大有好转后自行按上方购买4剂服完后病痊愈，至今感冒咳嗽未发作。按语：《伤寒论》40条有言：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第14条：肺胀，咳而上气，烦燥而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。小青龙汤为外寒里饮之代表方剂，加石膏为其变法也，痰饮郁久易化热，加石膏可除烦躁，近世张锡纯惯用手笔也。本患者病起感冒之后，咳嗽，咽痒为外感风寒不解；痰多粘稠，易咳出，舌红，为痰饮化热之征，故投以小青龙加石膏汤为主。有谓石膏何在？易芦根易之也。芦根、石膏均可清气分热，但芦根轻清，无石膏重坠之性，且合薏苡仁，有苇茎汤清肺化痰止咳之意。3.李某，男，61岁。初诊：2013年3月13日。主诉：咳嗽胸闷1年。现病史：患者1年前咳嗽、胸闷，在洛阳中心医院诊为“肺间质纤维化”，现见咳嗽、胸闷，咳吐白色泡沫痰，畏寒，纳差不欲食，进食后则干呕，喜温饮，口干，遇冷遇热皆咳清涕，大便干，日1次，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。既往史：双足发凉3年。辨证：脾虚寒证。治则：健脾益气，止咳祛痰。处方：小柴胡汤加减。方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏15g，陈皮10g，茯苓15g，炒白术15g，芦根15g，干姜9g，猪牙皂9g，木香10g，杏仁10g，黄芪60g，炙甘草10g。二诊：服前方后胸闷、咳嗽减轻，咳白色泡沫痰，鼻流清涕，动则汗出，双足发凉，纳仍差，食后干呕较前缓解，口干，眠可，二便调，舌质淡红，苔黄腻，脉细。上方加细辛15g、桂枝6g。三诊：服上方后咳嗽、胸闷明显减轻，动则汗出明显减轻，现症见：活动后咳嗽、胸闷不适，鼻流清涕，静坐时症状轻，咳嗽明显减轻，纳眠可，二便调，舌质暗红，苔黄腻，脉沉细。上方五味子6g、黄芪加至120g。按语：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。本病发病机理虽总缘于肺脏虚损，咳吐白色泡沫痰，畏寒，纳差不欲食，进食后则干呕,双足发凉,患者初诊症状以脾肺虚证为主，故治疗以健脾益气、止咳祛痰为主。《张氏医通·肺痿》将其治疗要点概括为：“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气……散风热”七个方面。本治疗方药中重用黄芪，取黄芪之性热，能温补脾阳之效，补土以生金，杜绝生痰之源。李东垣曰：“脾胃一虚，肺气先绝，必用黄芪温分肉、益皮毛、实腠理，不令汗出，以益元气而补三焦。”肺为娇脏，虽诊断为寒痰为患，但用药不可骤加大剂温燥之品，以防“虚不受补”，另外肺主宣肃，需时刻重视气机的调畅，应领悟到老师应用小柴胡汤及木香，杏仁的意义所在。二、外感发热1.刘某，女，62岁。初诊：2009年12月11日。主诉：发热三周。现病史：患者于三周前无明显诱因出现发热，一般在39.5度左右，曾在当地住院治疗，用抗生素等药，具体药物不详，但停药后即又发热并伴有咳嗽。现发现体温39.5度，伴有咳嗽，咳痰。痰色上午色白下午后色黄，不太恶寒，无汗。纳眠可，二便调，有慢支30年，2001年患肺结核已愈。舌质红苔黄腻脉浮数。辨证：外寒内饮证。治则：解表散寒，温肺化饮。处方：小青龙汤加减。方药：麻黄9g，桂枝10g，白芍10g，半夏9g，五味子10g，细辛9g，生石膏30g，干姜9g，炙甘草6g，生薏仁30g，黄芪30g，大枣3枚。3剂，水煎服，日1剂。二诊：患者服上方2剂体温已正常。服完后按上方又在诊所买三剂服后停药，三天后出现低热，体温37.5左右，并且是每天下午6至7点时发热，但热持续3小时后可自行退为正常。一般晨起体温在36.3度左右，口苦口粘，胸部稍闷咳嗽吐痰，色早上色白中午后转为黄色。舌质淡红苔白薄腻脉细。中药予以调方。处方：小柴胡汤加减。方药：柴胡10g，黄芩9g，半夏15g，陈皮10g，川朴10g，大白10g，生薏仁30g，杏仁9g，茯苓12g，知母10g，甘草15g。5剂，水煎，以善其后。按语：患者于三周前无明显诱因发热，咳嗽，不太恶寒，下午痰黄，考虑年事已高，并且发病时间在冬季，此患者为外寒里饮证，饮已化热，故用仲景小青龙加石膏汤,治宜解表化饮，清热除烦。三、咽痛1.石某，女，28岁。初诊：2009年3月10日。主诉：咽痛3天。现病史：患者有多发性硬化病史6年，一直在我处服中药治疗，病情稳定，于3天前无明显诱因出现咽部疼痛。患者有此病史，每次感冒前易先咽痛，双上肢乏力，双手无力，两胁发麻，左重右轻，心不烦，口不苦，不干，不黏，畏寒，纳眠可，二便调，舌绛红，苔少，脉数。辨证：热入血分。治则：清热解毒，凉血散瘀，化痰通络。处方：犀角地黄汤加减。方药：水牛角30g，生地15g，白芍15g，丹皮9g，玄参15g，丝瓜络15g，竹茹15g，桑枝30g，乌蛇15g，黄芪30g。7剂，水煎服。二诊：服上方效不明显，咽痛未减，上肢乏力，稍减轻。现两胁发麻，咽痛，口干，口渴，欲饮，大便不畅，小便可畏寒，饮食可，眠可，舌绛红，苔少，脉数，双尺脉大。中药予以调方。处方：潜阳丹加减。方药：制附子24g，砂仁30g，龟板15g，肉桂1g（冲），炙甘草15g，7剂水煎服。三诊：服上方咽痛消失，后改为多发性硬化治疗。按语：初诊因舌红绛，苔少脉数，辨证因火热之毒入于血分所致，故投犀角地黄汤为主清热凉血解毒化瘀，药后无效。复诊虽见口干口渴之阳热证候，但细诊其脉，双尺大，畏寒明显，结合初诊寒凉无效，此正如清末火神郑钦安所谓“阴盛而真气上脱”，故投以潜阳引火之潜阳丹。此案例提醒各位临床读者：中医贵在辨证，认准证型应大胆用药，此患者2次用药可谓天地之差距，但效之甚好，只供各位参考。四、心悸1.魏某，男，72岁。初诊：2013年2月20日。主诉：阵发性心慌汗出2月。现病史：患者2月前出现发作性心慌、汗出，伴有血压升高（160/90mmHg),持续半小时后自行缓解，于郑州市五院发作时查心电图未见明显异常，每日均有发作，且多在夜间2-5时发作，前半月夜间2-3时发作1次，后半月夜间2-5时发作3-4次。善太息，纳可眠差，喜凉饮，二便调。既往史：心脏搭桥术后5年。辨证：心肾不交，水火失济。治则：交通心肾。处方：封髓丹加减。方药：黄柏30g，枸杞子30g，砂仁21g，生龙骨30g，生牡蛎30g，朱砂2g(冲服)，炙甘草15g，川楝子9g。3剂，水煎服。二诊：服前方期间心慌汗出未发作，善太息较前减少，身乏力，纳眠可，喜凉饮，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉细。上方加党参15g、麦冬15g、五味子10g。按语：该患者发病具有明确的时间性，夜间2-5时是人体由静转动，阴精逐渐达到胜极,阳主待命生发之时，若肾中相火亢盛，跃跃欲动，必致君火不明。封髓丹只有三味药，炙甘草、砂仁、黄柏。甘草缓阳气上冲之势，砂仁导阳气入肾归元，黄柏使归肾之气得安。黄柏味苦入心，黄柏禀寒水之精，得中土之化，有交济阴阳，调和水火之功，砂仁之辛合甘草之甘,辛甘能化阳,阴阳化合,交会中宫,则水火既济,心肾相交。三味配伍，妙用无穷。合用生脉饮益气，养阴生津。2.张某，女，30岁。初诊：2008年12月29日。主诉：心悸3年余。现病史：患者于3年前曾感冒后出现病表性心肌炎，在当地医院治疗后好转，后遗下心慌胸闷，感冒后则明显。腰部偶疼痛，偶觉乏力纳眠可，二便正常，经期腹痛，质暗红杂有血块，经期延后约6天，手足不温怕冷易上，心电图有早博。舌淡红苔黄腻脉沉细滑。辨证：痰热扰心，瘀血内阻。治则：清热化痰，活血安神。处方：黄连温胆汤加减。方药：黄连6g，半夏9g，陈皮10g，茯苓12g，枳实9g，竹茹15g，远志10g，丹参15g，郁金15g，琥珀3g（冲），丝瓜络15g，生龙骨30g。10剂，水煎服，日一剂。二诊：服上方效不明显，心慌，懒动，手足凉较前好转，畏寒怕冷，稍活动即有心慌，睡眠尚可，纳可，口干，不渴，二便调，舌淡红苔薄白，脉沉细滑无力。中药予以调方。处方：六君子汤加减。方药：党参15g，炒白术15g，云苓12g，半夏9g，陈皮10g，远志10g，炒枣仁15g丹参15g，琥珀3g（冲）。7剂，水煎服，日一剂。患者因它病来诊，诉上方吃完后愈至今未发作。