心脏病人非心脏手术围术期评估与处理

非心脏手术围术期

心血管危险评估非心脏手术能否进行？手术安全性如何？围术期如何用药？如何降低手术风险？围术期心血管危险的评估和处理

心脏评估后的三种结局取消择期非心脏手术首先进行CABG手术或PTCA手术推迟手术进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险可以手术低危和中危的病人急诊ACC/AHA2007年修订版非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南多个协会联合制定

AHA,ASA，ASE，ASVS基于询证医学，对02年版修订必要性

>65岁人口增加（在20年内增加30%）

手术患者的主体构成心血管疾病的主体构成术前评估的一般情况谁的意见重要？

心内科医生专科意见

麻醉科医生通晓手术麻醉应激的本质

评估内容：

心功能状态如何？是否处于最佳状态？是否需进一步检查处理？与手术麻醉相关的风险如何？病史采集

以往心脏病史：心绞痛，心梗，心衰等用药情况：尤其抗凝药物的使用评估心功能：依据日常活动---爬楼梯试验

>3flightsNYHAClassII2flightsNYHAClassIII1flightNYHAClassIVWalkingupflightshasgoodrelationswithcardiopulmonaryfunctionalcapacity体检

心肺听诊，放射学检查慢性心衰：外周水肿不是可靠指证（除非合并颈静脉怒张）瓣膜疾病狭窄：高风险（尤其是AVS)

关闭不全：低风险（主要是防治细菌性心内膜炎）合并症

肺疾病：阻塞性或限制性----风险

糖尿病：是心肌缺血或CAD的独立危险因素围术期心脏事件发生率

肾功能：肌酐的意义肌酐水平是独立危险因素

>176umol/L---心脏事件发生率手术对心脏的影响麻醉：抑制心肌收缩：氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因降低血压：硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡心动过缓、停搏：琥珀酰胆碱(肌松药)心率血压、心输出量：本可松手术操作：失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染手术对心脏的影响围术期心脏事件最基本的诱因是什么？

20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心肌缺血-心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺血，持续缺血易致围术期心梗、死亡1.

手术是否紧急？2.有无活动性心脏病？立即送手术室3.手术是否低风险？推迟或取消手术至心脏病确诊和治疗否无有是5.是否有临床危险因素4.功能状态良好且无症状？可以手术可以手术1-2个临床危险因素可以手术≥3个临床危险因素β-阻滞剂控制心率后手术危险取决于手术类型否否是是否5步评估法一.临床评估

当存在以下5种活动性心脏病之一时，可能需要推迟或取消手术，急诊手术除外急性冠脉综合征近期心肌梗死失代偿性心力衰竭严重心律失常严重心脏瓣膜病降低心脏并发症的策略

围术期心脏事件最基本的诱因是什么？20年来的大量研究明确了“围术期血流动力学改变-心肌缺血-心梗”的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）或加速、诱发狭窄远端缺血，致围术期心梗、死亡只要是高危人群都可通过干预减少死亡：

β受体阻滞剂降低心肌氧耗，提高致颤阈，稳定斑块心律失常良性窦性心动过缓<60次/分窦性心动过速>100次/分阵发性室上性心动过速160-250次/分房扑和房颤120-160次/分恶性室性早搏(二.三联律)

阵发性室性心动过速室扑和室颤传导阻滞室内传导阻滞:左右束支阻滞Ⅰ传导阻滞Ⅱ传导阻滞Ⅲ传导阻滞处理：阿托品0.5-1mg血压低,麻黄碱10-15mg血压正常,异丙肾上腺素5-10μg起搏器围术期严重心律失常的处理1心动过缓<40次/分阿托品0.5-1mg血压低,麻黄碱10-15mg血压正常,异丙肾上腺素5-10μg2心动过速>150次/分(小儿>180次/分)艾司洛尔0.5-1mg/kg维拉帕米100-150μg/kg心衰西地兰0.2-0.4mg代偿性病因治疗3阵发性室上性心动过速血压低去氧肾上腺素甲氧胺血压正常艾司洛尔0.5-1mg/kg维拉帕米100-150μg/kg心衰胺碘酮150mg西地兰0.4mg＋艾司洛尔0.5-1mg/kg预激综合征(WPW)胺碘酮75-150mg４室性心律失常（早搏→室速→室颤）利多卡因1-2mg/kg胺碘酮150mg

