膀胱恶性肿瘤护理教学查房

膀胱恶性肿瘤护理教学查房主讲人：xx主查人：XX查房的目的通过对膀胱癌患者的病因、发病机制、临床表现、护理诊断与护理相关知识的回顾、分析与讨论，引导护理人员运用护理程序和循证护理等方法，来综合分析该患者现存的和潜在的护理问题，并制定相应的护理计划和护理措施，从而提高护士评判性思维和解决临床实际护理问题的能力。了解膀胱恶性肿瘤的概念熟悉膀胱恶性肿瘤临床表现及治疗要点掌握膀胱恶性肿瘤护理要点、并发症的预防与处理、健康教育。教学目标01膀胱恶性肿瘤的概述及解剖生理02病因及临床表现03病例汇报及辅助检查04医生诊疗计划05护理诊断、护理措施及护理评价06健康教育查房的主要内容解剖图01膀胱恶性肿瘤的概述膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤。是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，也是全身十大常见肿瘤之一。占我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位，而在西方其发病率仅次于前列腺癌，居第2位。2012年全国肿瘤登记地区膀胱癌的发病率为6.61/10万，列恶性肿瘤发病率的第9位。膀胱癌可发生于任何年龄，甚至于儿童。其发病率随年龄增长而增加，高发年龄50～70岁。男性膀胱癌发病率为女性的3～4倍。既往将膀胱黏膜上皮称为移行细胞，1998年WHO与国际泌尿病理学会联合建议用尿路上皮一词代替移行细胞一词，以区别于在鼻腔以及卵巢内的移行上皮，使尿路上皮成为尿路系统的专有名词。2004年WHO《泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学》中尿路系统肿瘤组织学分类中膀胱癌的病理类型包括膀胱尿路上皮癌、膀胱鳞状细胞癌、膀胱腺癌，其他罕见的还有膀胱透明细胞癌、膀胱小细胞癌、膀胱类癌。其中最常见的是膀胱尿路上皮癌，约占膀胱癌患者总数的90%以上，通常所说的膀胱癌就是指膀胱尿路上皮癌，既往被称为膀胱移行细胞癌病因及临床表现病因膀胱癌的病因复杂，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和职业接触芳香胺类化学物质。1、吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，30%～50%的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加2～6倍，随着吸烟时间的延长，膀胱癌的发病率也明显增高。2、职业因素所致的膀胱癌患者约占膀胱癌患者总数的25%。与膀胱癌相关的职业有铝制品、煤焦油、沥青、染料、橡胶、煤炭气化等产业。3、大量服用含非那西汀的止痛药及接受环磷酰胺化疗的患者。其他因素临床表现大约有90%以上的膀胱癌患者最初的临床表现是血尿，通常表现为①无痛性②间歇性③肉眼全程血尿，有时也可为镜下血尿。血尿可能仅出现1次或持续1天至数天，可自行减轻或停止，有时患者服药后与血尿自止的巧合往往给患者“病愈”的错觉。有些患者可能在相隔若干时间后再次出现血尿。血尿的染色由浅红色至深褐色不等，常为暗红色，有患者将其描述为洗肉水样、茶水样。出血量与血尿持续时间的长短，与肿瘤的恶性程度、大小、范围和数目并不一定成正比。有时发生肉眼血尿时，肿瘤已经很大或已属晚期；有时很小的肿瘤却出现大量血尿。膀胱刺激征有10%的膀胱癌患者可首先出现：膀胱刺激症状，表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难，而患者无明显的肉眼血尿。这多由于肿瘤坏死、溃疡、膀胱内肿瘤较大或数目较多或膀胱肿瘤弥漫浸润膀胱壁，使膀胱容量减少或并发感染所引起。膀胱三角区及膀胱颈部的肿瘤可梗阻膀胱出口，而出现排尿困难的症状。临床表现有些患者是在健康体检时由B超检查时发现膀胱内有肿瘤。辅助检查实验室检查尿:常规检查可见血尿或脓尿影像学检查:B超检查:在膀胱充盈情况下，可以看到肿瘤的位置、大小等特点。CT、MRI检查。膀胱镜检查:在膀胱肿瘤诊断中占有极重要位置。客观存在可以直接看到膀胱癌的形态是乳头状还是实性、团块状。有血管蒂存在还是广基，其他如肿瘤所在部位、数目、大小等皆可观察。并可取活体组织检查明确诊断。粘膜病变与预后关系最密切的是轻度或重度的异常增生以及原位癌，其次是多发性。肿瘤的大小、细胞级，粘膜固有层有无浸润不是主要因素。尿脱落细胞学检查:对于高危人群的筛选有较大的意义，也可用于肿瘤治疗的评估。泌尿系造影一般都是用静脉尿路造影。任何膀胱癌病例都应了解上尿路有无异常。首先是因尿路上皮肿瘤容易多器官发病，另一方面在膀胱癌浸润影响输尿管口以及肿瘤位于膀胱颈三角区排尿时，可出现肾积水，甚至不显影。治疗单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅的阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分的表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时。手术治疗