按语：病起于感冒之后，初诊见心慌、痛经，舌红苔黄腻，辨证属痰热扰心，瘀血内阻，方以黄连温胆汤加减，药后效差，再辨其证，畏寒怕冷，动则心悸，脉沉细滑无力，本因气血不足，标在痰湿瘀血。脾胃为气血生化之源，故选常用之六君子汤加远志益气健脾以助化源，化痰除湿以宁心神；枣仁养心血；丹参活血，琥珀活血镇心，方选平淡，取效甚捷。五、胸痹1.刘某，男，78岁。初诊：2013年03月19日。主诉：胸闷20年。现病史：20年前出现胸闷，偶有心慌，心前区隐痛不适，身乏力，心不烦，口干，喜温饮，纳眠可，大便4-5日1次，质正常，小便尚可。舌质红，苔微黄腻，脉弦紧。辨证：饮邪上泛，胸中气机不利。治则：理气化饮。处方：茯苓杏仁甘草汤加减。方药：杏仁10g，茯苓15g，五味子10g，炙甘草10g。7剂，水煎服。（白酒姜汁为引）二诊：服前方后胸部闷涨感减轻，仍胸闷心慌，身乏力，喜温饮，纳眠可，大便质软，较前次数增多，舌质红，苔黄腻，脉弦紧。中药予以调方。处方：苓桂术甘汤加减。方药：云苓15g，桂枝10g，白术15g，党参15g，炙甘草10g。7剂，水煎服。三诊：服前方后胸闷、身乏力明显减轻，仍觉胸闷，头晕沉，喜温饮，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔白腻，脉弦紧。上方加生龙牡各30g、柴胡15g、黄芩12g、半夏15g。7剂，水煎服。按语：此病案病机为饮邪上泛，胸中气机不利。茯苓杏仁甘草汤加五味子化饮降逆。复时痰饮之生，因于中焦脾阳虚损。苓桂术甘汤加党参温阳健脾化饮。三诊时又有胸闷头晕，因于肝郁化热上扰，以小柴胡汤疏肝清热，龙牡平肝潜镇，引饮邪下行。2.黄某，男，70岁。初诊：2014年11月7日。主诉：心前区疼痛10年余。现病史：患者10年前曾患心肌埂塞，左冠脉前降支放入一个支架，右冠脉放入2个支架，右侧椎动脉放入2个支架，现：心前区疼痛，持续数秒缓解，胸闷气短，善太息，无心慌，怕冷，身乏力，时有一过性头晕，视物模糊，心烦急躁，血压控制欠佳，眠差，二便调。舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦缓。辨证：肝郁生热、脾阳不足、痰瘀互结。治则：疏肝清热，温阳化瘀。处方：柴胡温胆汤加减。方药：柴胡10g，黄芩9g，半夏30g，陈皮10g，枳实10g，竹茹15g，苍术10g，郁金12g，干姜10g，全瓜蒌15g，薤白15g，丹参15g，制附子9g，党参15g。7剂，水煎服。二诊：服上方心前区疼痛减轻3分左右，现活动后疼痛，胸闷减轻，畏寒，身乏力，视物模糊，心烦减轻，纳可，进食后胃脘部不适，口中和，喜热饮，眠差，多梦，二便调，夜间双下肢抽筋，舌红，苔白，脉弦滑。上方加内金15g、制乳香9g、檀香9g。三诊：服前方后心前区疼痛在安静及休息状态下无发作，不能疾行，劳累，一过性头晕，日均发作3-4次，持续2秒后自行缓解，倦怠乏力，口中和，喜热饮，纳可，眠多梦，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉缓。上方加党参至30g、红景天30g、生山楂30g。10剂，水煎服。患者后因它病来诊自述服上方后心前区疼痛消失。按语：《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》论述胸痹心痛的条文有七条,其中开篇第一条即云：“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹心痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”明示胸痹病机在于阳虚阴盛，虚中夹实。上焦阳虚，胸阳不振，痰浊水饮阴邪之气乘虚而侵及胸阳之位，以致痰浊壅塞，胸阳不通，气滞血瘀，出现胸痹心痛。治疗实则以瓜蒌剂宽胸化痰、通阳止痛，虚则以理中剂温中健脾。今患者胸痹疼痛，伴见心烦急躁、视物模糊、夜寐不佳，此因肝郁化火之故；脉见缓象，舌见齿痕，因于伴见畏寒乏力，为阳虚不运，痰浊阻滞也。故本案病机在于肝郁生热、脾阳不足、痰瘀互结。病机复杂，故以柴胡温胆汤疏肝清热化痰，栝楼薤白半夏汤化痰宽胸止痛，丹参、郁金活血宽胸，附子理中汤以温运阳气。当代似乎有个认识，冠心病就是冠脉有狭窄了，西医是扩血管、稳定斑块、抗血小板聚集，中医也应该活血化瘀啊。所以目前心血管科用活血化瘀针似乎成了惯例，这完全丢掉了中医辨证论治的精神，若是西医尚可原谅，而中医滥用中成药，就不可宽恕了。3.杨某，男，58岁。初诊：2013年3月19日。主诉：心前区刺痛3年，加重4天。现病史：高血压病史10年，无过敏史，平时查心电图未见异常。3年来心前区刺痛，间断发作，持续数分钟缓解，4天前疼痛程度加重，自服麝香保心丸、脑心通胶囊后症状缓解，体胖，身稍乏力，纳眠可，二便调，舌脉：舌质暗，苔薄黄腻，脉沉细。辨证：气滞痰阻。治则：理气化痰。处方：柴芩温胆汤加减。方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏30g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹15g，苍术10g，制乳香9g，白术15g，全瓜蒌15g，黄芪30g，炙甘草6g。二诊：服前方后心前区刺痛明显减轻，畏凉，身有力，纳眠可，喜热饮，二便调，舌质红，苔微腻，脉沉细。上方加桂枝10g、白芥子15g。按语：心前区刺痛,舌质暗，苔薄黄腻，脉沉细,为痰湿阻滞心络，以柴芩温胆汤理气化痰、清胆和胃化痰湿，加用制乳香、全瓜蒌宽胸理气，调气活血，定痛，文术破血行气，消积止痛，以黄芪气行则血行，以助化痰湿。复诊时患者心前区刺痛明显减轻，畏凉，加桂枝，白芥子以温心阳，化痰浊。该生--症候分析辨识出痰湿阻滞的病理基础，但尚未认识到临床证候多端，一般不会单一存在，本案即是一例，患者出现心前区刺痛--兼夹有瘀血闭阻的情况，当出现脉证不符时，应考虑到病久耗气的方面，临床选方用药时要注意破血不耗气，攻邪不伤正。4.李某，女，52岁。初诊：2009年10月28日。主诉：胸闷胸痛1年余。现病史：患者于4年前曾在劳累后出现1次心跳加速，经休息治疗后缓解，于1年前劳累后又出现胸闷胸痛，劳累后气喘，休息后能缓解，后呈逐渐加重，稍有劳累则胸闷甚则胸痛，无烘热汗出，口中和，喜热饮，纳眠可，二便调，BP135/96mmhg心电图示：下室前侧壁T波改变。舌淡红，苔薄白腻，脉沉细。辨证：胸阳不振，阴寒、痰浊痹阻。治则：理气化痰，宣痹通阳。处方：温胆汤加减。方药：半夏15g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹15g，薤白15g，全瓜蒌15g，制附子9g，丹参15g，生薏仁30g，郁金15g，黄芪30g。7剂，水煎服。二诊：服上方后胸闷，胸前区疼较前减轻，动则喘甚，口中和，喜热食，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白脉细。上方加当归15g。12剂，水煎服。三诊：服上方胸闷胸痛明显减轻，遇上下楼及活动后胸闷较前减轻，余无不适，舌淡红苔薄白，脉沉细。上方加黄芪至60g、山萸肉15g。12剂，水煎服。四诊：服上方后胸闷胸痛较前好转，不乏力，畏风，心不烦，纳眠可，头部稍有畏冷，从前不活动时也有胸闷，现已不闷，二便调。中药予以调方。处方：栝楼薤白桂枝汤加减。方药：柴胡10g，枳实10g，白芍10g，半夏15g，茯苓15g，全瓜蒌15g，薤白15g，当归15g，桂枝10g，寄生15g，巴戟天10g，黄芪60g，制附子15g，炙甘草6g。15剂，水煎服。五诊：服上方效好，胸闷基本消失，劳累后偶有胸痛，畏风，纳眠可，二便调，舌淡红，苔黄腻，脉沉细。上方加仙灵脾10g、郁金15g。15剂，水煎服，以善其后。按语：张仲景对胸痹病机做出如此论述：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。“阳微阴弦”，可谓胸痹病机关键所在。阳微指上焦阳气虚，即胸阳不振；而阴弦则指阴邪痹阻。弦脉主寒、主痛、主痰饮，故此阴邪主要是阴寒及痰饮水湿之邪。因阳虚则寒，易形成痰浊水湿内停，寒、痰等阴邪痹阻胸阳后，不通则痛，从而形成胸痹病。