女性常见泌尿系疾病防治讲课

女性常见泌尿系疾病防治文档第1页，共44页。美国急性膀胱炎每年就诊3600万(18-75y)，治疗费用达16亿美元。女性尿路感染发生率比男性高9倍。大多数妇女在其一生中会发生2次或多次泌尿系感染

在美国,估计有4百万-6百万急性细菌性膀胱炎累及年轻妇女,其中20-40岁的患者占25%-30%

每1年11%妇女尿路感染。妇女一生中50%-60%至少一次尿路感染。第2页，共44页。分类侵犯部位:上尿路感染：主要是肾盂肾炎（acutepyelonephritis）下尿路感染：主要是膀胱炎（acutecystitis）临床治疗和预后不同:

急性女性非复杂性膀胱炎急性女性非复杂性肾盂肾炎再发性尿路感染:复发和重新感染

(6个月≥2次或1年内≥3次)

第3页，共44页。尿路感染的病原学细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等细菌主要致病菌大肠杆菌75%-90％其次腐物寄生葡萄球菌5%-15%少数是肠球菌、肺炎克雷白氏杆菌、绿脓杆菌

第4页，共44页。发病机制感染途径机体的防御机能易感因素细菌的致病力第5页，共44页。上行感染（尿道→膀胱→输尿管→肾脏）女性易尿感。危险因素：有尿感病史、性生活频繁、尿流不畅、医源性逆行操作等。血行感染：少见。发生在原存在严重尿路梗阻或免疫力极差患者。淋巴道途径：更少。第6页，共44页。尿液机械性冲洗作用尿液：尿素、渗透压和pH的改变膀胱粘膜分泌相应的抗体IgA、IgG及吞噬细胞尿道口和外阴皮肤粘膜分布的正常菌群尿道括约肌的屏障作用

第7页，共44页。尿路有复杂情况：最主要、复杂性尿感尿路器质性梗阻：肾内、肾外尿路功能性梗阻：如膀胱输尿管反流（vesicoureteralreflux）、尿路异物存在：如停留导管、结石肾实质病变：糖尿病肾病、多囊肾、肾移植泌尿系统畸形和结构异常：后尿道瓣膜病变尿路器械的使用：膀胱镜检查、导尿或留置尿管尿道内或尿道口周围的炎症病灶：妇科炎症机体抵抗力差：免疫抑制剂使用、肾移植术后、肾功能衰竭、全身性疾病局部使用杀精避孕药局部尿道粘膜防御尿感的能力缺陷第8页，共44页。发病机制细菌的致病力细菌的粘附力菌毛的作用:P菌毛细菌抗原:O,K,H第9页，共44页。临床表现膀胱炎：60%，症状和体征、尿检、致病菌肾盂肾炎：症状和体征、尿检、血WBC、致病菌无症状细菌尿：>60女性10%；孕妇5%非复杂性尿感---复杂性尿感再发性尿感重新感染-不同菌株,>1个月,膀胱炎

复发-同一菌株,<1个月,肾盂肾炎第10页，共44页。临床表现

膀胱炎急性肾盂肾炎尿频尿急尿痛明显明显全身感染症状无有肋脊角压（或叩）痛无有血白细胞数多正常升高致病菌大肠杆菌（75%）凝固酶阴性葡萄球菌（15%）大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌等杆菌科细菌第11页，共44页。并发症败血症急性肾乳头坏死糖尿病,妊娠,尿路梗阻合并UTI

寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿、尿中有坏死组织、IVP环形征肾周围脓肿糖尿病,尿路梗阻等易感因素明显单侧腰痛、治疗后加重第12页，共44页。实验室和其他检查尿常规尿白细胞尿细菌学检查其他：血常规、ESR、IVP第13页，共44页。尿常规：WBC管型-肾盂肾炎白细胞尿：清洁尿标本尿沉渣WBC≥5/HP,810

/L,WBC脂酶试纸阳性敏感性高，特异性仅为70%左右。白带污染,非感染炎症,结核,真菌,衣原体支原体感染第14页，共44页。尿细菌学检查-UTI的确立!膀胱穿刺尿-定性培养-金指标定性培养-中段尿,导尿-不能诊断定量培养-105/ml有意义

104-105/ml可疑，需复查

104/ml污染

>103/ml阳性球菌有意义第15页，共44页。非离心清洁尿涂片革兰染色镜检

1个细菌/HP

105/ml(95%)敏感性和特异性均为92%清洁中段尿沉渣无染色：

20个细菌/HP符合率90%以上化学性检查亚硝酸盐试验：硝酸阴性杆菌亚硝酸敏感性约为70.4%，特异性约为99.5%肠阴性杆菌科绝大部分为阳性肠球菌、葡萄球菌、粪链球菌等则为阴性浸试条法（Urinedipsticks