(一)手术适用症具体手术的范围及方法应根据肿瘤的分期、恶性程度、病理类型及肿瘤大小、部位、有无累及邻近器官等方面综合分析而定。不同的手术方法有不同的适应症。同时，还需考虑病人的身体素质及耐受手术的能力决定手术方案病例汇报病史简介姓名：倪蜀民性别：男年龄：69岁住院号：202103805入院时间：2021.07.01主诉：膀胱肿瘤术后21年，发现膀胱占位36天，血尿2天诊断：1、膀胱高级别尿路上皮癌  2、膀胱肿瘤电切术后  3、右侧输尿管扩张伴右肾积水 4、慢性支气管炎  5、肺气肿。主管医生：刘志远Clicktoaddasubtitle病史简介病史简介现病史:‌21年前患者因“膀胱肿物”于院外行（经尿道膀胱肿物电切术）术后病检提示膀胱肿瘤，具体不详。10年前患者因肉眼血尿于华西医院就诊，检查提示“膀胱肿瘤”，再次行（膀胱肿瘤电切术）术，术后病理检查提示：膀胱癌。后予以“法玛新”膀胱灌注治疗。2年前再次因膀胱肿瘤于四川大学华西医院行“膀胱肿瘤电切术”术后病理检查结果提示：浸润性尿路上皮癌”(WHO高级别)侵犯固有肌层。术后规律行卡介苗膀胱灌注，灌注过程顺利，结束后定期复查膀胱镜及泌尿系彩超。36天前患者来我院门诊行彩超检查提示：膀胱右侧壁弱回声团：Ca？右侧输尿管扩张伴右肾积水，前列腺增生。病程中患者无畏寒、发热，偶有肉眼血尿，呈淡红色，未见血凝块，患者为进一步治疗，来我院就诊，门诊以“膀胱肿物；肿瘤？”收治入院。既往史：分别于21年前，10年前，2年前行膀胱肿瘤电切术，2019-04-25华西医院病理报告“膀胱肿瘤；浸润性尿路上皮癌”(WHO高级别)侵犯固有肌层。术后予以卡介苗灌注治疗。定期复查未见异常。否认“糖尿病，冠心病”病史，否认“肝炎，结核”病史，无药物及其他食物过敏史，既往有碘剂过敏。无输血史及血液制品输注史，无手术外伤史，按预防接种，余无特殊。个人史、婚育史、家庭史无特殊，无其他不良嗜好专科检查、辅助检查我院门诊行彩超检查提示：膀胱右侧壁弱回声团：Ca？建议进一步检查右肾积水右侧输尿管膀胱壁内段扩张前列腺增大伴钙化。2019-04-25华西医院病理报告“膀胱肿瘤；浸润性尿路上皮癌”(WHO高级别)侵犯固有肌层。 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查医生诊疗计划04术前治疗2021.07.04分别予以中/长链脂肪乳注射液250ml、复方氨基酸注射液10%葡萄糖注射液500ml葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素B6注射液2mlivgttqd等补液。7月2号：硫酸庆大霉素注射液2mltid聚乙二醇10gBid2021-7-4DC术前护理措施：肠道准备：术前3日起进少渣半流质饮食并服用肠道抗生素；术前1日起进流质饮食，给予静脉补液术前晚起禁食；术前晚和术日晨清洁灌肠‘泌尿外科护理常规医生诊疗计划患者于2021年7月5日10:45分在全麻+椎管内麻醉下行“腹腔镜根治性膀胱全切术+盆腔淋巴结清扫术+回肠代膀胱术+回肠包皮造口术+肠粘连松解术”术毕于14:30，于15:20分在医务人员陪同下安全返回病房，神志清楚，精神差，观其右下腹回肠代膀胱造口及盆腔引流管固定在位且引流通畅，留置针管路固定妥善且通畅，术后带回复方氯化钠注射液250ml，遵医嘱予以腹腔镜膀胱癌根治术+回肠代膀胱术后护理常规，全麻术后护理常规，一级护理，禁食禁饮，持续心电监测、血氧饱和度监测，持续氧气吸入并记录24小时盆腔血浆引流液及回肠膀胱腹部造口引流液，密切观察患者病情变化。