且根据《金匮要略》治疗胸痹病的方药来看，也多着重在宣痹通阳散寒，豁痰理气方面，典型代表是瓜蒌薤白系列方及乌头赤石脂丸等。所以《金匮要略》论胸痹的病机是以胸阳不振，阴寒、痰浊痹阻为主。本案患者胸痛伴见劳累加重，脉沉细，与仲景所论胸痹病机类，故治疗以化痰宣痹通阳为主，佐以温阳益气，方选温胆汤、栝楼薤白半夏汤、薏苡附子散加减，复诊病有减轻，加当归养血活血通络。六、不寐1.刘某，女，43岁。初诊：2010年5月10日。主诉：心烦失眠数年，近日加重。现病史：心烦失眠，坐卧不宁，惊悸不安，如人将捕之状，胆怯心悸，悲观厌世，神倦乏力，食之乏味，恶梦纷纭，喋喋不休，口干口苦，渴热饮，舌红，苔白，脉弦。辨证：胆热肝寒，心脾两虚。治则：清胆暖肝，健脾养心。处方：柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减。方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏15g，桂枝10g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，炒枣仁15g，元肉15g，当归10g，生龙牡各30g，党参15g，黄芪30g，木香15g，远志15g，炙甘草6g，浮小麦30g，大枣3枚。7剂，水煎服。二诊：服上方已能入睡，继付7剂善后。按语：此类病人临床病情甚为复杂，既有胆热肝寒，又有心脾两虚，虚实并见，寒热同炉，病及上中下三焦，治以清利暖肝，健脾养心。张老师毕业早年，崇尚经方，选药精少，喜单方独斗，意取效专力宏，直攻病所。临证多年，病人增多，疑难痼疾也多，再用小方少量，则方微力弱，一虎难伏群狼，临证七方“大、小、缓、急、奇、偶、复”，不只有小方一途，只能因病、因证而设。病人临床病情甚为复杂，虚实并见，寒热同炉，病及上中下三焦，实则以多病因，多病机，多病位，张师善用于运用复方合剂解决多病因多病机多病位之难题。2.张某，女，32岁。初诊：2009年4月1日。主诉：入睡困难2月余，加重1周。现病史：患者于2月前无明显诱因出现入睡困难，曾服米安色林，停药后还是不能正常睡眠，于一周来加重，夜间甚则彻夜不眠，心烦急躁，口苦唇干，腰痛，身有力，畏寒，纳可，二便调，月经调，经前期腰痛加重，喜温饮，舌淡红，苔薄白，脉沉细。辨证：肝旺郁热，肾阳亏虚。治则：清肝热，补肾扶阳。处方：小柴胡合桂附地黄丸加减。方药：柴胡10g，黄芩9g，熟地15g，山萸肉15g，山药15g，云苓12g，泽泻9g，丹皮9g，桂枝10g，制附子12g，生龙牡各30g。12剂，水煎服，日1剂，配枣红安神胶囊。二诊：服上方效可，服四付眠已正常，近日因皮肤过敏而失眠再次发作。现：皮肤瘙痒，有水泡疹，入睡困难，胸闷乏力，心不烦，口干，口苦，不黏，喜热饮，畏寒怕冷，腰背酸困疼痛，经前疼更甚，纳可，二便调，经来有血块，量色正常，舌质淡，苔薄白，脉沉细。上方加白鲜皮15g、地肤子15g、荆芥9g。10剂，水煎服。5个月后其母来就诊述其女服上方后诸证消失至今未再发作。按语：“阳入阴则寐，阳出阴则寤”，失眠一证，病机虽繁，概括而言，阳不入因之故。阳热亢盛，阴衰不藏皆可致阴阳失和而病。患者入睡困难，伴见心烦急躁，口苦唇干，皆肝胆火热之邪扰心所致，故以柴胡、黄芩疏肝清热起手；伴见腰痛畏寒，素喜温饮，脉沉细，此因先天肾阳不足，失于充养，温煦无力所致，故参入八味丸补肾气、温肾阳。然温肾则易动肝阳、助肝热，佐龙骨、牡蛎以重镇安神以潜之。当今内伤杂症患者，单纯虚寒或实热者少，夹杂者多。治应如何？张师常言：当清则清，当补则补，车走车路，马走马路，各走一经，无惧相互掣肘。3.窦某，女，64岁。初诊：2012年12月25日。主诉：入睡困难1月余。现病史：患者1月前无明显诱因出现入睡困难，眠浅易醒，身上有力，心烦急躁，纳呆，口干，欲饮热水，二便调，舌红，苔白，脉弦。有糖尿病史4年。辨证：肝胆郁热心脾两虚。治则：清利肝胆，健脾养心。处方：小柴胡汤和归脾汤加减方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏9g，炒白术15g，茯苓12g，炒枣仁15g，龙眼肉15g，麦冬15g，合欢花15g，黄连6g，珍珠母30g。7剂，水煎服。二诊：服上方后睡眠改善不明显，入睡困难，眠浅易醒，心烦急躁，纳呆，口淡无味，口干欲饮，二便调，舌红，苔薄白，脉数。中药予以调方。方药：熟地15g，炒白芍15g，枸杞15g，炒白术15g，炒枣仁15g，元肉15g，黄柏10g，淫羊藿10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，夜交藤30g。7剂，水煎服。三诊：服上方后现能入睡，醒后亦可再入睡，纳食好转，心烦急躁情绪好转，口干多饮，口淡无味，二便调，舌红，苔少，脉弦数。上方加麦冬15g。7剂，水煎服。四诊：服上方后纳食、睡眠及情绪基本正常，现口干多饮，口稍苦，二便调，舌红，苔薄白，脉滑数。上方加黄芩12g、炒莱菔子30g。7剂，水煎服。按语：不寐，以经常性不能获得正常睡眠为主要特征，中医神志病中常见的一种。出自《难经·第四十六难》，《黄帝内经》中亦有“不得卧”、“不得眠”、“目不暝”、“少寐”等名称。人体正常睡眠乃阴阳之气自然规律转化的结果，这种规律遭到破坏就会导致不寐。患者入睡困难，眠浅易醒，心烦急躁，口干，脉弦，为肝胆火旺，相火引动心火，心神被扰，使阳不入阴，而不寐。张师善从肝胆论治失眠，结合此案，患者肝胆相火偏旺，扰动君火，使君相失位，君火不明，而致心神被扰。4.苏某，男，58岁。初诊：2013年3月20日。主诉：入睡困难1月余。现病史：患者1月前无情绪波动后出现入睡困难，眠浅多梦易醒，心烦急躁易怒，视力下降，巓顶部疼痛，身乏力，纳可，喜热食，多思虑，二便调。舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉滑。辨证：肾阴不足，肝郁血虚。治则：滋肾养阴，清肝健脾。处方：六味地黄汤加减。方药：熟地黄15g，山萸肉15g，茯苓15g，山药15g，泽泻9g，丹皮9g，黄柏10g，炒白术15g，炒枣仁15g，元肉15g，夜交藤30g，党参30g。二诊：服前方后睡眠及心烦急躁均有明显改善，现症见：能入睡，仍眠浅多梦，身乏力较前好转，记忆力减退，纳可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉纤细。中药予以调方。方药：柴胡10g，白芍12g，炒白术15g，茯苓15g，炒枣仁15g，元肉15g，栀子12g，丹皮9g，合欢皮9g，党参20g，炙甘草6g。按语：入睡困难，眠浅多梦易醒，心烦急躁易怒，以六味地黄汤加味用于滋肾养阴，佐以清虚火。主治肾水衰惫，虚火上炎。视力下降，巓顶部疼痛，烦燥易怒均为肝阴不足，为肝郁血虚，化火生热所致，故再以丹栀逍遥散养血和营，清肝健脾。按语中仅根据入睡困难，眠浅多梦，心烦急躁易怒，直言为肾阴不足之证欠妥，不寐者非皆因于火，而多因于火也，结合患者年龄，方可初步辨证为肝肾阴虚证，从相火亢盛作为切入点，治病求本，一则清相火以坚阴，一则健脾养血以柔肝。5.姬某，男，33岁。初诊：2015年6月15日。主诉：失眠2周。现病史：因工作压力，2周前出现入睡困难，入睡困难，眠浅易醒，多梦，身乏力，疲倦，食少，稍食即饱，食多则撑胀不适，心烦，急躁，口中和，二便调。舌尖红，苔薄白，脉细。既往史：乙肝20年（小三阳）。辨证：心脾两虚。治则：健脾益气。处方：归脾汤加减。方药：党参15g，黄芪30g，炒白术15g，茯神15g，炒枣仁15g，龙眼肉15g，首乌藤50g，枸杞15g，炙甘草6g。10剂，水煎服。二诊：服上方睡眠较前改善明显，入睡时间缩短，眠已不浅，稍有乏力困倦，饮食增加，食无不适，口中和，心不烦，二便调，舌红，苔薄白，脉细。

