瓣膜性心脏病手术时机选择

瓣膜性心脏病手术时机选择攀枝花市中心医院徐大文2008FocusedUpdateIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithVHD二尖瓣狭窄的手术指征(IndicationsforOperationforMitralStenosis

)2008FocusedUpdateIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithVHD二尖瓣狭窄严重程度

轻度

中度

重度

平均跨瓣压差（mmHg）<55～10>10肺动脉收缩压（mmHg）<3030～50>50

二尖瓣瓣口面积(cm2)>1.51～1.5<1.02008FocusedUpdateIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithVHDI类指征(强适应症)：■

有症状（心功能II、III或IV级）的中、重度MS和瓣膜形态适合PMBV、没有左房血栓或中、重度MR的患者。（IA）■

无症状的中、重度MS、二尖瓣形态适合PMBV、PAH（静息SPA>50mmHg或运动时>60mmHg）、没有左房血栓或中、重度MR的患者。（IC）经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)指征

2008FocusedUpdateIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithVHDIIa类适应症：■

心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软，不适合外科手术或手术高风险者。（IIaC）经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)指征

IIb类适应症：（IIbC）■

无症状的中、重度MS、瓣膜形态适合PMBV，有新发AF但无左房血栓及中重度MR■

有症状（心功能II、III或IV级）瓣口面积大于1.5cm2，但在运动时有MS的明显血流动力学证据（SPA>60mmHg、PCWP>＝25mmHg、平均二尖瓣跨瓣压差大于15mmHg）■

心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软可作为外科手术的替代2008FocusedUpdateIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithVHDIII类适应症（禁忌症）■

轻度二尖瓣狭窄■

伴有中重度MR或左房血栓者经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)指征

2008FocusedUpdateIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithVHDI类指征(强适应症)

■

有症状（心功能III-IV级）的中重度MS，下述情况有指征施行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）。（IB）①、没有施行PMBV的能力。②、尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度MR，禁忌施行PMBV。③、手术风险可接受，瓣膜形态不适合PMBV时。■

有症状的中、重度MS患者，并且同时合并中、重度MR时，应当施行MVR，除非在外科手术过程中发现可以施行瓣膜修复术。（IC）MS外科手术指征2008FocusedUpdateIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithVHDIIa类适应症：■

心功能I、II级的重度MS并有严重PH（SPA>60mmHg）不考虑PMBV或二尖瓣修复术者应行MVR。（

IIaC）IIb类适应症：■

中重度MS的无症状患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜形态适合修复者考虑MV修复。（

IIbC）III类适应症：■

轻度MS不适合MV修复。（

IIIC）■

进行MV修复时不应进行闭式交界切开，直视交界切开更好。（IIIC）MS外科手术指征2008FocusedUpdateIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithVHD2008FocusedUpdateIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithVHD二尖瓣返流的手术指征(IndicationsforOperationforMitralRegurgitation)二尖瓣返流的手术指征I类指征(强适应症)：■

有症状的急性严重MR患者。（IB）■

慢性严重MR和心功能II、III或IV级，不存在严重的左心室功能不全的患者（定义为EF<0.30）和（或）LVESD>55mm)的患者。（IB）■

没有症状的慢性严重MR并轻、中度左心室功能不全(EF0.30～0.60和/或LVESD≥40mm)的患者。（IB）■

需要外科手术的大多数严重慢性MR患者，建议进行MV修复术而不是MVR，患者应当到有MV修复经验的外科中心手术。（IC）

2008FocusedUpdateIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithVHD二尖瓣返流的手术指征IIa类指征：■

对于无症状慢性严重MR且左室功能未受损（EF>0.60，LVESD<40mm）的患者，其成功修复且无残余反流的可能性大于90％，在有经验的手术中心行MV修复是合理的。（IIaB）■

