护理不良事件案例分析

护理不良事件案例分析及对策2021/3/29星期一1我们应以客观眼看世界，看问题！2021/3/29星期一2美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。

国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。护理不良事件2021/3/29星期一3

0级：事件在执行前被制止

Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。

Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。

Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。

Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。

Ⅴ级：永久性功能丧失。

Ⅵ级：死亡。

护理不良事件分级（香港医管局）2021/3/29星期一4１无：没有伤害。

２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。

３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害。

４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。

５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。

国家患者安全机构ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件的分级：2021/3/29星期一5我院2009年----2012年护理不良事件分级年份0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级200951120105942011

12

14

3

12012

28

80

20

2

12021/3/29星期一6我院2009年----2012年护理不良事件分类年份用药错误治疗错误护理错误药敏差错标本差错液体渗漏压疮跌倒坠床管道脱出自杀烫伤灼伤供应室不良事件护理文书不良事件实习生单独操作转运安全2009734112010426332201110343311111

1

32012412230339231

1

12021/3/29星期一7

护理不良事件监测指标分类护理不良事件监测指标分类护理不良事件监测指标分类2021/3/29星期一8

护理不良事件按照原因分类沟通不良

违反制度规程

评估不足

资质和能力问题

管理和流程问题

疾病问题

环境安全仪器设备

对护理不良事件防范意识的强弱在一定程度上影响护理不良事件的发生急躁、过分自信等心理状态是护理不良事件发生的影响因素。惯性思维以及片段性的思考问题等思维状态有可能导致不良事件的发生。责任心不强、对核对制度及操作规程的执行力度不够，是护理不良事件发生的重要因素。临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的观察不到位，技术水平低下会致操作不当。

2021/3/29星期一9

1.2010年6月29日上午，某医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。

2.2010年5月24日，市某医院医护人员没有按照规定进行查对，为17例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后被患儿家属发现。

3.医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg一次给服患者。服药护士领回药（75mg/片））后放在药盘，有护士好心把药品倒入科室备用药品瓶内（原瓶25mg／片）。氯吡格雷片有规格25mg/片和75mg/片，执行护士凭以往印象，从备用药瓶中把75mg/片规格的药当做25mg/片发给患者3片，致患者超量服用225mg。

用药2021/3/29星期一10

4.妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再次查房时发现血压仍然很高，询问才知患者未服药。

5.

医生下医嘱卡托普利25mg(分两次口服)，护士一次性把卡托普利25mg给服患者。

6.医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士为患儿输入了2支。（注射用氨茶碱，常规剂量为0.25g/支，患儿超10倍剂量使用）

用药2021/3/29星期一111、某科患者行“下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术”，术后医嘱开：0.9%N-S+尿激酶20万u.10ml/h泵进.中断3h,医生意思是由左下肢溶栓管泵进，但未交代清楚，护士按常规由静脉泵进，一周后行“左股静脉造影术”发现泵进方式有误，只好重新置管造影。

2、医生医嘱为复方氯化钠500ml静滴，A班护士摆液体为复方氨基酸250ml，输液标签贴在名称上，P班护士所带实习护士把复方氨基酸250ml加给患者。患者家属发现输液卡上是500ml，为何输的液体是250ml?

治疗2021/3/29星期一12

失血性休克患者（0型）申请输血，护士到血库核对取血900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到手术室与麻师再次核对，但只核对血袋上的条码，加入第二袋血时，手术完毕送回科室，15分钟后，病房护士发现血尿，立即停止输血，发现血型输错。输血2021/3/29星期一131.护士为气管切开患者，给予鼻导管吸氧。

2.长期血透患者摔伤致脑外伤神志不清，医生交代右侧上肢不能测血压和输液。护士因患者烦躁给予约束带约束双上肢，致动静脉吻合瘘堵塞。

3.护士从输液侧肢体为患者抽血，导致检查结果不准确。

4.查房发现，监护血压的患者，护士把血压袖带反扎，每15min测一次，气囊端朝上并绕脖子后连接监护仪，并且袖带扎于留置针输液侧上肢，查看时，穿刺处已外渗肿胀。

护理2021/3/29星期一145.一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。

6.某科5月8日新进1名患者，医嘱给予吸氧，护理组长安排护生给病人吸氧，患者吸氧5分钟后，自述胸闷，组长立即给予拔掉吸氧管，并告知患者重新更换湿化瓶，回到处置室打开湿化瓶闻到有气味，立即询问护生在哪取的湿化液，护生拿出后发现是灌肠用的水合氯醛，立即给患者更换湿化瓶及湿化液，吸氧5分钟后患者症状缓解，未诉不适，患者及家属未提出异议。

