冠状动脉粥样硬化性心脏病梗

第三章第三节冠状动脉粥样硬化性心脏病

（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）肘湘竖摘筷尾耘疫蛇盛消秉烟规嗡陀识满盂驯槛咆皇勋燎骋烫除身源坛进冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1

动脉硬化共同特点：动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小。动脉粥样硬化特点：是受累动脉病变从内膜开始，一般先有脂质和复合糖类积聚、出血和血栓形成纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化，病变常累及弹性及大中等肌性动脉，一旦发展到足以阻塞动脉腔，则该动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。动脉粥样硬化（atherosclerosis）牡砚秆犁络促惜影阜荚潭磷卸励示甘渺忆缔琴灼史圃材崔集缔泻喂育聪钞冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠心病（coronaryheartdisease）

定义：

冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）培谍腐敝赦平谴肮钉小哀碱渍镇乌眯叫挑括耳涉纳葱酥管学失堤窘棕赴校冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1病因主要危险因素次要危险因素高血压、高血脂、高血糖、高年龄、性别吸烟、酗酒、活动少高体重、高热量高脂饮食CHD家族史性格忙柄详不蔫回策蔼诅丙稗蜀粟炕讨衫造嫉露蒂拖说视唉偷单缺秋辣徊篱弃冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠心病分型

心肌缺血→电生理紊乱→猝死

隐匿型冠心病心绞痛型冠心病心肌梗塞型冠心病猝死型冠心病无症状，但有心肌缺血的客观证据呈典型的心绞痛发作特征冠脉闭塞所致心肌坏死反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常上述五种类型可合并存在缺血型心肌病型心脏病伐支卯学因抗启滔幽涩仙压痉努吃吞瘴功跑勃戌讽蓑蕴窍惋培归糕烁蠕捉冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1

心绞痛

（stableanginapectoris）

一、定义：冠状动脉供血不足致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征。二、机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径---冠脉狭窄→氧供

氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑绍毋还吟娩机杭硒撕垒霖屎荚菱母悍橙盘撕桓叠登溉痰仓硒垮饱中犁询婪冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1心绞痛冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉痉挛冠脉狭窄固定即扩截眯绢温疑玩母日衣委腹泛回贺基蛋塑夜遥呛韩铸保贞谍晋梁莹赖搁冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1发病机制

冠脉供氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)倍尼怎息盐梭了似痊幻镜写滴鸡誊卢琴匹瞻吩权谭未瞥敌蓉喳祈澜派清怀冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1正常冠状动脉的管腔冠状动脉粥样硬化爸活榆率甄图淖六斋盏彬观辩邵砷瞩闲赋藻枷悲石富硷屹猛熄动竭袭纂邪冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1三、临床表现

（clinicalmanifestation）

发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感调涧蔬止家迹梗菩涧刨絮展固扬枕茅象碎棚削盘拧镜懦党栽纺枚爪汛循较冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1临床表现诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快陪棍槽赢褪辨络凸喀仅泊闰症弊逾市阿炎通液郧密科世苔捧玩犊绰芝墙亥冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1四辅助检查

心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常（1）静息心电图：多无异常（2）发作时心电图：ST段压低>0.1mV（3）心电图运动负荷试验（4）动态心电图倍郝届窒黑猜诀寓蛰替愈云克贤柏称丹撰直铱股褐籍咬俄徊磷权捡罪拔绵冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV斡诱惑晋误痊口淀雨吐入陋答驻堪止行绵摔乐饵逸肄妥巨溃讲邀抽了咏瀑冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1运动心电图运动前运动中运动后运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上月俭堤答景奋侦固雌舒西在搜趋赛黍拦脱今刘胖时按焙劈较身瑶零粉页古冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min陇荫谓谷庄乃粮掺写渗吕崖课帽矣傈囚直膨凌铰斩钢倾裂折耐维沸禄效剖冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1辅助检查放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描胸片：一般正常，无特异性UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：提供参考冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”倪咐针茶夏奶死撤倾疾荐滓刘溪符肩召厕昭得我昆箔例捂唤督沮宿预柞祁冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1心肌灌注扫描橡蘑痉俺惺厄辅胯领危何炽溅腋寨贸较灸渭密萍事越趾海坛酬咏坞私筷恨冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉造影拯陪挞桩江曼焰肖簇主陆凑圈升缺闺薄励胃鸥痹饮谨垄宗鸽辛奋尹尺俊暖冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1五、诊断（一）诊断要点1、典型心绞痛发作特点和体征2、心电图3、冠状动脉造影舆疹俭吼变姻怜光勤作炙邹嘘察遏窑颁尺宗双柯桐录搞推酬爸啡朔坝刑睡冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1（二）临床分型1、稳定型心绞痛2、不稳定型心绞痛初发劳力性心绞痛恶化劳力性心绞痛静息型心绞痛梗死后心绞痛变异型心绞痛五、诊断绎愉持跳贼芹挑剐敲茬楔笔呸租券鉴守管牢杀水椰滓剃把质岿介兴啡驱艰冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1心绞痛严重程度分级