）

：leukocyteesterase白细胞酯酶nitrite亚硝酸盐试验

筛选实验第16页，共44页。细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性:

收集中段尿时被白带污染

标本在室温>1hr才接种标本被污染④接种和细菌培养技术有错误假阴性:7天内用过抗生素

频繁排尿，尿液膀胱内停留<6小时消毒液混入尿液④厌氧菌、衣原体或真菌等其他微生物感染等第17页，共44页。其他检查外周血ESR肾小管功能IVP：排尿期膀胱输尿管反流检查

再发UTI疑复杂UTI肾盂肾炎少见细菌妊娠期曾有UTI

感染持续存在男性首次尿感急性期不做！第18页，共44页。诊断不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。必须指出，有明显急性膀胱刺激症的妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿含菌数≥102个/ml，亦可疑诊为尿感。排除假阳性的前提下，清洁中段尿定量培养≥105／m1。临床上无尿感症状，则要求二次中段尿培养，结果细菌数均≥105/m1，且为同一菌种（株）。

膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长真性细菌尿第19页，共44页。定位诊断

症状和体征致病菌种肾小管功能及WBC管型膀胱冲洗后尿培养法已取代输尿管导尿法准确率超过90%目前定位诊断最有价值的方法操作复杂费时只用于科学研究ACB3天抗菌疗法复查全身中毒症状较明显：发热>38℃，WBC

，明显肋脊角疼痛和肾区叩击痛，白细胞管型；停止治疗后4周内再发的病史；有尿路梗阻或畸形等复杂性URI者；致病菌为较罕见的绿脓杆菌、变形杆菌、粪链球菌；经治疗后遗留肾功能损害，且能排除其他原因所致者；X线肾盂造影有异常影像学改变。肾盂肾炎1/3表现为膀胱炎者是肾盂肾炎！第20页，共44页。治疗原则治疗前首先对感染部位、性质及是否存在易感因素作初步判断。根据尿感的不同类型予不同的治疗应在抗生素治疗前作细菌定量培养或尿革兰氏染色检查以明确诊断，同时进行药敏试验，以进一步指导治疗。合理的治疗方案是在获得最佳疗效的前提下，不良反应少，价格便宜。第21页，共44页。治疗原则（续）在无药敏试验结果时，应选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗菌药物，如有效则不必改药。复方新诺明和喹诺酮类对大多数尿路感染细菌敏感，可作为一线经验用药抗菌治疗无效应注意细菌耐药、其他致病微生物感染（如真菌、结核等）以及是否存在梗阻、结石等复杂因素。第22页，共44页。治疗原则（续）临床的缓解并不表明细菌学的治愈，应在疗程结束后1周和1个月复查，以观察病人是否已治愈。尿路感染的治疗应根据尿路感染的不同类型予不同的治疗。在合理应用抗生素的基础上，应配合非抗生素治疗，如保证充足尿量、尽可能避免破坏尿路自身的局部防御机制、调节尿pH值等。第23页，共44页。疗效的评定标准见效：治疗后复查细菌尿转阴治愈：完成抗菌疗程后，菌尿转阴，停药后1周和1个月再复查1次，无细菌尿，或有细菌尿，但仅为重新感染，可认为原先感染治愈。失败：治疗后仍有菌尿或在追踪期内复发。第24页，共44页。各种类型尿路感染的治疗

急性膀胱炎第25页，共44页。治疗目的：消除下尿路的表层粘膜的感染根除寄生在生殖道和下消化道的致病微生物初诊用药：短程疗法（单剂疗法、3天疗法），对非复杂性膀胱炎通常可治愈。单剂疗法：顿服一次较大剂量的抗生素复方新诺明（含SMZ400g，TMP80mg）顿服6片、甲氧苄啶（TMP）0.4g顿服，氧氟沙星0.6g顿服。3天疗法：复方新诺明2片Bid，氧氟沙星0.2Bid最佳选择是3日疗法第26页，共44页。不适用于孕期尿感、肾盂肾炎、持续7天以上尿路感染症状的患者、复杂性尿感、免疫抑制状态的患者、停留导管的患者和高度怀疑为耐药菌株尿感等患者。治疗后应加以追踪，以判定疗效，并有助于尿感的定位诊断。第27页，共44页。复诊时处理--停用抗生素7天后复诊:无症状-----尿细菌定量培养尿培养结果若为阴性,可确诊为膀胱炎,且治愈。---1个月再复查尿培养结果若为阳性，且为同样细菌，为尿感复发，可诊为隐匿性肾盂肾炎。予14天抗菌治疗，按药敏选用。有症状-----有细菌尿和脓尿，可诊为症状性肾盂肾炎。14天抗菌治疗。若仍有细菌尿和脓尿，按药敏选药、6周长疗程、IVP了解有无复杂因素。无细菌尿，但有脓尿，可拟诊为沙眼衣原体感染所致的尿道综合征。尿培养阴性，也没有白细胞尿，则很可能是非感染性尿道综合征第28页，共44页。3天疗法鉴别