上方加木香10g。20剂，水煎服。按语：失眠，伴见乏力，纳差胃胀，脉细，属心脾两虚之症。脾胃为气血生化之源，故健脾益气尤为先，治以归脾汤加减。夜交藤养心安神，当须重用方效，不可不知。6.吴某，女，41岁。初诊：2014年5月6日。主诉：眠差半月余。患者自述近半月入睡困难，易醒，醒后难入睡，脑鸣，整天胡思乱想，身怕冷，觉口舌发热，不喜咸辣之食，心稍烦，身力可，二便可。高血压1年，舌淡红，苔黄厚，脉细。辨证：肝郁有热，上扰于心，阳气不足。治则：平肝清心、温阳化气。处方：小柴胡汤加减。方药：柴胡10g，黄芩9g，黄连6g，炒白术15g，土茯苓15g，炒枣仁15g，元肉15g，勾丁30g，珍珠母30g，徐长卿30g，干姜10g，制附子9g，7剂，水煎服。二诊：服上方后睡眠好转，现仍觉眠浅易醒，左侧额连及眉棱骨疼痛，眠差及空气差时发作，身力尚可，心烦急躁，无心慌，胸闷，善太息，无阵发汗出，畏寒，纳可，喜热饮，口淡无味，口黏，食咸物易上火，大便不成形，一天一次，小便可，舌质淡红，苔白腻，微黄，脉沉细。中药予以调方。方药：熟地15g，山萸肉15g，山药15g，茯苓12g，泽泻9g，丹皮9g，制附子9g，肉桂1g，炒枣仁15g，夜交藤50g，磁石30g。7剂，水煎服。三诊：服上方睡眠继续好转。现：夜间2-3点易醒，晚上6点至次日上午10点腹胀，自觉有气上冲，胸闷，胸痛，按揉觉舒，心烦急躁，无烘热汗出，口中和，纳可，喜热饮，大便粘滞不成形，舌红，苔白腻，脉滑。中药予以调方。方药：柴胡10g，黄芩9g，黄连6g，炒白术15g，茯苓15g，干姜10g，熟地15g，山萸肉15g，山药15g，泽泻9g，丹皮9g，制附子9g，木香10g。7剂，水煎服。四诊：服上方后睡眠已基本正常，胸闷，胸痛易明显减轻。按语：不寐总属阴虚不能纳阳，阴阳失交。病理性质有虚实两方面，肝郁化火、痰热内扰、心神不安为实；心脾两虚、心胆气虚、心肾失交为虚。故加入芩连清热泻火；钩藤、珍珠母清热平肝。二诊虑其平素怕冷畏寒，考虑其有阳气不足之面，故以肾气丸加减，见效明显；三诊夜间2-3点易醒，丑时为足厥阴肝经当令，为肝经旺，人卧则血归于肝，加入柴胡、黄芩、黄连平调阴阳，使阳可入阴，阴阳相交，不寐自愈。7.王某，女，61岁。初诊：2012年6月9日。主诉：失眠6年，头痛，头懵4个月。现病史：患者于6年前无明显诱因出现失眠，入睡难，每晚零点以后才能入睡，并且眠浅易醒，甚则彻夜不眠，此现象每月有2-3次发作彻夜不眠但精神尚可。于4个月前无明显诱因又出现：头疼，头懵，痛无定位，呈钝痛，颈部疼痛。时有心烦胸闷，善太息及悲伤欲哭；有发热汗出，纳可，口不干不苦不粘，二便调，颈部CT示有骨质增生。血压不稳，时高时正常但未服药，现血压120/80mmHg。舌淡红，苔薄白，脉沉滑。治则：疏肝养阴，清热安神。处方：一贯煎加减。方药：川楝子9g，生地9g，麦冬15g，白芍15g，杞子12g，柏子仁15g，茯苓15g，仙灵脾10g，黄柏10g。生龙牡各10g，浮小麦30g，炙甘草15g，夜交藤50g，太子参15g，大枣10枚。7剂，水煎服，配枣仁安神胶囊2盒，每晚睡前5粒。二诊：服上方效可，7付服完头痛消失，睡眠正常，每晚10点便有睡意，15分钟内便可入睡，可睡6个小时左右，现头稍胀，胸闷及颈部疼减轻，偶有心悸，服药以来，阵发性潮热汗出未发作，太息及愁伤欲哭消失，纳可，二便调，舌淡红，苔黄腻，脉沉细。上方加竹茹15g、山萸肉15g。7剂，水煎服，日1剂。按语：头痛，伴见心烦急躁，失眠，胸闷喜叹息，发热汗出，皆因心肝阴血不足，肝火上扰所致。治疗当以养阴疏肝，清热安神为主，方选一贯煎合甘麦大枣汤加减。肾为先天之本，肾水不足，则肝木易亢，故临床有“滋水涵木”一法。患者年过六旬，阵法潮热，有肾阴阳两虚之象，故以取仙灵脾、黄柏二味燮理阴阳，龙骨、牡蛎潜阳于下。夜交藤可养血祛风，安神需重用30g以上，张师临证有时用50g以上，效佳。七、痫症1.王某，男，17岁。初诊：2012年8月7日。主诉：发作性精神恍惚2年。现病史：2年前患者无明显诱因感精神恍惚，呈发作性，每次持续5-6分钟，过后周身不适，喜卧嗜睡，倦怠乏力，腰膝酸软，记忆力渐减退，盗汗，时感头晕，口燥舌干，大便秘结，舌红苔少，脉细数。辨证：肝肾亏虚。治则：滋补肝肾，潜阳安神。处方：左归丸加减。方药：熟地24g，枸杞12g，白芍15g，山茱萸12g，牛膝12g，菟丝子15g，龟胶6g（烊化），制首乌15g，决明子30g，枳壳12g，地骨皮9g。7剂，水煎服。二诊：服上方后，精神恍惚发作次数明显减少，每次持续1-3分钟，身体较前有力，嗜睡明显减轻。手足心热，大便正常，舌淡红苔白，脉沉细。守前方继服，10剂，水煎服。三诊：服上方后，精神恍惚未见发作，身体较前有力，嗜睡明显减轻。手足心热明显改善，记忆力好转，大便正常，舌淡红苔白，脉沉细。给予左归丸中成药，继服。按语：痫症又称“癫痫”，俗称羊癫疯，是一种发作性神志异常的疾病。痫病首见于《内经》，不仅提出“胎病”、“癫疾”的病名，并指出发病与先天因素有关。巢元方《诸病源候论·癫狂候》指出：“癫者，卒发仆也，吐涎沫，口，目急，手足缭戾，无所觉知，良久乃苏。”朱丹溪《丹溪心法·痫》云：“无非痰涎壅塞，迷闷心窍。”强调痰迷心窍引发。王清任则认为痫病的发生与元气虚，“不能上转入脑髓”，和脑髓瘀血有关，并创龙马自来丹、黄芪赤风汤治之。患者平素肝肾阴虚，脑府失养，故记忆力减退，头晕。肝肾阴虚，阴不敛阳，风阳升动，扰及清窍神明，则呈发作性精神恍惚。发作后，神志未复，而现周身不适，喜卧嗜睡，倦怠乏力，腰膝酸软，手足心热，夜热骨蒸，大便秘结，为阴虚所致，舌红苔少，脉细数系火旺之象。“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，本方纯补无泻，阳中求阴是其配伍特点。患者平素学习用功，阴血暗耗，日久致肝肾阴虚，阴不敛阳，虚火内生，风阳升动，上扰清窍神明，发为本病。故以左归丸滋阴补肾，填精益髓，潜阳安神。方中组成药物以阴柔滋润为主，故加入枳壳以防久服时滞脾碍胃，地骨皮以清热除蒸。2.冯某，女，11月。主诉：发作性四肢发软伴抽搐2月。现病史：患儿家长代诉2月来患儿时发颈项发软，四肢瘫软无力，后渐出现肢体抽搐，双目上视，口唇发绀，郑州儿童医院诊治效一般，纳可，大便可，舌脉未见。辨证：肝脾亏虚。治则：养肝健脾。处方：四物汤合半夏白术天麻汤加减。方药：熟地3g，炒白芍5g，当归3g，炒白术3g，茯神5g，枸杞6g，胆星2g，天麻3g，姜半夏2g，石菖蒲2g，勾丁6g，炙甘草3g，浮小麦9g，大枣1g，朱砂0.1g。10剂，水煎服。二诊：服前方期间未发作，停药后病情反复，2天来出现2次发作性四肢发软，四肢抽搐，口唇发绀，干呕，纳可，大便可。上方加黄芩3g。15剂，水煎服。三诊：服药期间无发作，余未诉特殊不适，纳眠可，二便调，舌脉未见。上方制成颗粒剂，30剂。四诊：服前方期间发作4-5次，发作时见四肢无力，不伴抽搐，持续约1分钟，受惊吓时易发作，缓解后困倦，今日发作较频繁，易受惊吓，眠差，纳差，干呕，舌淡，苔薄。上方加炒莱菔子12g、蝉蜕9g、勾丁10g，灯芯10g，生甘草3g。30剂，颗粒剂。五诊：服前方发作2-3次，受惊吓时诱发，时见四肢无力，不伴有意识丧失，持续约一分钟。不烦躁，眠可，近2日纳少，不欲食，精神情绪尚可，二便调，舌脉未见。上方加半夏至3g、苍术2g、去炒莱菔子、加牵牛子2g、桂枝2g。30剂，颗粒剂。六诊：服上方期间癫痫仅发作一次，发作时四肢乏力，余无不适，舌上方加苍术至3g、丹参6g。30剂，颗粒剂。七诊：服上方期间癫痫未发作，无明显不适，舌脉未见。上方加勾丁至10g。30剂，颗粒剂。按语：此患者曾至专科医院治疗效差来来诊。中医对癫痫治疗历代积累丰富经验，至明龚廷贤，对本病认识趋于成熟。其《寿世保元》曾言：“盖痫疾之原，得之惊，或在母腹之时，或在有生之后，必因惊恐而致疾。盖恐则气下，惊则气乱，恐气归肾，惊气归心。并于心肾，则肝脾独虚，肝虚则生风，脾虚则生痰。蓄极而通，其发也暴，故令风痰上涌而痫作矣。”本案以四物汤去川芎加枸杞，养肝以助熄风，半夏白术天麻汤加钩藤健脾化痰、平肝熄风。经云：肝苦急，急食甘以缓之，参入甘麦大枣汤养心缓肝。八、胃痛谷某，女，74岁。初诊：2015年7月1日。主诉：胃痛泛酸2月余。现病史：2月前无明显诱因出现胃痛连及两胁部，胀痛，泛酸时作，无烧心，嗳气感，饮食后加重，生气后加重，口服开胸顺气丸后减轻。现症见胃痛泛酸，心烦急躁，乏力倦怠，恶寒，阵发性烘热汗出，纳少，仅饮少量稀粥，眠可，舌质红，有裂痕，苔薄白发干，脉弦。辨证：肝郁化火，克脾犯胃。治则：舒肝清热，健脾和胃。处方：小柴胡汤合小建中汤加减。方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏10g，陈皮10g，青皮9g，桂枝10g，炒白芍15g，莱菔子30g，黄芪30g，炙甘草10g，大枣3枚。