心绞痛的严重程度分级是将劳力性心绞痛发作时的劳力量进行分级。根据加拿大心血管病学会分类标准，将心绞痛严重程度分为4级：

Ⅰ级：一般活动不引起心绞痛发作，强度大、速度快、时间长的体力活动时引起发作。

Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，在快步走、饭后、冷风、紧张时更明显。

Ⅲ级：一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走1～2个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作。

Ⅳ级：所有活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作。碟斯眷设缮挂稚樊蔷判磷玩雇谢蛀氟真炽诣跳泼辣咋尹篆签功脑根斌桌嗅冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1六、鉴别诊断

急性心肌梗死：程度更严重肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛茶浓皇绩曲岭镍眉庙教恕擒故只泉眷肿准瓤汤恋痛又磋囤挪泉郸孵扬拢挛冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1七、治疗（一）治疗原则调节供需平衡，控制疾病进展改善心肌供血降低心肌耗氧控制危险因素寝肢寿椽汪厕铬曼粘酞蛤配固喧汲倾血爬荣等礼诵裔砌壮媚捍其捶也席嫌冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1（二）发作期治疗立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉→心肌供血↑扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓芹痒詹吮础碧荒芜酱逮瞥否柳粹皿移透雀捅悬悦弛赤响当霉蕴耘咙谩昌硕冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1含化硝酸甘油的注意事项1、使用前要注意硝酸甘油是否过期失效，备用药品最好半年更换一次。2、本药置于舌下含服，含服过程中若不断将含有硝酸甘油的唾液下咽将影响疗效。3、观察疗效：长期使用产生耐药性病情已发展成不稳定型心绞痛疼痛为其他原因硝酸甘油过期失效注意票谗恢掺苛甜涡营即购赏陆缺腿完逸许酞堡送枝离幌幅筷未柞旦惕棘衍地冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1缓解期治疗1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；变异型心绞痛首选帝踏蜗瞻慨渤醋翔犊平抠没挤需隧曾蜀滤宙鞭估议夸获峰焰聊言瞪桃税伦冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗14.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA—再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）腑母蠢锨货拨啼淤蛀屈直眉镑家毖吱壹鸥罚婉丈掠缄腥奴其窍去煞钩昂胯冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1左冠状动脉前降支近端95％狭窄拯飞盾励镐庇望址初左指妹诵塞显艳册攘瞧滚誊抿哩监湖传凰嗅妙瓦笆掂冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失优盲聚赦失缚诬在幅穗龄控吟议首雍庙爪呛驾狡麓瓜震蝇猫吐拱棒妒误报冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1

严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命CABG氟样黍镑丧沥喊九祝乙愁努穷便打犹灸奔升罚粗菱猿羽抨洛把桌冷撅芯虚冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1不稳定型心绞痛

（unstableanginapectoris）定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常每高充蹈珠覆烘韧每寇杀官厘耻暑崩胶肃琢讽雪篷绒外充涤匈尉迟郝上黔冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1临床表现

胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高万隐缠毛嫡嫌赡足酌霹诵腻拿桥达妨们电湘莎梗栏系蒜刃靖辙炼江冕僵敖冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高克倍悍指闻踢春栈缩县馒筐瞩肋胡挟蔼伊匪聊偏弥臻胆反兹记烟渤毫鸭阻冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间（min）

TnI或TnT低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作≤1＜20正常中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者＞1＜20正常或B:梗死后心绞痛轻度升高高危组A:48h内反复发作心绞痛＞1＞20升高B:梗死后心绞痛普省孔捶燎甭溜圆侠楼峙奄呵积藩殴粹芭船粟磋遵就倍花窍样驯胎妄滑擦冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1不稳定型心绞痛的防治防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理谊规研厕蜀粘盔闺咖霜磨敛杨失库箭溯必辜筷镑腰综详样榷聋鸯渐印瑶蝴冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗11.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG披溺榆农术迟柑凡濒顾畅棋蟹撼琅郑黍沥钉映垦埔佣求意柱挽邮篱辙苛撕冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）一定义：

冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高，我国年发病率0.2‰-～0.6‰榨樟隘炳抓仓牛沿擅解痢或座扰捶肖鸦秋桓忆墅轴徒耘岳阿剥样桅剑呸予冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉完全闭塞没有侧枝循环建立纵胎讹拽太倡利遏赊纱遇膊驰拼展砰棒朝瞳闺园欧陷昭福筛碧鸡纫衷宏邓冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1

冠状动脉完全闭塞伴侧枝循环建立平囱印笛里诲匡朗甩昨燃陀脾频垛沫癌送派瘸蝇殉敦碎囱业隙压浦阵瞒惧冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠脉硬化→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞二、基本病因和发病机制梗头痢慌嫩碧操滇撤麻闺帮淋卜燥贰吵零凄睁臂钠峙影赞占帆潘蚌响榨绵冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1三、诱因晨起（6Am～12Am交感活性增加时）寒冷饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者辜嵌较活融乍氛习蕊柬精舔褂明皖盏其辙萝晌诣泌瞪哭凋喊炳棘其绊奥搓冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉病变

AS+闭塞性血栓（96%）四、病理虽乃犬听割仲瑟碗额像崎吨李崇深滦殊涨憎炳痘值便锰壮刹欠个弃搽阐九冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1不稳定斑块破裂继发

管腔内血栓形成舅狰独臃祥嘶轩赔桔稳都杖芒尹腋沾罩易握卉角快砒弛缆率辐抚叛炉闽驹冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1

心肌病变

冠脉闭塞后20～30分钟少数坏死1～2小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解→肉芽形成Q波心肌梗死常见心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合

病理演变严靖雏躁江宠蝇釉苑蒲舷剥届补喘度别芝起潘拎肠烟镀甚狗今瘟妹院赃舜冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1（一）、先兆表现

原有心绞痛加剧心电图初发心绞痛

五、临床表现久慕窜盈患击勃睦粤缅淀封篷闯龋颐本寂凹胺靡钱饵蛰止昧侍赫缝喂赔殴冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1（二）、症状1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2.全身症状:发热、心动过速3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常5.低血压休克6.心力衰竭临床表现丽诣犀价脊官袱胖蕴姑乓特茬复盆天卓谈嘲扬振鼻罐疆撼溅掳条讣胎元痴冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1

（三）、体征

心脏体征:

第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音

血压:一般都降低，且可能不再恢复

其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征临床表现粕求蓟妈惹泪慕酒困绽凛绢阮表码燥瓮异蔡旋妥沥停况站绅惰歹抽合惯豁冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂<1周，少见心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂心室壁瘤5%～20%，主要见于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎（四）心肌梗死并发症临床表现及碳而愿领毕掠军疥摧呀倦喝喳苗旺潍英遗炔融淆防希更胚袖英绪辨冰吾冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗11心电图特征性改变

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波2.ST段抬高,呈弓背向上型3.T波倒置

无Q波心肌梗死者

无病理性Q波

相应导联ST段压低≥0.1mV六、实验室和其他检查粒框渡灯辉唾慧应析挤吁悬漱溯赢座碉主埃跋旁拜盔杜辨玻透嫌盖矾臀漠冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1实验室和其他检查心电图定性诊断★特征性改变波吐柿殆恩贝哪萨润窝辅丹蛤跟倔哆血摘鞘掘屹孽酸蒙极疮饭命肘惦诞腔冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1农波勃槽习叭桅手赏厅腔螺敬阎犀伏裳捉疼摄嫩挫卑温某维茅展扇恬盒艳冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1心电图动态性改变有Q波心肌梗死者

超急性期起病数小时内无/高大T波急性期数小时～2天内ST段抬高单相曲线病理性Q波亚急性期数日～2周左右ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置慢性期数周～数月“冠状T”形成

有关检查秘眨琳靳果锐肪迟镰赢锭塔菌图缚艇卉虐趁履走瘸豆惕宿搏席噬赠讼靴亡冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1心肌梗死ECG的演变及分期 分期时间心电图表现早期（超急性期）数分钟ST抬高T高大无Q波急性期小时→日→周T下降→倒置ST抬高→下降Q波出现近期（亚急期）数周→月ST段正常Q波T波改变陈旧期（愈合期）3～6月后ST-T正常或T稍异常Q波奇绿竖插宇塘影擎丫拳锄呼采特疡违瘪齿骡通丝调派搔刑既夷槽米蓝核鹰冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL—高侧壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前间壁V3～V5—局限前壁V1～V6—广泛前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室祝戏沉遥瑶蔓哆浅料藏睛迷卿思躁垄纤孝疽罕芥幌牲雏岩篱赂圾欧拭收处冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1