1、（5/7）0.9%氯化钠注射液100ml+注射液头孢噻肟钠注射液2gq8ivgtt2021-7-17DC术后治疗3、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440mlQdivgtt2021-7-12DC4、吸入用丙酸倍氯米松混悬液2ml雾化吸入bid9/7DC5、气压治疗：双下肢bid2021-7-9DC6、记24小时回肠代膀胱量、腹腔引流液量2、10%葡萄糖注射液500ml+氯化钾注射液10mlQd7、持续心电监测、氧气吸入及血氧饱和度监测8、10/7红外线治疗bid护理诊断及护理措施护理诊断出血:与手术创面有关有感染的危险:与手术切口、引流管、回肠代膀胱和腹壁存在瘘口有关。三.有管道滑脱的危险:与留置引流管有关四.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关五.疼痛:与手术创面有关六.便秘:与长期卧床，体位的改变有关七.活动受限:与持续膀胱冲洗及病情需卧床有关八.焦虑:与担心，手术及治疗预后的效果有关九.知识缺乏:患者缺乏相关知识十.潜在并发症：有再出血的危险十一.自我形象紊乱：与膀胱全切除尿流改道，造瘘口或引流装置的存在，不能主动排尿有关。[护理诊断]：出血与手术创面有关。护理目标、措施及评价一、出血[护理目标]：患者生命征平稳，腹腔、回肠代膀胱引流液清亮。[护理措施]：1、保持各引流管通畅，及时挤捏，注意观察引流液的颜色、性状、量并做好记录。2、备好止血药及必要时按医嘱使用。护理评价:患者住院期间生命体征平稳，引流液清亮。[护理诊断]：有感染的危险与留置腹腔引流管有关。护理目标、措施及评价二、有感染的危险[护理目标]：患者生命征平稳，尿液无异常。[护理措施]：1、更换引流袋时严格执行无菌技术，清洁、干燥。

2、每日认真做好基础护理，保持床单元清洁。3、保持引流管引流通畅，观察引流液的性状，有异常及时汇。4、按医嘱定时定量使用抗生素。5、必要时查血常规、尿常规。护理评价:患者住院期间未出现感染。护理目标、措施及评价三、有管道滑脱的危险[护理诊断]：有管道滑脱的危险与留置引流管有关。[护理目标]：患者及家属理解，积极配合，无管道滑脱的发生。[护理措施]：加强健康教育，告知患者管道滑脱的危险，床头放置警示标识。护理评价：患者住院期间管道未有滑脱现象。[护理诊断]：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。护理目标、措施及评价四、有皮肤完整性受损的危险[护理目标]：患者皮肤完整。[护理措施]：1、鼓励病人多活动，勤翻身，经常按摩病人受压部位，防止压疮的发生。2、保持床单清洁干燥。3、协助病人做好生活护理。护理评价:患者住院期间皮肤完整。护理目标、措施及评价五、疼痛[护理诊断]：疼痛与手术创面有关。[护理目标]：疼痛缓解。1、正确评估疼痛的程度，指导缓解疼痛的方法。2、加强心理护理，消除紧张情绪。3、必要时用镇痛或解痉药物。护理评价:患者住院期间疼痛，能忍受。[护理措施]：[护理诊断]：便秘与长期卧床，体位的改变。护理目标、措施及评价六、便秘[护理目标]：保持大便通畅，防止用力排便增加出血风险。[护理措施]：1、可进行腹部顺时针按摩。2、多食果汁、新鲜水果、果酱、蜂蜜等刺激肠蠕动。3、多喝水、饮料，以免大便干燥。4、必要时少食多餐，以利消化吸收。5、可适当服用缓泻剂。护理评价：患者住院期间大便通畅。[护理诊断]：活动受限与及病情需卧床有关。护理目标、措施及评价七、活动受限[护理目标]：患者及家属积极配合。[护理措施]：1、向患者及家属解释卧床的必要性2、指导病人进行下肢活动，给予肌肉按摩，防止静脉血栓形成。护理评价：患者住院期间配合。[护理诊断]：焦虑与担心手术及治疗预后的效果有关。护理目标、措施及评价八、焦虑[护理目标]：病人对手术有一定的了解，对疾病有正确认识，对身体康复恢复信心。[护理措施]：做好心理护理，告知患者可以通过看书，看电视，听音乐等措施来消除紧张不安心理，保持情绪稳定。护理评价：患者住院期间焦虑心理减轻，能积极配合治疗和护理。[相关诊断]：知识缺乏

患者缺乏相关知识。护理目标、措施及评价九、知识缺乏[护理目标]：患者掌握术前准备的相关知识，积极配合。[护理措施]：1、详细介绍手术的相关知识，给予健康教育。2、对病人提出的问题回答明确，积极有效的解释，建立良好的治疗性关系。护理评价:患者住院期间了解术后注意事项，能主动配合治疗护理。护理目标、措施及评价十、自我形象紊乱：与膀胱全切除尿流改道，造瘘口或引流装置的存在，不能主动排尿有关。[护理目标]：1)患者能正确面对自身形象的改变。(2)患者能适应形体的改变(3)患者能采取应对措施恢复自身形象。

[护理措施]：(1)情感支持:护理人员的言行举止对患者的自我概念变化有着重要作用。因此