10剂，水煎服，日1剂。二诊：胃痛明显减轻，稍有泛酸，阵发性烘热消失，饮食增加，现：偶有胃痛泛酸，稍恶寒，纳眠可，舌淡红，苔薄白，脉弦，守方再进10剂。随访：痊愈。按语：胃胀痛连胁，生气加重，伴见纳差、乏力倦怠，一派肝气克脾犯胃征象。舌红，因于肝郁生热之故。阵发烘热，属阴虚火旺否？结合整体，非也。此烘热因于脾胃虚弱，气血生化无源，营卫失和之故。金匮小建中汤条文明示本方证可有四肢酸痛、手足烦热见证。故治疗当以疏肝和胃，健脾温中为主，方以小柴胡汤、黄芪建中汤合方而治。《伤寒论》102条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者；小柴胡汤主之”。仲景治疗“土虚木乘”之腹痛，先以小建中汤温中健脾，再以小柴胡汤疏肝清热。张师以二方合用，共奏疏肝清热和胃，健脾益气温中之功。九、纳呆程某，女，73岁。初诊：2015年5月29日。主诉：食欲减退1年余。现病史：1年前无明显诱因出现食欲下降，体重下降，西医曾予促胃动力药、助消化药无效，中医予健脾和胃之类也无明显效果。现症见：食欲不振，仅食半碗粥，少量馒头，强食则恶心，胃不痛，不胀，乏力显著，卧床觉舒，心不烦，口中和，偏凉饮，畏热明显，眠可，大便干，小便调，舌质红，少苔，有裂痕，脉缓滑。既往史：高血压20年，服药控制在130/70mmHg。糖尿病1年，服二甲双胍片，空腹血糖控制在5.2mmol/L以下。心肌缺血病史2年。辨证：火旺伤阴，胃虚不纳。治则：泻火救阴，和胃降逆。处方：封髓丹加减。方药：黄柏30g，竹茹15g，木瓜15g，砂仁20g，党参15g，炙甘草15g，大枣3枚，炒麦芽15g，7剂，水煎服，日1剂。二诊：纳食较前渐多，仍食欲缺乏，无恶心呕吐，少食即饱，乏力减轻，偏凉饮，畏热，口中和，心不烦，眠可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉缓滑。守方加党参至30g，姜半夏30g，10剂，水煎服，日1剂。三诊：饮食好转，现每次能食一个馒头，一碗粥，无恶心，胃不胀，无乏力，口中和，眠可，二便调。舌红，苔薄白，脉滑。二诊方加麦冬15g，炙紫菀15g，黄芪30g，木香15g，10付水煎服。随访：痊愈。按语：食欲不振，多属脾胃虚弱，运化无力，前医以健脾和胃等剂与之无效，何故？看兼证：喜凉饮而畏热，舌红裂纹少苔，一派火旺伤阴之症。火热旺盛，多见多食易饥，此处为何纳差恶心？“邪火不杀谷”之故也。经云：少火生气，壮火食气，生理之火即为少火，病理之火即为壮火。经云：年过四十，阴气自半，何况患者七旬有余，肾水亏虚，相火偏旺，熏灼胃阴，胃失濡润，何以纳谷？前医但知健运脾胃，不知泻火存阴，安能有效？当邪火伤阴之时，急需泻火以滋阴，故以封髓丹为主，佐木瓜、甘草酸甘化阴养胃，党参、大枣健脾益气，药后症情好转。五行之中，金水相生，麦冬滋阴以清肺热，党参补益肺气而强用，紫菀宣降肺气，三药合用，治肺备矣。三诊加麦冬滋肺胃之阴，紫菀何用？肺为水之上源，肺胃皆以降为用，润肺金以助胃降也。邪火不杀谷，见明周慎斋语，叶天士医案有发挥，可参考。十、泄泻。刘某，男，35岁。初诊：2015年7月1日。主诉：腹泻8年。现病史：患者8年前腹泻，2月后出现便血，大便溏泻，日3-4次，时有小腹疼痛，畏寒尤甚，胃脘胀闷不舒，与饮食无关，嗳气频繁，烧心，反酸，完谷不化，口干苦黏，偏喜热饮，无恶心呕吐，纳可，时有食欲不振，眠可，小便调。既往史：慢性肾炎已痊愈，阑尾炎术后，右侧面部囊肿术后，慢性糜烂性肾炎8年，溃疡性结肠炎。脉象：舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉弦紧。处方：柴胡桂枝干姜汤加减。方药：柴胡10g，黄芩9g，黄连3g，炒白术15g，茯苓15g，干姜10g，桂枝10g，赤石脂15g，木香10g，党参15g，炙甘草10g，大枣3g。10剂水煎服加粳米。二诊：服上方后大便基本成形，日一次，嗳气减少，烧心，反酸消失，食欲增加，口已不干。现饭后欲便，时有嗳气，完谷不化，身稍乏力，时心烦，口不苦，口黏，纳可，偏热饮，眠可，小便可，舌边红，苔薄白，脉弦紧。自述冬天畏冷明显。中药上方加制附子10g。12剂水煎服。三诊：服上方后出现腹痛欲便，便后痛减，大便溏，原大便带有粘冻，服药后加重。现大便溏，有泡沫，日2-3次，有里急后重感，大便带有粘滞，后背疼痛，耳鸣如蝉，完谷不化减轻，身力可，时心烦，口黏，口干，不苦，纳一般，喜食凉，但食后不舒，小便可，舌红，苔薄白，脉弦紧。中药上方去制附子，加炒白芍15g、防风10g。10付水煎服。按语：腹泻便溏，完谷不化，脾阳不足之故，温中散寒，里中辈为对证之方；下利日久，伴见便血，下焦不固已现，温阳固涩，桃花汤正因此而设。前医亦曾温中固涩并投，效差何故？当因忽视胃胀嗳气，口干苦，舌红，脉弦等，此为肝胆火旺之象。本为虚寒，伴见肝胆邪热旺盛，一味温补，反助肝胆之火内炽，转侮脾土，故治疗以温中健脾固涩为主，疏肝清热散火为辅，方选柴胡桂枝干姜汤、桃花汤加味。二诊加附子，温阳太过，反助肝热，病情反复，三诊取痛泻要方之意，柔肝散郁，药后病愈。十一、痞满毛某，男，37岁。初诊：2009年11月5日。主诉：上腹部胀1月余。现病史：患者于1月前无明显诱因出现上腹部胀，嗳气，胸骨后闷，心悸，吐酸水。曾在我院消化科治疗后缓解，现来我科。现症状上腹部胃胀满，食后甚，噫气，吐酸水，打嗝，胸骨后闷，心悸，胃不痛，左膝发凉，怕冷，流清涕，偶咳嗽，无痰，平时易感冒，偶心烦急躁纳差，口中和，眠可，二便调。舌脉：舌偏红，苔薄白，脉沉细。辨证：痞证。治则：益气温经,调营助阳散邪,理气和中。处方：黄芪建中汤加减。方药：黄芪30g，桂枝10g，白芍15g，当归15g，细辛12g，陈皮15g，青皮10g，炒卜子30g，黄柏10g，炙甘草10g，大枣3枚，生姜3片，7剂水煎服。二诊：服上方效可，上腹胀，噫气吐酸，胸骨后侧闷，心悸，感冒已愈，但左膝坐久后发凉，怕冷，口中和，纳眠可，大便干，小便可，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。中药守上方加吴茱萸9g。7剂水煎服。三诊：复诊服上方效可，胃病未再发作，左膝前较前减轻，纳眠可。大便日一次偏干，大便可，余无不适。中药前方桂枝加至15g，通草15g。7剂水煎服以善其后。按语：经云：清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生嗔胀。脾胃共居中焦，一升一降，共司运化。本案患者上腹胀满，伴见嗳气反酸，打嗝，此皆因胃气不降之故。然饭后加重，心悸，皆因脾虚不运，升清失司之故。肢体疼痛，怕冷，皆因正气不足，寒邪凝滞，营卫失和，气血不畅之象。心烦急躁何故？脾虚则阴火上扰之故，故治疗以益气温中、和胃降逆，散寒调营为主，方选黄芪建中汤、当归四逆汤加青皮、炒莱菔子为主，佐黄柏以泻火除烦。十二、头晕1.刘某，女，71岁。初诊：2010年10月12日。主诉：头晕间断发作1年余。现病史：1年前出现晚上平躺向左扭头及白天仰头时头晕，伴有视物旋转，偶有恶心呕吐，四肢困重乏力，心烦，纳眠可，口稍苦，二便调。舌淡，苔黄腻，脉滑。辨证：痰热上扰心神。治则：清热化痰，豁痰开窍。处方：柴芩温胆汤加减。方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏30g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹15g，炒白术10g，丹参15g，钩藤30g，石决明30g，仙鹤草30g。7剂，水煎服，日一剂。按语：患者头晕，伴有视物旋转，恶心呕吐，口稍苦，苔黄腻，脉滑辨为痰热上扰，蒙蔽清窍。柴芩温胆汤为《医宗金鉴》所载之温胆汤加柴胡、黄芩二味，在清痰热方温胆汤中加柴胡、黄芩二味，以引经。柴芩温胆汤以清热化痰，半夏、竹茹；陈皮、枳实一温一凉药物相伍，加入钩藤、石决明以平肝熄风。张师用药不寒不燥，理气化痰以和胃，痰浊得去则复其宁谧，诸药合用，风熄痰化。除了准确的把握了痰热内生的病理因素，然须明白本病是在明确排除器质性病变，判断预后的基础上加以辨证论治，但仅仅从一组症候群中归纳分析出了痰热上扰致眩，并未指出本病因肝气郁结致胆失疏泄，肝气横逆克脾，键运失司，脾不化精反化湿，聚而成痰，遂成胆郁痰扰症。