下尿路症状的妇女3天短程疗法（复方磺胺甲唑2片Bid，或氧氟沙星0.2gBid）尿常规和尿细菌定量培养无症状尿培养培养阴性细菌性膀胱炎（治愈）症状复发尿培养阳性隐匿性肾盂肾炎有症状肾盂肾炎尿培养阳性白细胞尿有尿培养阴性沙眼衣原体感染所致的尿道综合征。但要注意排除尿路结核无尿培养阴性非感染性尿道综合征7天后1周~1个月之间第29页，共44页。UTI诊断的一般程序UTI上UTI急性肾盂肾炎下UTI慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎影像学检查:发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称肾脏缩小第30页，共44页。各种类型尿路感染的治疗

急性女性肾盂肾炎第31页，共44页。急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓度高及对致病微生物敏感的抗生素。

治疗目的：

⑴控制和预防败血症

⑵清除进入泌尿道的致病菌

⑶防止复发

第32页，共44页。抗生素的选用原则：根据药敏结果选用抗生素

无药敏前，可选用半合成广谱青霉素（如氧哌嗪青霉素）、氨基甙类抗生素、第三代头孢菌类抗生素、单环内酰胺类抗生素、氟喹诺酮类。肾毒性小，副作用少的药物

肾内和尿液内浓度高的药物

根据病情合理用药和确定疗程

用药至热退72小时后，继续口服有效抗生素，完成2周疗程。病情严重者联合用药：半合成广谱青霉素或第三代头孢菌类抗生素

+氨基甙类抗生素G+球菌：+Ampicillin第33页，共44页。轻型急性肾盂肾炎口服有效抗生素10~14天用药48~72小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。治疗后应追踪复查。如在治疗14天后仍有菌尿，则可参考药敏试验改用有效药物，再用药6周。如果病人于近1年中已有多次症状性尿感发作，则应直接给予6周疗程。

第34页，共44页。中、重急性肾盂肾炎有发热、腰痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状多为复杂性肾盂肾炎宜采用肌肉或静脉注射抗生素相对较轻者仅用一种抗生素即可；病情严重者，常需联合使用多种抗生素。病情允许，尽快查有无尿路复杂因素，并及时解除。第35页，共44页。各种类型尿路感染的治疗

妊娠期尿感第36页，共44页。妊娠期妇女易发生无症状性菌尿，发生率约4%-7%，未经治疗者约5%-40%发展为有症状的尿路感染，甚至急性肾盂肾炎，而且早产、低出生体重儿的发生率在未治疗妇女中高。不管有否症状，妊娠期尿感均应治疗。治疗同一般尿路感染：妊娠期的下尿路感染与非妊娠相同单剂量的抗生素治疗应避免，至少7天应选用毒性比较低的药物，如头孢霉素、氨苄、阿莫西林等。应密切随访，即治疗后应作尿培养以确保治愈，以后每月复查1次，直至分娩。妊娠中反复发生者，长疗程低剂量抑菌治疗。第37页，共44页。各种类型尿路感染的治疗

无症状性菌尿第38页，共44页。无症状尿感的处理

无症状菌尿

无复杂因素合并复杂因素

妊娠糖尿病导尿管相关

治疗7d

治疗或观察

有症状时出现症状

才处理持续和复发时才治疗

妊娠期间

长程预防用药

第39页，共44页。非妊娠妇女不予治疗老年人不予治疗孕妇应予治疗尿路有复杂情况的患者不少伴无症状性菌尿，因不能根治一般不宜治疗。第40页，共44页。尿路感染的预防坚持每天多饮水，每2~3小时排尿一次，以冲洗膀胱和尿道，避免细菌在尿路繁殖，这是最实用有效的预防方法。注意阴部的清洁，特别是女性病人，在月经、妊娠和产褥期，尤应注意。男性如包皮过长，应注意清洁，包茎应矫治。尽量避免使用尿路器械，必要时要严格无菌操作。第41页，共44页。尿路感染的预防与性生活有关的反复发作的尿感，于性生活后宜即排尿，并