同步(非同步)电复律胸外100Ws胸内5-10Ws交感神经兴奋艾司洛尔0.5-1mg/kg补充钾镁５％NaHCO31-2ml/kg提高心肌室颤阈心力衰竭概念:心脏泵血功能不全综合征分类:低心排高心排充血性左心衰:二尖瓣主动脉瓣高血压容量负荷过重→肺充血水肿右心衰:肺动脉高压→体循环淤血左心衰→肺充血→肺动脉高压→右心负荷过重→右心衰→全心衰原因:①心梗心肌炎②后负荷↑高血压二尖瓣与主动脉瓣狭窄

③前负荷↑二尖与主动脉瓣关闭不全输液↑④心包填塞⑤肺部疾病血流动力学:心排血量↓临床表现:左-血压↓心率↑呼吸困难粉色痰

右-外周充血围术期急性心衰的处理纠正基础病因诱发因素高浓度吸氧PEEP3－10镇痛静减少氧耗咪唑＋吗啡减轻心脏负荷利尿扩张血管增加心肌收缩力激素对患者情况和手术风险的评估高危手术:主动脉和其他大血管手术、外周血管手术，

心脏危险>5％中危手术:腹腔、胸腔、颈动脉内膜剥脱、头颈

部、整形外科、前列腺手术

心脏危险=1～5％低危手术：内镜检查、表浅组织手术、白内障手术、乳

腺手术、门诊手术

心脏风险<1％

外科手术的风险功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。优秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4,如果患者METs≥4，且无症状，可按计划手术（IB）如果患者METs≥4，且无症状，可按计划手术（IB）患者功能状态的评估体能评估（MET,MetabolicEquivalent）1MET

生活能否自理4METs

爬山，登楼吃穿、自己上卫生间平地走6.4km/hr平地走1~2个街区短距离跑每小时走3.2~4.8km做重家务活，擦地板或搬动重家俱能否做轻度家庭劳动，如吸尘或清洗工作参加娱乐活动如打高尔夫、跳舞、打双人网球、打篮球和踢足球4METs10METs参加剧烈运动如游泳、单打网球、踢足球、篮球、滑雪患者危险因素高风险因素缺血性心脏病史心衰史心脑血管病史糖尿病肾功能不全低风险因素年龄>70岁

ECG异常（LV肥厚，LBBB)

未控制的高血压手术危险因素低风险：表面，腹腔镜，乳腺手术中风险：普外科，胸外科，前列腺高风险：神经外科，大血管手术心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南择期外科手术急诊手术CABG<5年，无症状再发两年内作过心脏评估，至今无变化临床评估病史和体检高危因素不稳定冠脉综合征失代偿心衰病理性心律失常严重瓣膜病变中危因素轻度心绞痛有心梗病史代偿性心衰糖尿病肾功能不全低危因素老年ECG异常非窦性节律体能低下脑血管意外史高血压未控制体能良好或中等（>4METs）低危手术中危手术高危手术手术室考虑冠状动脉造影取消或推迟手术内科治疗体能差（<4METs）无创检查冠脉造影

体能良好或中等（>4METs）手术室体能差（<4METs）中、低危手术高危手术无创检查冠脉造影

高血压1/3患者得到正规降压治疗高血压是诱发CAD的重要因素（术中波动—心肌缺血）术前评估：血压水平，靶器官损害程度（心脑肾）无脏器损害，SBP<180mmHgDBP<110mmHgSBP>180mmHgDBP>110mmHg

需要权衡高血压风险与延迟手术本身的风险不延迟手术不论是否有脏器损害，需延迟手术麻醉医生与外科医生的争议

-----即刻静脉药物降压与口服药物降压

I组：尼氟地平降压，不延迟手术

II组：口服药物降压，延迟手术

围术期心脏事件发生率无差异远期如何？

WekslerN,KleinM,SzendroG,etal.Thedilemmaofimmediatepreoperativehypertension:totreatandoperate,ortopostponesurgery?JClin