2.包某，女，65岁。初诊：2011年6月13日。主诉：头晕伴恶心呕吐2周。现病史：2周前无明显诱因出现头晕，伴有恶心呕吐，吐白粘涎液，时有心慌、胸闷，患者头晕时必须平躺，头部不能转动，不欲睁眼，视物旋转，在家静滴培他定、丹参针、碳酸氢钠后缓解。现症见头晕微痛，不能久视物，纳食可，口干口粘不欲饮水。舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉左弦右滑。辨证：脾虚饮停。治则：温脾化饮。处方：小半夏加茯苓汤加减。方药：半夏10g，云苓12g，炒白术15g，泽泻30g，桂枝10g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日一剂。二诊：患者服上方后诸症稍减轻，现时有因恶心呕吐引起头晕，时有头晕引起恶心呕吐，全身乏力，畏寒，纳眠可，舌淡红，苔薄白，脉细滑无力。以前时候胃脘部胀满不适，需松腰带才能缓解，现进食后腹部胀满减轻。予以中药调方：方药：党参18g，半夏15g，厚朴10g，竹茹15g，僵蚕15g，茯神30g，远志10g，生龙骨30g，苏叶12g，白矾10g（另包）分3次冲服。7剂，水煎服，日一剂。按语：本案眩晕，患者头晕，伴有恶心呕吐，吐白粘涎液，口干口粘不欲饮水，时有心慌、胸闷，苔白脉弦滑等，此心下有支饮无疑，阳气被遏，饮邪上犯，所以冒眩。脾失健运，痰湿中阻，清阳不升，头窍失养，发为眩晕。脾气虚则津液不能上承，但体内本不缺水，故出现口干口粘不欲饮水。汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一，如《金匮要略》：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”及“卒呕吐心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。《医门法律》云：“金匮即从水精不四布，五精不并行之处以言其患，始先不觉，日积月累，水之精华，转为浑浊，于是遂成痰饮，必先团聚于呼吸大气难到之处，其势愈逆矣，痰饮之患，未有不从胃起着矣。若果脾胃虚寒，阳气痞塞，呕吐涎沫者，宜温其中“。据“病痰饮者当以温药和之”之理，当选泽泻汤合小半夏加茯苓汤以治水饮。然二方利水之力较猛，恐饮去过速，内伤心阳，据《伤寒论》：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。方中用桂枝入心，辛温助阳，甘草甘温益气，再助心中阳气复生，二药合用，辛甘化阳，阳复而阴济，使心得以安宁。此处用桂枝甘草汤，意义颇深。一则防水饮凌心；二则防利水过度损伤阴液，采取阳升阴长，阳中求阴之义；三则体现未病先防之思想。四则助心阳驱散阴寒之水气。三方合治，使得阴水得除，心阳得复。二诊患者头晕好转，但出现胃脘胀满，当辨别虚实治之。观患者进食后腹胀减轻，身乏力等，可知为虚性腹胀。据《伤寒论》：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏人参汤主之”。此虽非发汗之后，但利水亦属此类。故取厚朴生姜半夏人参汤加减，应手取效。从病因病机上分析，密切结合临床症状，认识到因脾虚水停，饮邪上犯导致脾无以升清，一则脑失所养,一则津不上承。另外准备领悟到老师临床辨证之思路及使用桂枝甘草汤之意义。3.李某，男，66岁。初诊：2013年8月18日。主诉：头晕间断发作2周。现病史：2周来出现头晕，心悸、胸闷，短气，咳嗽，吐痰清稀，站立不稳，起立位时头晕加重，口干不欲饮，肢凉，眠差，纳差，二便正常。舌淡红，舌苔白滑，脉弦滑。有冠心病病史2年。辨证：心脾阳虚，饮停心肺。治则：温脾化饮，助心补阳。处方：苓桂术甘汤加减。方药：茯苓12g，桂枝9g，白术15g，甘草6g。7剂，水煎服，日一剂。随访：患者服上方后自觉症状明显好转，小便明显增多，自行取10剂煎服，现无头晕，睡眠质量明显提高。按语：患者头晕，心悸、短气而咳，起立位时头晕加重，总由心、脾阳虚,水不化气而内停,成痰成饮,上凌无制为患,心阳虚衰,坐镇无权,水气因之上冲,则见心悸、短气等心病证候，脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降，无处不到，停于胸胁，则见胸胁支满；阻滞中焦，清阳不升，则见头晕目眩；上凌心肺，则致心悸、短气而咳；舌苔白滑、脉滑皆为痰饮内停之征。《金匮.痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第16条“心下有痰饮，胸胁支满，目眩苓桂术甘汤主之”。桂枝温阳化气，茯苓健脾利水，白术健脾燥湿，甘草合桂枝以辛甘化阳，以囊助温补中阳之力；合白术益气健脾，崇土以利制水，四药合用，温阳健脾以助化饮，淡渗利湿以平冲逆。全方温而不燥，利而不峻，标本兼顾。此方服后，小便增多，是饮从小便而去之征，正如《金匮要略》：“夫短气有微饮者，当从小便去之”之意。脾阳不足，水气上冲，凌心射肺，引用条文，确切的说应为《伤寒论》条文67条“心下逆满，气上冲胸，起则头眩。脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇着，茯苓桂枝白术甘草汤主之”，最后针对小便增多一症，分析透彻，解释恰如其分，本案旨在明白--，若逢一症与条文论述相符病机相符即可大胆试用之。4.魏某，男，55岁。初诊：2013年5月16日。主诉：头晕间断发作2周。现病史：2周前出现头晕，面赤，口干而渴，烦躁，头项强痛，眠差，纳差，小便黄，大便秘，平素饮酒，量多。舌淡红，苔白，脉弦细。辨证：（肝）肾阴不足。治则：滋补肾阴。处方：六味地黄汤加减。方药：熟地黄15g，山茱萸（酒蒸）10g，山药（生）15g，茯苓15g，牡丹皮9g，泽泻9g，黄柏10g，蔓荆子15g，羌活10g，党参15g，7剂，水煎服。按语：患者头晕，老年男性，老年精衰劳倦伤阴，加之平素饮酒，量多，日久而使阴血暗耗，精血受亏，则上虚而致眩仆。方中熟地黄为滋阴补肾，填精益髓，为君药。山茱萸补养肝肾，并能涩精，取“肝肾同源”之意；山药补益脾阴，亦能固肾，共为臣药。三药配合，肾肝脾三阴并补，是为“三补”，泽泻利湿而泄肾浊，并能减熟地黄之滋腻；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运，与泽泻共泄肾浊，助真阴得复其位；丹皮清泄虚热，并制山萸肉之温涩。三药称为“三泄”。六味合用，三补三泻，其中补药用量重于“泻药”，是以补为主；故治之以六味地黄汤，肝、脾、肾三阴并补，壮水之主，以生精血，精血充足，则头晕消失，口干、烦躁诸症向愈。本案能够结合患者年龄，根据症状，四诊合参，分析出证属肝肾阴虚，方用六味地黄丸加减，理法方药分析恰当，并详细阐述了药物的组方配伍特点，值得肯定，但未认识到患者倾向湿热体质，方中特意加羌活、蔓荆子-湿，黄柏以清下焦之湿热。《灵枢·海论》言：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《灵枢·卫气》说：“上虚则眩。”5.李某，女，33岁。初诊：2012年6月11日。主诉：头晕间断发作1月。现病史：1月前出现头晕，目眩，胁痛，月经不调，乳房胀痛，头痛，不寐，心烦易怒，纳差，二便短少。舌淡红，苔白，脉弦细。辨证：肝郁血虚。治则：疏肝解郁，健脾养血。处方：柴胡四物汤加减。方药：柴胡10g，枳壳（炒）10g，黄芩12g，白芍（炒）15g，当归15g，川芎10g，郁金（醋）15g，白术（炒）15g，磁石（煅）30g，茯苓15g，党参15g，炙甘草10g，朱砂（冲服）2g。7剂，水煎服。二诊：患者服上方后头晕好转已无胁痛及乳房胀痛。眠稍差，心烦急躁，时有阵发性烘热汗出，舌淡红，苔白，脉弦细。方药：守上方去柴胡，加川楝子9g、黄柏30g、仙灵脾15g、合欢皮30g。7剂水煎服。三诊：患者服上方后诸证明显好转。按语：患者平素工作紧张，自感压力较大，时感头晕，目眩，胁痛，月经不调，乳房胀痛，头痛，不寐，心烦易怒，而肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴用阳。若七情郁结，肝失条达，或阴血暗耗，或生化之源不足，肝体失养，皆可使肝气横逆，胁痛，头痛，目眩等证随之而起。