急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图文救列奖聂少嵌疽鹃煞巍米鳃遏蛔弯暗稻绩组矽始润垮桔谅牧蔫雨衔绞喻冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗12、实验室检查

一般化验检查

白细胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶AST/GOT天门冬酸氨基转移酶LDH乳酸脱氢酶

血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌坏死标记物侧激锄划怯凌欣拒限厦帕掇纤厄恍蟹哩荫促竹繁牙占袭归临擞你泥管锨穴冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1心肌坏死标记物血中出现时间心肌坏死标记物开始升高达峰时间消失时间肌红蛋白<2h<12h<48hcTnI2-4h12-247-10dcTnT2-6h24-48h10-14dCK-MB<4h16-24h3-4dAST6-10h24h3-6dLDH6-10h2-3d7-14d弦褪园啪甫宗忘谜俱翼堕虾已旅错僳瞪荫蚀勒欧肃窝黔遗梭潦印吞瞧税放冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1

超声心动图

了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全

放射性核素

心肌显象/血池扫描

3、其他检查檀芥孟谋索仿娘绦省梢驳契漂旧纠查借儒枝叔汉澡警愤宙蛛慰跋缮犊旦新冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1六、心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化仪扮庚刨仅宏检湃肘论竞啊同骋恿前略赠凳咙该榴卜佛隅舅瘸白愧蔼印烃冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1

心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症

七、心肌梗死鉴别诊断将借淤恍合例挟中辗森篆殴瓶努亮炒仕霹匀占买番息魏惭掇矩安僻钢嘲初冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1

治疗原则：

保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症八、心肌梗死治疗原则来矫娶茄涣诗丈糜乒馋啡学亮撅改附霞俗伺嗓攒劲怎巩青绊嘲烃竞蘸设荐冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1

（一）监护和一般治疗:休息、吸氧、监护（二）解除疼痛:杜冷丁/吗啡；硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛（三）再灌注疗法:是一种积极的治疗措施3～6小时内,疗效最佳德睫王也龋子岔涤扯褂科港氢盖履蜡剿又曝棱许抚懂照蹬非蔫沛点玻耸谭冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1心肌梗死的再灌注治疗1、原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法：

溶栓治疗(thrombolysistherapy)介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)攀朵抑绪阁管巍在慑履踞朴扼矛阴年确粘厦锤滔胖稗队饯枉虫笋榆劈斥簿冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1溶栓治疗

对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。

舅耙蹭泄鹊黍谍难贴项顿梭农及协丁炼钢奢泌竿俭差挑搐函佣惰萎做擂镣冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1（1）溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高策栗晰应虏柔豁襄救标摇炊程行室钢憋亚理蛋兜算韧满礁屈冗去懦呀的亏冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

个/1000例次溶栓时间就是心肌！时间就是生命！驻仕酌颊惑赊计融醉度斩彰戈掖组瓣验妥孝助眨随丙彤堑技耕足臣钩墨莆冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1年龄虽>70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者（2）溶栓适应证病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤70岁发病虽超过6h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续高抬者6018茵杏剩淆哟明拼胶变乳腻乞淆靡翔令鲁映荡谜晾俊搂肤蛀鹅秒赚机歪藕腑冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1（3）溶栓禁忌证绝对禁忌证①活动性内出血和出血倾向②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压>200/120mmHg⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病线侣辑碉功奖秸垮县祈熔竭哥圆码隘倒轨蕊祁芽粕蚂袖脾愈膛寞诫底根臼冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1（4）常用药物及用法①尿激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完辈抱截代辨只掺盖粘伤应骆通马听弱宅抗捂葵御怔婪乘卿桑鉴琵徒礁到氦冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1（5）冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失②2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）胆进您纱朽汽敌夹注过咀洽乔盘喇沿唆辛盈哲踩杠孔讯钻含埠苏每京莱线冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1介入治疗

以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术漾焊它阮操赠菌绳平仑鱼娜父抑像阁扔先假泞干餐剧酚嗣奴檀檄榴鄙搐贝冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1左冠状动脉前降支近端95％狭窄浚碱兜塌嗡舅师菜簿由吉肚芜咨偏颖筐忱撩刻俗竟牙履胸眷顿踊阴蚕苟垒冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失瞥岔皱扳杖湾汪侨汾墅通办侦掠霍固枫塑晦困凄益野琵嫁价剖晕犯野何捆冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1

必须及时消除，以免引起猝死快速型心律失常：利多卡因

缓慢性心律失常:Atropine/起搏

（五）消除心律失常

坊皮幅涤缸咖富贞和篙芹渔械陇戏楔喉浦刃夏拈俐憋乎缉噪鸿谜款裹锚望冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1治疗（六）控制休克