Anesth2003;15:179–83.目前的专家意见

围术期口服药物治疗，不间断降压药物用至术日晨

β受体阻滞剂应用预防术中低血压的发生术日晨停用ACEI（避免与麻醉药的协同）术中低血压对心脏的危害甚于高血压瓣膜疾病主动脉瓣狭窄风险最大的瓣膜疾病

有症状：头晕，心绞痛，左心衰择期非心脏手术推迟，先行瓣膜置换，不置换，死亡率10%

无症状---对心功能全面评估

主要顾虑：急性心梗的发生二尖瓣狭窄风险相对小

严重狭窄—常规药物治疗可改善心功能控制心率----至关重要

LAP-LVEDP=(CO/舒张期时间）2瓣膜关闭不全

风险小

HR稍快，利尿剂和扩血管药降压围术期抗生素预防细菌性心内膜炎

注意：MVR---EF应大于正常值

<正常----心功能降低瓣膜置换术后生物瓣：不需终身抗凝，寿命短机械瓣：需要终身抗凝，寿命长

抗凝药物---华法令

机制：拮抗VitK---II,VII,IX,X合成减少药理特点：作用半衰期4-6天

术前处理：替代治疗---低分子肝素用法：4000u，bid,sp.

手术前日qd,术后6h恢复使用补充治疗：VitK130-40mgqdFFP5-6ml/kg冠心病高龄是独立危险因素（心肌结构，冠脉）绝经前女性，发病率低---雌激素原因后女性，发病率升高，合并DM，心脏事件已发生心梗内科治疗<7天，急性心梗

<30天，近期心梗

>6周，风险变小，可考虑中小手术

CABG可视为正常人

PCI需要评价是否A<B-C

？冠脉造影和重建的风险A血管重建能降低多少非心脏手术的风险直接行非心脏手术的风险

B重建后再手术的风险C冠脉造影和冠脉重建术相加的风险不超过直接进行非心脏手术的风险冠脉重建能够显著降低此后非心脏手术的风险，降低的风险

>造影+重建的风险冠脉重建后恢复时间不致延误此后的手术如果这些条件不能满足，任何血管重建手术都应放到非心脏手术后进行非心脏手术前CABG的条件现在的观点比较公认的观点：PTCA后至少2周，方能进行非心脏手术。最好间隔4至6周假如非心脏手术不能推迟至血管重建术后30天或更长时间，则PTCA、CABG不能提高短期存活率，可以考虑围术期合用β-受体阻滞剂，术后再考虑做血管重建术多支狭窄，未发生心梗，症状稳定可行中小手术高风险手术---先行CABG或PCI急性心梗区域的冠脉血管严重狭窄---侧枝循环建立---少发生中度狭窄---斑块易脱落侧枝循环未建立较多发生PCI的相关问题病例：男性患者，81岁，前列腺增生拟行TURP术，有冠心病史10余年，3周前行裸金属支架植入术，目前口服氯匹格雷和阿司匹林维持抗血小板治疗。试问？围术期处理原则裸金属支架钛合金

4-6周内皮化双重抗血小板药物---噻氯吡啶、阿司匹林（至少6周内不能停噻氯吡啶）术前一周停噻氯吡啶，不主张停用阿司匹林术后尽早恢复使用噻氯吡啶药物洗脱支架----远期疗效好，再狭窄率降低

内皮化时间长---至少12个月双重抗血小板药物至少服用12个月或更长

病例：男性患者，81岁，前列腺增生拟行TURP术，有冠心病史10余年，3周前行裸金属支架植入术，目前口服氯匹格雷和阿司匹林维持抗血小板治疗。试问？围术期处理原则建议

过早停用---血栓形成再狭窄---MI

双重抗血小板药物---时间要充足术前停用噻氯吡啶，阿司匹林继续服用术后尽早恢复使用噻氯吡啶围术期应用肝素或低分子肝素替代治疗不可取围术期防治措施—药物治疗β受体阻滞剂唯一可预防围术期心血管事件发生的药物最常用药物：倍他洛克（6.25mg,bid)3-4天可达血药稳态浓度心率控制水平---<60-65bpm(最佳水平）一般<70bpmCa2+拮抗剂只有地尔硫卓有一定作用待大样本研究证实预防性应用硝酸甘油治疗心肌缺血的首先药物高风险患者预防性应用---弊大于利（C级）使用指证：急性心肌缺血，ACS