肝郁血虚则疏泄不利，所以月经不调，乳房胀痛。此时疏肝解郁，固然是当务之急，而养血柔肝，亦是不可偏废之法。故取本方既有柴胡疏肝解郁，又有当归、白芍养血柔肝。尤其当归之芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血虚之要药。白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源。炙甘草益气补中，缓肝之急，虽为佐使之品，却有襄赞之功。加磁石以降逆，朱砂以安神。如此配伍既补肝体，又助肝用，气血兼顾，肝脾并治，立法全面，用药周到。二诊时患者阵发性烘热汗出，心烦急躁，张师借用二仙汤之意，温肾阳，补肾精，泄肾火，调冲任。从病因到病机的分析环环相扣，有理有据，点出了“肝体阴而用阳”的生理特点，有重点的分析了药物的功用及特色，领悟到借用二仙汤补泻兼施之意，但美中不足的是未点出易柴胡为川楝子，意在避免“柴胡劫肝阴”之弊端。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发，…甚则耳鸣眩转”。6.舒某，女，58岁。初诊：2013年7月10日。主诉：头晕间断发作1年，加重1周。现病史：有高血压病史2年，1年前出现头晕，目眩，间断发作，近1周头晕加重，视物旋转，头胀，恶心，胆怯，心悸，头痛，耳鸣，纳差，不寐，多异梦，二便短少，舌红，苔黄腻，脉弦滑。辨证：肝胆痰热。治则：理气化痰，清利肝胆，平肝熄风。处方：柴芩温胆汤加减。方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏30g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹15g，白芍15g，天麻15g，丹参30g，钩藤30g，石决明30g，枸杞子30g，桑叶15g。7剂，水煎服。二诊：患者头晕明显好转，未再有视物旋转，无恶心，头痛消失，纳眠可，舌红苔白，脉弦滑。方药：守上方继服7剂。按语：患者头晕，视物旋转，头胀，恶心，胆怯，心悸，头痛，耳鸣，为肝胆痰热，头痛头胀，耳鸣目眩，少寐多梦均为肝经有热，肝阳偏亢，需清化肝胆痰热,肝胆互为脏腑,泻其腑即可治脏之实,所谓“从阳引阴”,故以柴芩温胆汤化肝胆痰热，天麻钩藤饮平肝熄风，方中天麻、钩藤、石决明均有平肝熄风之效，风熄痰化，则诸症向愈。肝胆痰热之论述欠妥，亦十分模糊，本案症状多，病机复杂，临证应抓主症，寻找合适的切入点，以提纲挈领，既见头晕目眩，观胆怯、心悸，多异梦，结合舌脉可知证属肝热胆寒，如此方证方得清利肝胆，理气化痰之法，余分析均无偏差且药证合拍。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》言：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。《丹溪心法·头眩》：“无痰则不作眩”。《素问玄机原病式·五运主病》中言：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。7.韩某，女，72岁。初诊：2015年5月12日。主诉：头晕间断发作2天。现病史：2天前出现头晕，视物旋转，恶心，呕吐，口苦，胸胁、脘腹胀痛，汗出，乏力，纳差，二便短少，舌红，苔黄腻，脉弦数。辨证：痰湿中阻，肝肾亏虚。治则：燥湿化痰，补肾敛肝。处方：二陈汤加味。方药：川楝子9g，黄芩12g，半夏(法)30g，陈皮10g，茯苓15g，白术(炒)15g，黄柏10g，淫羊藿10g，泽泻30g，枸杞子15g，龙骨(生)30g，牡蛎(生)30g，黄芪30g(冲)。7剂，水煎服，日一剂。按语：患者头晕伴有恶心呕吐、口苦，据《伤寒论》：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，六经辨证当主归少阳，根据小柴胡汤之主症：胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干、脉弦等，有是证，用是药，和解少阳。但患者出现苔黄腻，热象和阴虚之征较突出，恐“柴胡竭肝阴”之弊，故张师换柴胡为川楝子，此乃张师临床经验所在。而患者汗出，二便短少，苔黄腻乃属肾精不足，相火妄动之象，另外肾精不足，可致“下虚高摇”，进一步加重眩晕的发作。故张师借用二仙汤之意，选取黄柏合仙灵脾，补肾阳，益肾精，泻相火。患者脘腹胀痛，从脏腑辨证，亦有肝郁脾虚证存在，故用白芍养血敛肝，茯苓、白术健脾。“汗为心之液”，汗出过多则耗伤心阳，故用生龙骨、生牡蛎重镇安神，又可潜镇上亢之肝阳，用黄芪益肺气，温卫阳。《内经》有言：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。如此辨证精准，用药灵巧善变，理法俱备，药到病除。从按语中可以看出基本掌握了临床辨证的思路与方法，能够从六经辨证与脏腑辨证入手，认识到病及少阳，涉及肝脾肾三脏，合理的解释了症状出现的原因及用药意图。本案旨在告诉大家临证多变，虚实，寒热夹杂，应善于运用逆向思维，灵活变通。8.司某，男，88岁。初诊：2015年6月7日。主诉：头晕间断发作5天。现病史：头晕，倦怠乏力，恶心，欲呕，心烦不眠，四肢不温，纳差，二便短少。舌质淡，苔白，脉弦滑。辨证：肝郁脾虚，水饮上犯。治则：疏泄肝胆，和中顺气。处方：小柴胡汤合半夏陈皮茯苓汤加味。方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏30g，陈皮10g，茯苓15g，生山药30g，山萸肉60g，巴戟天15g，枸杞子15g，黄芪90g，补骨脂15g，砂仁15g，炙甘草10g，玉竹15g(冲)。7剂，水煎服，日一剂。二诊：患者头晕有所好转，未再有视物旋转。守上方继服7剂。按语：患者头晕，倦怠乏力，恶心，欲呕，心烦不眠，四肢不温，纳差，为脾肾阳虚，水饮上犯，以半夏陈皮茯苓汤消饮止呕，和中顺气。据《内经》中有述：“诸风掉眩，皆属于肝”，故小柴胡汤疏泄肝胆，健脾和胃。患者年过八旬，脏腑功能亏损，肾阳虚衰不能温养脾阳，或脾阳久虚不能充养肾阳，终则脾肾阳气俱伤而成。脾为后天之本，肾为先天之本。脾主运化水谷精微，须借助肾阳的温煦，肾脏精气亦有赖于水谷精微的不断补充与化生。脾与肾，后天与先天是相互资生、相互影响的。玉竹、山药、山萸肉、巴戟天、枸杞子、补骨脂诸药滋补肝脾肾，黄芪补气，砂仁和胃，《医宗必读·虚劳》："……脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不挟肝上泛而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也。"评语：针对四肢不温一症，不可断然判定为阳虚，结合患者症状，四诊合参，反复验证方可做出诊断，按语中方药分析详细准确，但未意识到老年人以肾为本，存在肾阴阳俱虚的特点，及也是运用阴阳并补法的意图。9.余某，男，45岁。初诊：2014年1月2日。主诉：头晕3个月。现病史：3个月前出现头晕，昏沉不清，近测血压145/105mmHg左右，心烦急躁，入睡困难，易醒，耳鸣如蝉，身乏力，善太息，纳可，喜温饮，口稍干，二便调。舌淡红，苔厚白，脉滑。辨证：肝阳上亢。治则：补血和血，平肝潜阳。处方：四物汤加味。方药：熟地15g，当归10g，白芍15g，川芎10g，黄柏10g，炒枣仁15g，小茴15g，罗布麻30g，桑叶15g，丹参60g(冲)。7剂，水煎服，日一剂。按语：患者头晕、心烦急躁。肝为刚脏。体阴用阳，肝血充足方能制约其阳不致过亢，肝血亏虚则不能濡养肝体而见肝阳上亢之象。《内经》有述：“木郁之发……甚则耳鸣眩转”。本证中，肝体失濡乃主要矛盾，故以四物汤为主方滋养肝血，黄柏清相火。大剂丹参以活血通脉利水，因丹参性寒，大剂入血恐致血脉凝泣，故佐以如肝经之小茴暖肝血。另对症给予罗布麻配桑叶平肝利水。该按语从病位上责之于肝，病因为肝血不足，肝阳亢胜，分析尚属合理，病机认识准确，但本案的主要目的在于强调中医辨证与辨病的结合，患者之所以会出现头晕，耳鸣，失眠均与血压偏高有关，本方实为七物降下汤的加减方，临床验之有效。10.陈某，女，60岁。初诊：2010年11月22日。主诉：头晕8月余。