对于无症状慢性严重MR且左室功能未受损的新发AF患者行二尖瓣手术是合理的。（IIaC）■

对于无症状慢性严重MR且左室功能未受损的PH患者（SPA静息>50mmHg、活动>60mmHg）行二尖瓣手术是合理的。（IIaC）■

对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重MR、心功能III～IV级、严重左室功能不全患者（EF<0.30和或LVESD>55mm），如MV修复高度可能，行二尖瓣手术是合理的。（IIaC）2008FocusedUpdateIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithVHD二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征IIb类指征：■

对于尽管经过针对心衰最优化治疗（包括双室起搏）仍有持续心功能III～IV级症状的严重左室功能不全（EF<0.30）所致的严重继发性MR的患者，MV修复是可以考虑的。（IIbC）III类指征：■

对于无症状MR且左室功能未受损（EF>0.60，LVESD<40mm）的患者，对于其修复可行性存在明显疑问时，无MV手术指征。（IIIC）■

对于轻中度MR患者，单纯的MV手术无指征。（IIIC）2008FocusedUpdateIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithVHD2008FocusedUpdateIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithVHD主动脉瓣狭窄的手术指征(IndicationsforOperationforAorticStenosis)主动脉瓣狭窄严重程度

轻度

中度

重度

平均跨瓣压差（mmHg）

<2525～40>40峰值流速（m/s）

<3.03.0～4.0>4.0瓣口面积(cm2)>1.51.0～1.5<1.0瓣口面积指数(cm2/m2)<0.6当重度AS且心输出量正常时，平均跨瓣压差一般>40mmHg；而心输出量低时，重度AS可能表现为较低的跨瓣压差及流速与矫正手术相关的治疗决策主要取决于有无症状。因此，绝对瓣口面积不是决定是否需要主动脉瓣置换的主要因素2008FocusedUpdateIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithVHDI类指征(强适应症)

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有症状的重度AS患者。(IB)■

重度AS患者行CABG时。(IC)■

重度AS患者行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时。(IC)■

重度AS患者并且左室收缩功能不全（EF<0.50）时。(IC)主动脉瓣狭窄(AS)换瓣指征2008FocusedUpdateIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithVHDIIa类适应症：■

对于中度AS行CABG、主动脉手术或其它心脏瓣膜手术者，AVR是合理的。

(IIaB)主动脉瓣狭窄(AS)换瓣指征2008FocusedUpdateIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithVHDIIb类适应症：■

对于重度AS无症状患者，运动后有异常反应者（例如出现症状或无症状低血压）可以考虑AVR。(IIbC)■

对于成人无症状重度AS，如果在开始有症状时迅速进展可能性大（年龄、钙化及CAD)或手术可能延迟，可以考虑AVR。(IIbC)

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对于行CABG患者有轻度AS，当有中重度瓣膜钙化的明确证据，病情进展可能很快时，可以考虑AVR。(IIbC)

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对于无症状的极重度AS(瓣口面积小于0.6cm2，平均压差大于60mmHg，流速大于5m/s），当患者预期手术死亡率低于1％，可以考虑AVR。(IIbC)主动脉瓣狭窄(AS)换瓣指征2008FocusedUpdateIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithVHDIII类适应症：■

无症状AS患者没有以上列举的II类手术指征，为预防猝死，AVR是没有益处的。(IIIB)主动脉瓣狭窄(AS)换瓣指征2008FocusedUpdateIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithVHD2008FocusedUpdateIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithVHD主动脉瓣返流的手术指征(IndicationsforOperationforAorticRegurgitation)主动脉瓣返流换瓣(AVR)的手术指征I类指征(强适应症)：■

有症状的重度AR患者，无论左室收缩功能状况如何。(IB)■

慢性重度AR无症状患者，休息时有左室收缩功能不全（EF<=0.50）者。(IB)■

慢性重度AR患者行CABG或主动脉及其它心瓣膜手术时。(IC)2008FocusedUpdateIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithVHD主动脉瓣返流换瓣(AVR)的手术指征IIa类指征：■

重度AR无症状患者，左室收缩功能正常(EF>0.50)但有严重左室扩张(EDD>75mm,ESD>55mm)者，行AVR是