注意与麻醉药的协同作用容量问题临床研究共有4个大样本对照研究

CABG：MI，死亡率无差别（AmHeartJ,2004,148:727-32)

非心脏手术：颈内动脉内膜剥脱术（SA）剂量：1ug/kg/min

结果：减少术中心肌缺血（Anesthesiology,1984,61:193-6.)TEE应用广泛，主要针对心脏手术对于心脏病人（高风险因素），推荐使用TEE(C级）

TEE:可直接观察心室壁活动，结合ECG-----诊断心肌缺血的敏感性提高心室壁活动异常与心肌缺血的关系？不推荐常规使用，性价比问题？体温的维持与监测术中低温普遍，保温意识不够低温的影响因素

室温：24-260C

手术种类：胸腹腔手术输液和冲洗液患者本身因素：老年及小儿麻醉方法：全麻—体温调节抑制—体温随外界环境改变心脏病人行非心脏手术中心体温应>350C<350C---术后心肌缺血发生率

Unintentionalhypothermiaisassociatedwithpostoperativemyocardialischemia.Anesthesiology，1993;78:468–76

原因：低温---组织利用氧障碍寒战—耗氧增加血液粘滞度增加低温重在预防与监测（B级）围术期血糖控制

DM是心脏事件发生的独立危险因素近5年来，13项临床研究（8CABG，5ICU）

结论：血糖<11.1mmol/L—心脏事件（其中有1项：血糖与心脏事件无关）血糖控制方法

严格控制：4.4-6.1mmol/L

常规控制：>11.1mmol/L，开始应用insulin术前血糖>11.1mmol/L-----术中、术后中风、心梗、死亡率增加4倍

Neurosurgery2006;58:1066–73.严格控制血糖是否更有益？

美国内分泌协会：血糖<10mmol/L美国麻醉协会：血糖<11.1mmol/L麻醉药物和麻醉方法的选择合并症和手术是影响转归的决定性因素吸入麻醉药---均抑制收缩力、降低血压

10余项多中心、大样本、随机临床研究--CABG

吸入药比静脉药显著降低肌钙蛋白释放、促进左室功能恢复、减少ICU时间主要以异氟烷和七氟烷为主总的结论：吸入优于静脉预处理和后处理无差别局限性：均是CABG手术，以肌钙蛋白释放反映心肌损伤，未观察是否发生MI或死亡麻醉方法的选择

1021例心脏病人，腹部手术方法：硬膜外阻滞/镇痛全麻/阿片类镇痛

硬膜外/全麻+硬膜外镇痛结果：心脏事件发生率无差别硬膜外阻滞/镇痛有利于肺功能的恢复AnnSurg2001;234:560–9.监护麻醉

心脏高风险因素—局麻+监护+辅助镇静或镇痛监护麻醉---高发的MI、死亡率

JAMA1988;260:2859–63

原因：局麻不完善、不能阻滞应激反应心肌缺血、心功能异常完善的术后镇痛

硬膜外镇痛为首选—阿片、儿茶酚胺、高凝硬膜外镇痛是否减少心脏事件发生？对围术期心肌缺血和MI的诊断

症状、ECG（ST改变）、血清标记物等标记物：

CK-MB特异性差，假阳性高肌钙蛋白

T：敏感性稍差

87%MI—升高

16%非MI—升高

I：最高特异性和敏感性1136例患者

TnI>1.5ng/ml---MI

TnI<1.5ng/ml---心肌损害（可逆性）以1.5ng/ml为界限区分心梗和心肌顿抑的敏感性？

TnI

的轻微升高---远期心脏事件的关系

Acta

AnaesthesiolScand2000;44:592–7.术中ECG变化的意义

ST段的改变---相信监护仪的自动分析结果

II导联结合V5导联---最敏感

高风险人群，围术期ST下移（不论是否达到诊断心肌缺血的标准）

>30min或累计>2h---极易发生MI

无明确心脏病史，ST下移的意义？PerioperativeST-segmentdepressionisrareandmaynotindicatemyocardialischemiainmoderate-riskpatientsundergo