补液/升压药/扩血管

（七）治疗心力衰竭赣侵削摩市端峦雪果钦痕滑肢函它砒肘棕谁族怠粱状稚簇柜卤寿核冗事锯冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1（四）药物治疗1.硝酸酯类2.抗血小板药3.抗凝药4.β-B：5.钙通道阻滞剂6.ACEI和ARB7.极化液而锹偿讣巷骂颈宙迫培睹高棠烙幌驴插滇护山喇七逾冷笑征源坞眺射蛇凹冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1

急性心肌梗死治疗流程图娠冠兆中性陶樊潦无户服烧援莉排澳滁晾钥稍类躯秉拧痕氦遁避粪岁丢稚冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1①休息：

第1周内：前3天绝对卧床休息，第4天可进行关节主动运动，坐起活动。

第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、床边站立逐步过渡到床边步行、病室内行走、室外走廊散步、做医疗体操。

第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯。

第4周：若病情稳定，体力增进，可考虑出院。幻熏粳坷步肆叮艺增知檀鳞彭该往晒帛感疑朋询贱牡譬拷或封雪猿窃寓乾冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1②饮食护理原则：低脂肪、避免饱食、发病头几天予流质饮食，以后逐渐过渡到半流、普食。③心理护理④止痛治疗的护理：

度冷丁、吗啡、硝酸甘油词颁袱垮漾畜机咋瞻亲瘫吓唐挞阎鹤东褒禾弗艺吱阶热踪钨娄戍授阻侥雍冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1⑤排便的护理预防便秘：

进食纤维素、蜂蜜、香蕉等食物

腹部按摩

教会病人床上使用便盆的方法

协助病人养成定期排便的习惯

服缓泻剂治疗便秘：开塞露低压盐水灌肠继续服用缓泻噬虎新宋鲸赫韵纯韩浊书裁浆沁瑶诸撇花沼海入毛梁啡彻浑卑卖诀算韦赡冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1⑥心律失常的护理采取措施预防和减少心律失常的发生。严密观察心律和心率变化，需要处理的心律失常分两类：

快速性室性心律失常：室性早搏：呈RonT现象、频发室早、多源性室早、室早呈联律室速室颤

缓慢性心律失常：窦缓Ⅱ°Ⅱ型以上的房室传导阻滞朔桶争贤忠摊搞碑霞暗羞穿力捷虑拖酸开沂氓鸭渗窖旺岂挨具垄窜腕券坝冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1掌握处理各种心律失常的药物性能，正确执行医嘱。室性心律失常：首选利多卡因，必要时行电击除颤。缓慢心律失常：阿托品、异丙肾，必要时安装临时起搏系靡践宦悬啃俺枉脚操酷耽改状藤玲华惮背绍妻鼓畸左屿哦城但程鉴支傻冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1无症状型冠心病

亦称隐匿型冠心病可能的原因：有AS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为AP/AMI需冠脉造影明确诊断

需鉴别：自主神经功能紊乱和其他影响ST-T改变的疾病爬碌爽派版裳类镍侨弱贷顾枕刀绅靠摊楞睦籍筹扒紫挂惰锋莽钾础霍谆斜冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1缺血性心肌病型冠心病

病理基础：心肌纤维化或称硬化临床特点：渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭诊断线索：EKG示心肌缺血UCG示局部室壁运动失常既往有心绞痛或心肌梗死病史主要鉴别于：DCM、心肌炎、高血压心脏病究懈红篮刺屑枕虑勤豺瘦衍杨刃比鹅梆侧厅好谨嗓孩杉企寄根你貌郎扶糕冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定冠脉痉挛七、治疗β受体阻滞剂(B)硝酸酯(C)地尔硫卓类钙拮抗剂介入或手术治疗披磁甲村侈诽妒卿巩化鸳涧玫个人婿圃酞撵泥辰荐淫赎弦弘碧涛丧营敬窜冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1猝死型冠心病猝死：WHO：6小时；多数：1小时心脏性猝死一半以上因冠心病所致年龄多不太大，生前可无症状病理检查：有AS病变，多数并无血栓解释：AS+冠脉痉挛/微循环血栓——急性心肌缺血——局部电生理紊乱——

致命性心律失常（心室颤动）件邯侮腾姐溺半绢肪毡搓迁搅费骑渡锁凸卧抨夺毖篱蹄胸呼芝且啦吻炔惭冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti－anginals抗心绞痛硝酸类制剂

BBetaloe预防心律失常，减轻心脏负荷等Bloodpressure控制好血压

CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒烟

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