护理2021/3/29星期一15

7、某患者11月12日因“腹痛1天”进院，于11月14日09时45分死亡。患者进院后遵医嘱给予抑酸、抑制胰腺外分泌、降压、抗感染等治疗。13日9时主任查房患者出现短暂上腹轻度不适及出汗，测血压200/110mmHg，并行床旁心电图检查，未见异常，请心内二科会诊，建议行上腹增强CT及腹部核磁检查，管床医生开具腹部血管核磁检查单，交付病人家属，嘱其待血压降至理想范围内后做核磁检查，13日21时患者服“柴芍承气汤”后诉腹部不适，值班医师查看患者，考虑服中药后胃肠道反应，无需特殊治疗。于11月14日8时6分患者忽然猝死，家属不能接受现实，对死因有异议，要求查看监控录像，发现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小时巡视一次并有睡觉现象，后夜共巡视约九次。

护理2021/3/29星期一168、一位手术后患者，因全身冷，自行使用充电热水袋，2h后，当班护士查看皮肤，发现左髋部8×5cm水泡，右侧腰部8×2cm皮肤烫伤。

9、护士把36床甘露醇加给35床患者，家属用手机照下来。

10、护士为患者导尿后包皮未退回，到科室住院，患者包皮已肿胀，难以回退，反应给医生没人处理，到手术室待手术，由手术室护士退回包皮。

11、护士为患者做微波治疗。患者自感温度不够，要求调高，护士按照患者要求调高功率，2次微波治疗后切口出现1×1cm水泡。

护理2021/3/29星期一1712、患者做尿道手术，9:10分开始手术，11:14分手术完毕，11:30（2h）回到科室，21:00（已10个小时），护士发现患者骶尾部皮肤压红，给予翻身，夜班护士交接发现已为Ⅱ期压疮。

13、行气管切开患者，2位护士未给患者行气管套管清洗消毒，导致堵管，痰液咳不出来。护理2021/3/29星期一181、患者术后需要输入抗生素。护士已经告知患者输入抗生素期间禁止饮酒，但患者没有引起重视，并于某天下午到外吃饭饮酒100ml后，出现头晕，皮肤潮红，呼吸困难，心慌胸闷，赶快回到科室处理后，无异。

2、患者13:19分手术后带气管插管回监护室，麻醉清醒，神志清，给予四肢约束，患者14:20不耐受气管插管，自行将头靠近手，将气管插管拔出。立即测生命体征正常，随即告知自行拔管的危害。

3、医生于22:00开出明日手术医嘱。护士到床旁把已入睡的患者叫醒，嘱咐手术前禁食水的要求。次晨，患者感饥饿，进食一个苹果，导致推迟手术。宣教2021/3/29星期一191.护生为患者的尿量多记了1400ml。

2.护生趁老师下班离开，自行把口服给药注入到静脉通道。

3.护生不小心把患者口服药打到，捡起来后未核对，带教老师发药核对后发现多出药来。

4.护生损坏贵重药品，悄悄丢掉，不报告老师。实习带教2021/3/29星期一207.+1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至60ml/h,当时针筒内还有3ml余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。

8.实习生将静滴氨基酸加入膀胱冲洗通道冲完。

9.某科患者术后应用止血药物白眉蛇毒血凝酶1Ku静推，当时病人输两路液体，一路输进红细胞2u，一路输进常规液，一名护生在老师的安排下静推止血药，发现该学生心不在焉、精神状态不好，立即追随到病房，该学生正预备在输血通路静推药物，立即制止，未造成差错发生。实习带教2021/3/29星期一211.患儿10个月，因坠床致股骨骨折入院，为家属签了24h家属陪护告知书，护士并未对患儿采取防护措施。家属在没有跟护士打招呼的情况下把患儿留在病床，导致患儿再次坠床。

