支气管哮喘-病例讨论(课堂)

病例讨论1XX市人民医院呼吸与危重症医学科主持人：XX副主任医师参加人员本科室住院医师及各基地规培医师病史女性，52岁，XX芦山人。主诉：反复咳嗽、发作性喘息1年，复发20天。发作特点：夜间多发，伴胸闷。最初可以自行缓解。院外长期口服抗生素（具体治疗不规详）。近20天发作频繁，除胸闷、喘息、咳嗽外，伴少量白粘痰，原治疗方案效果不佳。3病史既往有过敏性鼻炎病史，否认高血压、糖尿病等慢性病病史，否认食物、药物过敏史。

出生长于原籍，未到外地久居，无吸烟、饮酒史无养宠物史。已婚已育，育一子一女，儿女体健。

父母健在，其父有“哮喘”病史，兄弟姐妹3人均健康。4病史

入院前20天上述症状再次发作，我院门诊就诊门诊肺部CT：左肺上叶前段见2个微小结节，左肺上叶尖后段可见不规则结节，直径1.5cm，期内见空泡影，炎性病变及占位性病变待排。门诊肺功能：混合性通气功能障碍，以阻塞性为主（重度），伴小气道重度损害。支气管舒张试验阳性。5入院体检T：36.0℃，P83次/分，R20次/分，BP111/79mmHg，SPO293％（FiO221％）神志清楚，稍感气急，口唇无紫绀。双肺呼吸音稍粗，双肺闻及广泛哮鸣音，未闻及湿性啰音及胸膜摩擦音。6辅助检查血常规：WBC

7.75×109/l，N

4.45×109/l，Eo

0.61×109/l，Hb

151.0

g/l，PLT

201×109/l凝血功能、生化8项未见明显异常；肺部CT：左肺上叶前段见2个微小结节，左肺上叶尖后段可见不规则结节，直径1.5cm，期内见空泡影，炎性病变及占位性病变待排。心电图：1、窦性心律;2、部分导联T波改变。

FENO:120ppd,no;549ppdo7辅助检查血沉：13

mm/h，C反应蛋白

0.83

mg/L；生化全套未见明显异常；CEA

2.34

ng/ml；粪常规、尿常规未见异常；痰涂片：查见革兰阴性杆菌、革兰阴性球菌

、革兰阳性球菌

检出，未检出真菌。8胸部CT9诊断支气管哮喘急性发作期左肺结节待诊过敏性鼻炎10治疗阿莫西林克拉维酸钾1.2

ivgttq8h沙丁胺醇、布地奈德雾化bid舒利迭（50/250ug）1吸

bid多索茶碱0.3qdivgtt孟鲁司特钠片10mgqn其它溴己新化痰等治疗11第1-4天喘息较前稍有缓解，但夜间咳嗽剧烈，有粘液痰，不能入睡，呈端坐呼吸。双肺哮鸣音较前减少。值班期间使用甲强龙40mgiv（每日使用1-2次）12支气管镜检查怎么办？13电子支气管镜气管支气管管腔少量白色粘痰，管腔通畅，于左上叶尖后段NS50ml灌洗，收集灌洗液20ml送检。。14刷片抗酸染色及脱细胞(-)；灌洗液培养（-）；灌洗液查抗酸及脱落细胞(-)。15第五天仍有咳嗽、咳白粘痰，伴喘息，夜间发作严重，不能平卧，呈端坐呼吸。痰培养：正常菌群生长；16第六天患者仍述夜间咳嗽剧烈不能入睡，双肺可闻及哮鸣音。加用伊曲康唑0.2bid经验性抗真菌治疗。第七天咳嗽有所好转，夜间可平卧休息，双肺可闻及少量哮鸣音。。18第十天——复查胸部CT19随访出院后治疗：伊曲康唑0.2bid

舒利迭（50/250ug）1吸

bid

孟鲁斯特钠10mgqn喘息、胸闷、咳嗽症状控制，不需要使用沙丁胺醇气雾剂。20几点思考哮喘的健康教育和规范化管理抗炎治疗是否到位急性发作的危险因素及对策感染对哮喘急性发作的影响21哮喘的健康教育和规范化管理尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管理，通常可以实现哮喘控制。成功的哮喘管理目标是：（1）达到并维持症状的控制；（2）维持正常活动，包括运动能力；（3）维持肺功能水平尽量接近正常；（4）预防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（6）预防哮喘导致的死亡。22哮喘的健康教育和规范化管理23哮喘的健康教育和规范化管理患者对哮喘的认识水平。“哮喘能治愈吗？”医务人员和患者对哮喘评估的掌握，我们能熟练的运用ACT评分吗？患者治疗的依从性患者的社会-心理问题24抗炎治疗是否到位25抗炎治疗是否到位针对不同的非急性发作期患者，我们的治疗从那级开始才是合适的。急性发作期的处理中，全身糖皮质激素用多少是合适的量，何时怎样减量。我们的治疗过度了吗？怎样有急性发作期治疗过度到非急性发作期治疗。26急性发作的危险因素及对策哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征。常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。27急性发作的危险因素及对策李玲.支气管哮喘急性发作诱发因素分析.社区医学杂志2013年5月第11卷第9期28急性发作的危险因素及对策王震.支气管哮喘急性发作常见诱发因素临床分析.中国医疗前沿.2011年10月第6卷第20期29难治性哮喘的危险因素治疗依从性差胃食道返流鼻/鼻窦炎致喘因子持续存在呼吸道感染精神、心理因素肥胖、吸烟及其他林江涛

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难治性支气管哮喘的危险因素

.中华哮喘杂志(电子版),2010年4卷第01期

30感染对哮喘急性发作的影响呼吸道感染病毒感染细菌感染支原体感染真菌感染肺外感染31感染对哮喘急性发作的影响病毒感染后可以在气道损伤、特应质和基因表达三个方面导致哮喘的发生。Hyvarinen等对85例儿童11年的前瞻性研究发现，生后2岁以内有RV感染喘息史的儿童与无RV感染喘息史者相比，青少年期喘息发生率提高10倍，提示早期的RV感染可能是儿童哮喘的启动因素32感染对哮喘急性发作的影响在２０世纪初就有学者提出呼吸道细菌感染可以触发支气管痉挛，但在随后很长时间被忽视。到目前为止有关呼吸道细菌感染与哮喘关系仍然有较大分歧。33感染对哮喘急性发作的影响４１１例年龄为４周到３岁的婴儿追踪分析显示：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌感染与喘息的发生密切相关，独立危险因素分析提示流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌与喘息发作显著相关，而肺炎链球菌与喘息的发生无显著相关。34感染对哮喘急性发作的影响细菌感染主要是促进ＩｇＥ合成和组胺释放，导致机体的高敏状态，促进各种细胞因子释，加重气道炎症及损伤，导致气道痉挛、水肿和渗出，局部微生物群的改变使得局部免疫能紊乱，导致哮喘的发生。可以引起哮喘的发生并导致病情的恶化，要积极防治哮喘患者的细菌感染，但是应用抗生素的指征一定要明确，否则可能会起到相反的作用。35感染对哮喘急性发作的影响

支原体感染不但通过炎症介质的释放导致哮喘发生，可能还通过对嗜酸性粒细胞激活，促进其释放强碱性颗粒蛋白，诱导肥大细胞释放组胺，导致呼吸道黏膜上皮细胞损伤、脱落，暴露黏膜下神经末梢，引起气道的高反应性，从而导致支气管哮喘发作。36感染对哮喘急性发作的影响真菌诱发气道阻塞性疾