现病史：8个月前出现头晕，发作时心烦急躁，行走不稳，胸闷，善太息，口干，口粘，入睡困难，易醒多梦，身乏力，纳可，喜热食，小便调，大便干，日一次，平素易上火。舌暗淡，苔白腻，脉弦细。辨证：肝郁化火，上扰心神。治则：清肝热，疏肝气。处方：小柴胡加减。方药：川楝子9g，半夏15g，枳壳10g，黄芩12g，白芍10g，当归15g，陈皮10g，黄柏10g，仙灵脾10g，龙骨30g，牡蛎30g，桂枝10g，炙甘草10g，炒枣仁15g。服上方后，眩晕明显缓解，睡眠质量提高，甚为欣喜，继服7剂巩固治疗。按语：患者头晕，发作时心烦急躁，胸闷，善太息，口干口苦，大便干均为肝郁化火，耗伤肝阴之象，肝火扰心则见难眠多梦。肝气失于条达则影响水液输布，液聚成痰，而见口粘，苔白腻。虽有相火亢旺之象，但参看其喜热食，舌淡暗，脉弦细之象可知此乃“水寒不养龙”，故其治亦需考虑温肾水之寒。对于阴虚阳胜体质的老年人来说，或多或少存在着肾阴肾阳俱虚的现象，在清泻火热的同时注意固护肾阳，阴阳双调方能达到平衡。方中虽无小柴胡之形，但实则蕴有小柴胡之义，因患者肝郁化火之象突出，故以川楝子、枳壳易柴胡配以黄芩以清肝热，疏肝气；白芍、当归和炒枣仁以滋养肝体；配合半夏、陈皮、黄柏入肾清相火，桂枝平冲降逆。11.张某，女，80岁。初诊：2013年3月19日。主诉：头昏沉不适4年。现病史：患者4年前出现头昏沉不适，时有站立不稳欲倒，身乏力，心烦，情绪低落，悲伤欲哭，心慌，胃脘部烧灼感，现有口腔溃疡，纳呆，眠可，多梦，大便排解困难（质不干），小便可。舌质红，舌边有溃疡，苔薄白，脉滑。辨证：气血不足，虚火上扰。治则：养血益气，平肝清热。处方：四物汤加减。方药：熟地15g，当归10g，白芍15g，川芎10g，黄柏10g，砂仁15g，钩藤30g，百合15g，黄芪60g，炙甘草15g，浮小麦30g，大枣10枚，木香10g。7剂，水煎服。静脉输液：1.生理盐水250ml+芬司汀针20mgivgtt.qd。2.生理盐水250ml+脑苷肌肽针20mgivgtt.qd。二诊：服前方后头晕消失，悲伤欲哭症状基本消失，舌体麻木溃疡减轻，停药后反复，身乏力，舌体溃疡，胃脘部烧灼感，纳食一般，眠可，大便质软但排解困难，舌质淡红，苔薄白，脉滑。方药：中药前方加夏枯草12g余药同前。7剂，水煎服。按语：病机：气血不足为本，气不足则乏力。心主血脉，肝藏血，阴血不足心失所养，阴不足则虚火旺而化风上扰。方药：七物降下汤养血益气，平肝清热。封髓丹清相火甘麦大枣汤养心缓肝。百合润肺清心。金匮百合病用。12.秦某，男，60岁。初诊：2013年4月22日。主诉：双下肢沉困乏力半年余。现病史：患者半年前出现双下肢沉困乏力，时有头昏，头晕，心慌乏力，心烦急躁，纳少，时有口干，口不苦，眠可，大便质干，量少次多，小便调。舌质红，苔白腻稍滑，脉细滑。既往有高血压病20年，口服贝那普利、硝苯地平、氢氯噻嗪片控制效果不佳。冠心病病史5年，冠脉支架植入术后半年，腰椎间盘突出病史20年。西医诊断为高血压。辨证：肝肾不足，脾虚湿盛。治则：滋养肝肾，健脾利湿。处方：六味地黄汤合四妙散加减。方药：熟地15g，山茱萸15g，山药15g，巴戟天15g，苍术10g，黄柏10g，土茯苓30g，萆薢30g，黄芪90g，川楝子30g，乌梢蛇15g，独活10g，7剂，水煎服。活血胶囊4粒，tid，po。按语：本患者年过60，下肢乏力，头晕头沉——肝肾不足乏力，纳少——脾虚，苔腻舌红——湿邪化热，故有熟地、山药、山萸肉、巴戟天——补肝肾，强腰膝。双下肢沉困四妙散、土茯苓、萆薢——利湿清热，黄芪——益气健脾，气虚则血脉不畅，加乌蛇活血通络，独活——祛风通络除湿，擅走下焦。《丹溪心法.头眩》说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”明代张景岳在《内经》“上虚则眩”的理论基础上，对下虚致眩作了详尽论述，他在《景岳全书.眩晕》中说：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。阳中之阳虚者，宜治其气，如四君子汤、……归脾汤、补中益气汤，……。阴中之阳虚者，宜补其精，如……左归饮、右归饮、四物汤之类是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治治上虚者，犹当以兼补气血为最，如大补元煎、十全大补汤诸补阴补阳等剂，俱当酌宜用之。”13.刘某，女，71岁。初诊：2012年11月6日就诊。主诉：头晕1年余。现病史：1年前出现晚上平躺向左扭头及白天仰头时头晕，伴有视物旋转，偶有恶心呕吐，四肢困重乏力，心烦，纳眠可，口稍苦，二便调。舌质：舌淡，苔黄腻，脉滑。治则：清热化痰熄风。处方：柴芩温胆汤加减。方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏30g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹15g，炒白术10g，丹参15g，钩藤30g，石决明30g，仙鹤草30g。7剂，水煎服。二诊：服前方后头晕明显减轻，早晨起床时有轻微头晕，向左扭头时基本不头晕，身有力，心不烦，纳眠可，口中和，二便调，舌红，苔黄腻，脉弦紧数。中药守上方加天麻10g、荷叶15g。10剂，水煎服。三诊：服上方后头晕明显减轻，期间发作1次，身有力，心不烦，纳眠可，口稍苦，二便调，舌淡，苔黄腻，脉细数。中药守上方加苍耳子10g、牵牛子9g。10剂，水煎服。四诊：服上方后头晕减轻，转头时未再感头晕，身有力，心不烦，纳眠可，喜热饮，口稍苦，二便调，舌淡红，苔黄腻，脉沉弦。予以中药调方：方药：柴胡10g，黄芩12g，半夏30g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹15g，天麻10g，白芍15g，丹参30g，仙鹤草60g，牵牛子10g，钩藤30g，石决明30g。15剂，水煎服。按语：眩晕病因较多，古人分析有：一、风眩：始见《内经》：“诸风掉眩，皆属于肝”。二、痰眩：始见于《金匮要略》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”。朱丹溪亦认为：“无痰不作眩”。三、火眩：刘河间认为由风火引起；张三锡主张痰火成眩。四、虚眩：《灵枢》谓：“上虚则眩”。张仲景、徐春甫等亦同意此说。张景岳认为：“虚者居其八九，而兼火兼痰者不过十中一、二”。但虞摶等则主张下虚上实而眩。五、七情内伤、过劳、失眠等均可引起眩晕，亦是临床常见到的。虽病况繁多，只要详为辨证施治，即能收到应有的效果。患者头晕，伴有视物旋转，恶心呕吐，口稍苦，苔黄腻，脉滑辨为痰热上扰，蒙蔽清窍。柴芩温胆汤以清热化痰，半夏、竹茹；陈皮、枳实一温一凉药物相伍，加入钩藤、石决明以平肝熄风。柴芩温胆汤为《医宗金鉴》所载之温胆汤加柴胡、黄芩二味，在清痰热方温胆汤中加柴胡、黄芩二味，以引经。张师用药不寒不燥，理气化痰以和胃，痰浊得去则复其宁谧，后加入牵牛子消痰，诸药合用，风熄痰化。14.徐某，男，65岁。初诊：2014年8月21。主诉：阵发性头晕5年余。现病史：5年前患者主诉无明显诱因出现头晕，血压正常，发作时伴有两侧太阳穴处刺痛，平素容易心烦急躁，头部风吹觉舒，走路如醉酒状，双目模糊，眠可，纳可，二便调，舌淡红苔薄白，脉弦。处方：四物汤加减。方药：熟地15g，当归10g，白芍15g，川芎10g，黄柏10g，仙灵脾10g，生杜仲15g，黄芪30g，钩藤30g，桑叶10g，菊花15g，巴戟天10g。按语：患者头晕，发作时伴有两侧太阳穴处刺痛，平素容易心烦急躁，头部风吹觉舒，走路如醉酒状，双目模糊，舌淡红苔薄白，脉弦。认准肝血亏虚为其病理基础，本方重在养血平肝，四物汤加黄柏，为朱丹溪善用之法，黄柏伍二仙，燮理肾阴阳，桑叶、菊花、钩藤平肝祛风，黄柏走阴，仙灵脾走阳，杜仲、仙灵脾补阳填精，黄柏泻火滋肾，加黄芪，以黄芪巴戟天黄柏相伍，补脾肾以固本。临床只有法定才能方出，本例亦是在辨病与辨证结合的基础上选用七物降下汤治疗，然后随证加减用药。15.石某，女，60岁。初诊：2015年01月06日。主诉：发作性头晕5年，再发加重5天。现病史：5年以来无明显诱因出现发作性头晕，伴视物模糊，旋转，恶心呕吐，出汗，耳鸣，持续约半天至一天不等。5天前再次出现头晕，视物旋转，恶心，呕吐，伴双耳听力下降，现心不烦，无寒热偏嗜，