2.一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。

意外事件2021/3/29星期一223、患者带有微量泵输入液体，患者上卫生间不慎触碰致液体泵入速度改变，快速泵完。

4、患者家属擅自对行约束的患者松解约束带，致使患者拔出胃管、尿管。

5.一位门诊患者抽完动脉血后，护士嘱常规按压，但患者回去一个月后因在抽血部位形成动脉瘤而投诉，仔细询问后得知使患者长期服用抗凝药的原因。

意外事件2021/3/29星期一236.一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。

7.护士为患者导尿有阻力，询问家属，患者曾做过前列腺增生手术。护士导入后，见尿，准备打气囊固定时，尿管滑出5-6cm，护士未再插入，继续注水固定气囊。（操作问题）患者输入液体1000ml，尿袋中只有35ml，查膀胱膨隆，尿管不通畅，遵医嘱拔出尿管，尿道流出5ml鲜血，家属床旁看见，质疑。请专科会诊，并再次插入尿管。第二天，尿管再次滑出，检查气囊有沙眼。（质量问题）

意外事件2021/3/29星期一24

8、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。

9、某科室晨间查房时发现一患者陪床母亲死在陪床上。

10、一患者带胸腔闭式引流管，自行在家属搀扶下上卫生间，胸腔闭式引流管被家属不慎踩住脱出，护士赶到立即处理。

11、患者意识清醒，重度烦躁，约束带制动效果欠佳，劝说无效，于4:10分拔出深静脉置管、胃管。

意外事件2021/3/29星期一251、患者准备输液，并告知护士。护士准备好后，患者因为有事没有输液。护士因准备时就已把输液卡上第一组液体执行时间签好，怕后面输液组签执行时间与第一组时间不符，随即把所有液体组数根据推测签好每组执行时间。但患者一直未输液，医保检查发现患者还未输液，而输液卡已签完，以弄虚作假，拒付医保费用。

2、某病人因病情突然变化，心跳骤停，后抢救无效死亡。患者家属接受不了，封存病历及输液卡。家属发现输液卡每半小时签一瓶，而看到实际加液体的时间与输液卡签名时间不符，提出质疑，认为输液过快，导致病人死亡。

3、记录大便次数，但未记录性质，患者消化道出血3天未发现，后患者血色素下降到3g，死亡。护理记录2021/3/29星期一264、医嘱为丙泊酚40ml，10ml/h泵入，护理记录为10ml，40ml/h泵入；医嘱9:30生理盐水+多巴胺160mg以20滴/分静脉输入，护理记录时间为8:30.

5、患者6月6日23:45入院，抢救时间记录为6月6日01:45.

6、医护记录患者神志不一致。医生首次病程记录为患者神志清楚，护士交班记录患者神志不清，引发纠纷。护理记录2021/3/29星期一271、3床患者医嘱为微量泵泵入补钾。1h后家属发现药物没有减少，护士检查发现微量泵是坏了。

2、晨间抢救患者，呼吸机一直报警，但找不到原因，后发现湿化罐上的感应温度计破裂漏气。设备仪器2021/3/29星期一281、医生医嘱未停55床患者长期口服药医嘱，下午才下术后医嘱停口服药。但护士查对时，服药本已送到中心药房摆药，（护士没有通知药房停止摆药，也没有抽出服药单），致药房摆放双休天的口服药，每天照常发药，次日医生因认为停了长期给药，就又下了2次临时口服药，导致患者每天重复口服2次药，术后第二天大查对时发现。

2、医嘱术前备皮，护士去做操作时患者外出，白班未交给中班，次日手术发现患者未备皮。

3、护士为调整床位患者搬床，只搬了患者，但未搬服药单，致使患者漏服药。

工作流程2021/3/29星期一294、手术后患者诉恶心、呕吐厉害，护士向患者解释后关闭镇痛泵，但未交接下一班。夜间，患者诉伤口痛，护士解释说,手术后伤口会痛，把医生叫起来处理。医生发现镇痛泵关闭状态。

