美国稳定性缺血性心脏病诊断与管理指南解读

美国稳定性缺血性心脏病诊断与管理指南解读

2012年11月，美国内科医师学会（ACP）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏学会（AHA）、美国胸外科学会（AATS）、美国预防心血管病护士学会（PCNA）以及美国胸外科医师学会（ATS）联合颁布了稳定性缺血性心脏病（SIHD）诊断与治疗指南。

新指南是10年来对缺血性心脏病指南首次进行了重大修订的结果，编写人员包括了心血管介入、心脏外科、其它内科学和医学影像领域的专家，复习了2008年底以前发表的文献和2011年底以前公布的临床试验。新指南的主要变化诊断和风险评估冠脉造影检查

患者教育危险因素控制和药物治疗血运重建治疗

争议诊断和风险评估

新指南对胸痛就诊的患者强调病史和体检。

静息心电图有助于确立诊断，但对疑似或确诊的SIHD患者，如无负荷试验的禁忌证、不存在影响负荷试验结果判断的情况（如心房颤动、束支传导阻滞等），新指南仍推荐对其进行标准的心电图运动负荷试验，以进行冠心病的诊断或危险分层。对于有条件进行标准运动负荷试验的SIHD患者，不推荐采用药物负荷成像（如核素心肌灌注显像）或冠状动脉CTA进行风险评估。当难以通过运动负荷心电图试验判断结果时，推荐进行运动负荷超声心动图或核素心肌灌注扫描检查。对于具有心室功能障碍临床表现的患者，静息超声心动图和放射性核素显像是有效的检查方式。

CTA可以应用于缺血性心脏病中度可能性的患者：①既往检查正常但是仍然持续有症状；②运动或药物负荷试验结论不明确；③不能够进行心肌磁共振灌注成像或超声心动图负荷试验；

运动心肌磁共振灌注成像或运动负荷试验正常时，每年发生心性死亡和急性心肌梗死的风险很低（<1％）；对普遍采用冠状动脉血管成像进行冠心病诊断或危险评估，新指南的推荐力度很弱（Ⅱb，即临床价值不明确）

一些医生仅根据静息心电图ST-T的不正常就诊断冠心病，开始相应的药物治疗甚至让患者接受冠脉造影检查，也是不合理的。

与新指南的推荐相比，国内对于稳定性冠心病的诊断流程比较混乱，较少进行运动负荷试验，而昂贵或有创的检查方法（如冠脉CTA、核素心肌灌注显像、冠脉造影）的应用过于频繁，甚至在冠心病诊断可能性很低的患者中，亦存在大量使用昂贵检查手段的现象，造成了医疗资源的浪费。

冠脉造影检查对于既往发生心跳骤停或致死性室性心律失常患者，推荐应用冠状动脉造影进行心脏风险评估。对于出现心力衰竭症状与体征的稳定性IHD患者，须评估其是否需要进行冠状动脉造影

对于病情严重的IHD患者，应进行冠状动脉造影以评估其心脏风险。对于临床特征和无创性检查均提示为高风险的稳定性IHD患者，推荐进行冠状动脉造影，以进一步准确评估心脏风险。对于不准备接受血运重建或因患者病情与个人意愿不适于血运重建的患者，不建议应用冠状动脉造影进行心脏风险评估。

左心室功能正常（左心室射血分数>50%）且无创性检查提示为低危的稳定性IHD患者，不建议应用冠状动脉造影进行评估。

对于低危且未接受无创性检查评估的稳定性IHD患者，不建议应用冠状动脉造影进行风险评估。对于无临床症状且无创性检查未发现缺血证据的患者，不建议行冠状动脉造影

规范稳定性冠心病患者冠脉造影检查的指征，是国内应引起重视的问题。患者教育

与2002版指南强调减少个体心血管危险因素的特殊药物治疗和干预不同，新指南更强调以患者为中心来处理缺血性心脏病。

包括对药物治疗依从性的教育、介绍有效的药物和非药物干预措施、回顾所有治疗决策、运动指导、自我检测和处理、强调包括减肥戒烟在内的生活方式改善及对其他危险因素如高血压、高胆固醇、高血糖的控制等。