5.接手术患者到手术室行手术，术中使用抗生素医生医嘱为头孢曲松钠，而带入手术室的抗生素为头孢西丁钠。工作流程2021/3/29星期一30

1.患者入院第二日晨，遵医嘱查患者血糖17.6mmol/L,试用护士记录在护理记录单上，没有向老师和医生口头告知。医生医嘱输液有5%的葡萄糖输入2天后才发现，再测血糖18mmol/L。

2.微量泵注射器与延长管接头脱开，掉在地上，无人发现，血液流出约50ml，直到被护士长发现。

3.糖尿病患者26.3mmol/L,医嘱输入5%的葡萄糖液。

工作流程2021/3/29星期一31

4、慢性肾衰危重患者，血钾高，每周血液透析，因并发其他疾病转科，医嘱输入能量组，有10%氯化钾，护士未发现异常，并给予输入，导致患者血钾进行性升高。（患者死亡）

5、医嘱为低钾患者泵入补钾液体。患者为下肢瘫痪，因长期输液自诉双上肢疼痛，要求护士为其在下肢输液。护士给予下肢浅静脉留置针通道泵入补高浓度钾，致外渗局部皮肤坏死。

6、一位肝性脑病患者，医嘱“肥皂水灌肠”，护士按照医嘱执行。。

《护士条例》第17条、31·条：护士发现医嘱违反法律法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时通知医生。未提出或报告的，依据职责分工责令改正，给予警告，情节严重的，暂停其6个月以上，1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书。

其他2021/3/29星期一327.护士为待手术患者挂上生理盐水，到手术室时，患者家属发现液体上的输液标签不是该患者的，提出质疑。

8.接手术患者到手术室手术，发现腕带住院号写错。

9.长期住院的慢性病人，护士认为生命体征变化不大，随意填写结果，影响医生的判断，延误了病情，导致严重的后果。

其他2021/3/29星期一33

护士随意篡改或无故不执行医嘱或拖延执行医嘱而造成患者身心损害均属于违法行为。实际工作中，护士盲目的错误执行错误医嘱，医嘱执行错误或擅自改变医嘱屡见不鲜。如医嘱要求术后患者每小时监测生命体征，护士凭主观感觉延长监测时间为每2小时一次，对于高血压脑出血患者，如果血压异常升高不能及时发现，势必引起严重的后果。

其他2021/3/29星期一341.尿管脱出、破裂的不良事件。（操作违规、固定牵拉、质量问题）

2.输液、输血反应事件。（治疗室环境、配液流程、无菌操作、换药消毒方法、药物配伍、血液质量、液体质量、一次性材料质量、洗手依从性等）

3.针刺伤、职业暴露事件。（操作处理、锐器盒配置及使用、知识缺乏、化疗放射自我保护意识差）

4.投诉事件。（患者享有的休息权、健康权、隐私权、人格权等）其他2021/3/29星期一35国外护理不良事件报告系统现状：

美国、英国、澳大利亚等国家都建立了不同类型的护理不良事件报告制度。报告方式：网络报告、电话报告、书面报告等。报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题，采取匿名形式对报告人严格保密。报告人不用担心因报告受到处罚和责备，所报告的资料不作为法律依据。澳大利亚的药物不良事件报告系统、跌倒上报系统、管道滑脱上报系统、不明发热上报系统等。

美国依据根源性报告禁止高浓度电解质存放于护士治疗室。澳大利亚根据患者跌倒事件研制“跌倒危险评估表”。2021/3/29星期一361、护士对不良事件的认知程度。如67.65%的护士不认为液体量输错属于不良事件，76.47%的护士不认为意外坠床属于不良事件。错误操作没有导致病人伤害，就不需要上报。（无意识隐瞒）

2、护士的心理状态。47.8%的护士存在侥幸心理，希望不被管理者发现。30.4%的护士对差错处理方式感到恐惧，害怕受到严厉处分。发生差错后担心被惩处是当今医疗机构内病人安全促进的唯一最大障碍。

3、护士长对呈报不良事件的顾虑。调查显示80%的事件，护士长层面得到隐瞒。因为会被扣分、影响评优等。阻碍护理不良事件的认知程度2021/3/29星期一371、解除当事人的顾虑。如不署名上报不良事件；主动上报者免责；管理者关注对不良事件的分析；隐瞒不报加倍扣分。对不良事件性质作出评价：分为不可避免不良事件、创造条件可以避免、可以避免。

2、畅通自愿报告途径。（系统畅通、隐秘）

3、强化监督管理机制。不能完全依赖主动上报。护理管理者要通过各种方式收集护理风险事件，围绕重点科室、重点人群、重点时段，抓住关键患者、关键制度、关键事件、关键人员、关键部门，全方位督查潜在安全问题。

自愿报告与强制报告相结合，能有利于不良事件的暴露。对明知故犯者不能一味的强调“无惩罚”，应按照管理规定给予处理。促进不良事件上报的管理2021/3/29星期一381、根本原因分析法（RCA）：是一种追溯性医疗不良事件分析方法，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行的检讨上。

2、失效模式效应分析法（FMEA）：在不良事件的流程和系统中找到原因，从根本原因上进行改善，可以避免同类事件的发生，或者前瞻性地分析系统和流程中可能存在的缺陷并加以改善。介绍护理不良事件分析法2021/3/29星期一39

问题：发生了什么事？

原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。

措施：如何可预防再次发生类似事件?

例：输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。

根本问题分析法2021/3/29星期一401、流程图：用于分析护理警讯时间和流程再造来预防不良事件的发生，评价流程改进的有效性，评估患者结局的可视化工具。为管理者清楚地展示某项护理不良事件的发生过程，找出问题可能出现之处，从而做出决策。

2、鱼骨图：又称因果图，用于梳理已知结果与其所有可能原因之间关系的分析工具，其图形类似鱼骨。此工具可以识别时间的近端原因和根本原因，但不足的是在于相同的原因可能在不同的分支中重复多次出现。

3、五问法：通过反复提问，简便快速地揭开问题的表象，达到探究问题根本原因的工具，实际提问过程可能多于5次。

5W1H:（what\where\when\who\how\why）做什么？何地？何时？何人？如何做？为什么？护理不良事件常用分析工具2021/3/29星期一41美国医学研究院倡导自愿报告系统，以满足人们想通过分享医疗差错和不良事件信息来改善患者安全的愿望，倡导通过分享医疗差错和不良事件的相关信息，进一步保障患者安全。越来越多的实践证明，医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和患者安全。

研究显示：2021/3/29星期一42病人因素家属因素术后体虚术前营养不足进食过少卧床时间过久不够重视未及时搀扶病房内无卫生间光线不足地面潮湿主动服务意识不强人员少宣教力度不够环境因素护士因素跌倒2021/3/29星期一43

导管滑脱鱼骨分析图

导

管

滑

脱病人因素难以耐受，自行拔管其他因素认知因素意识不清、躁动不安行为因素置入导管数量多、种类多管道放置、固定不妥当防范措施落实不到位护患沟通不足，宣教不到位对管道护理重视不足置管时间长管路护理知识缺乏材质差护理人力不足评估不到位，对管路滑脱预见性差拒绝置管2021/3/29星期一44导管滑脱PDCA循环分析

管路滑脱目标P:计划D:实施C:检查D：处理S:标准化自行拔管发生率01.护理部修订导管滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；3.导管滑脱防范措施执行率100%；4.弹性排班。1.护士长组织护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。3.做好宣教工作

1）置管的重要性和必要性。

2）置管后的注意事项。

3）增加宣教频次。4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。护士长定期组织导管护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。1.流程标准化。2.检查经常化。3.巡视频繁化。4.损害最低化。2021/3/29星期一45

用药错误鱼骨图原因分析

用

药

错

误

管理因素薄弱环节督导不到位其他因素认知因素行为因素违反操作流程低年资护士缺乏相关药学知识护士思想不重视操作不带执行单信息系统不完善实习护士独立进行操作护理人力不足未严格执行查对制度警示教育不够未严格执行身份识别制度2021/3/29星期一46用药错误PDCA循环分析用药错误目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化给药错误发生率为01.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.护士各项给药操作合格率100%。3.严格执行交接班流程。4.不允许实习生单独操作。5.完善PDA程序，提高PDA使用率。1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。3.严格按照治疗流程正确给药。4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。1.护士长或质控小组检查查对制