新指南在治疗部分将患者教育放在首位

目前国内的临床医生过于热衷冠脉介入治疗，其次是药物，而对患者教育的重视程度远远不够。相当一部分冠心病、甚至已接受冠脉血运重建治疗的患者仍未戒烟，患者对药物在冠心病治疗中的意义认识不足，不愿意长期坚持阿司匹林、降压、降胆固醇、降糖治疗。

患者教育是延缓疾病进展、改善稳定性冠心病患者长期预后的重要措施之一。危险因素控制和药物治疗

稳定性冠心病标准治疗新指南推荐的内容包括阿司匹林、生活方式改善（饮食、降低体重、体力活动）、戒烟、中或大剂量他汀治疗，及对血压和血糖的控制。1.调脂治疗新指南推荐，对所有稳定性缺血性冠心病患者，在没有禁忌证和明确不良反应的前提下，给予中或大剂量他汀类药物治疗（I/A）。新指南对采用他汀类药物降胆固醇治疗的推荐更新比较突出，其对他汀类药物使用推荐的方式与以往各指南不同，既没有给出明确的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗目标或降幅，也没有考虑基线的LDL-C水平，而只是推荐对冠心病患者采用中或大剂量他汀治疗。

中或大剂量他汀将LDL-C降低到尽可能低的水平，是新指南推荐的、他汀治疗的主旋律。而对降压（＜140/90mmHg）和降糖[糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%]治疗，新指南都给出了明确的治疗目标。

2.血压控制

血压达到140/90mmHg以下。存在左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏病，可考虑应用ACEI/ARB。指南建议，对有高血压的患者使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）β受体阻滞剂，必要时联合其他降压药物。

新指南仍推荐在稳定性冠心病患者中，只要没有禁忌证，将β受体阻滞剂作为首选初始治疗来预防心绞痛发作。在β受体阻滞剂禁忌或效果不佳时，可采用长效非二氢吡啶类钙拮抗剂和心肌代谢药物雷诺嗪替代或联合使用。

血运重建治疗

新指南强调应首选强化药物治疗，如无效，再考虑采用血运重建治疗以改善患者症状。在治疗决策中，心肌缺血的程度与范围是非常重要的因素

对于无保护左主干病变或复杂冠状动脉病变，应由心脏外科医生、介入医生与患者共同确定血运重建治疗方案。

对于明显左主干病变（狭窄程度≥50%），推荐冠状动脉旁路移植术（CABG）。对于无保护左主干病变（狭窄程度≥50%），若解剖学结构不利于经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，且具备CABG适应证者，不推荐PCI。一支或多支冠状动脉狭窄（≥管腔直径70%）、血管解剖结构适于血运重建的患者，若经最佳药物治疗仍不能满意控制心绞痛症状，建议进行CABG或PCI治疗。冠状动脉病变程度未达到血运重建的解剖学标准（左主干狭窄≥50%或非左主干血管狭窄≥70%）或生理学标准（如血流储备分数异常）的患者，不建议将CABG或PCI作为减少心绞痛发作的措施。

对于狭窄程度不严重的一支或多支冠状动脉病变、病变仅限于左回旋支或右冠状动脉的患者，不建议将CABG或PCI治疗作为改善预后的措施。

若患者不能耐受或不接受相应时段的双联抗血小板药物治疗，不应为其进行PCI与支架置入治疗。争议1.指南建议中等风险的女性接受运动负荷试验，而不进行影像学检查。这虽然与目前的临床实践不符，但可能事实上确实应该如此。2.对于既往已接受血运重建的患者，建议首先接受负荷显像检查。这种做法具有合理临床依据，不仅能明确胸痛是否是“真的”缺血，还能检出受累心肌的范围。3.新指南建议在改善症状或降低稳定性缺血性心脏病患者心血管病风险中不使用螯合疗法，他们声称支持其使用的证据质量较低。然而，近期在AHA2012年会上公布的TACT（螯合疗法评估）研究对此提出了挑战。该双盲、随机对照研究结果表明，心梗后患者（特别是伴糖尿病者）可能从螯合疗法中获益。4.新指南阐明了血运重建治疗的价值，虽然专家一致同意在稳定性缺血性心脏病患者的治疗中，药