社区获得性肺炎重症病例讨论

社区获得性肺炎重症病例讨论呼吸与危重症医学科XX2023年X月X日呼吸科XX床住院号：XX入院与XX年X月X日姓名：XX性别：男年龄：XX岁职业：自由职业者讨论病例主诉：咳嗽、气促、发热1+周现病史院前1+周，患者无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，气促，活动后明显，发热，最高体温39.4℃，伴畏寒、寒颤，余无流涕、打喷嚏、头晕、胸痛、胸闷、心前区压榨感、呕吐、腹痛、腹泻等其他特殊不适。院外完善新冠核酸检查阳性，患者为求诊治就诊于雅安职业技术学院附属医院，予以哌拉西林抗感染、阿兹夫定片抗病毒、激素抗炎、退热治疗，患者仍反复发热，复查胸部CT提示双肺散在感染灶较前明显增多，密度增高，考虑病毒性肺炎。患者为求进一步诊治转入我院，急诊以"新型冠状病毒感染"收入院。既往史+个人史+家族史既往史：无特殊；过敏史：无食物、药物等过敏史；个人史：否认有毒、有害、粉尘环境工作史。吸烟史30+年，5支/天左右，偶饮酒，否认其他不良嗜好；家族史：无特殊。体格检查T37.9℃P86次/分R15次/分BP111/76mmHgSPO2：97%

一般情况：发育良好,体型中等，神志清楚，轮椅推入病房，慢性病容，查体合作。全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑正常，双侧球结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。呼吸稍促，口唇无发绀，口腔黏膜正常，无溃疡，咽喉部稍充血，悬雍垂居中。颈部抵抗感无，颈动脉搏动正常，颈静脉无明显充盈、怒张，甲状腺未扪及肿大。颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙增宽，语颤减弱，肺部叩诊呈过清音，呼吸音粗，双肺闻及明显干湿啰音，胸膜摩擦音无。心前区无隆起，心尖搏动正常，心脏无震颤，叩诊心界稍扩大，心率86次/分，心律齐，心音减弱，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝脏触诊未触及，胆囊未触及，肝区无叩击痛，叩诊呈鼓音，移动性浊音呈阴性，未触及包块，脾未触及肿大，听诊肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，无关节红肿，双下肢无水肿。肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射阴性。2023-5-6新冠核酸检查阳性。2023-5-12胸部CT提示双肺散在感染灶较前明显增多，密度增高，考虑病毒性肺炎。辅助检查（入院前）1.社区获得性肺炎，重症2.新型冠状病毒感染初步诊断诊疗计划治疗方面：1、经验性抗感染：头孢西丁+左氧氟沙星；

2、激素抗炎：地塞米松；

3、止咳祛痰、扩张支气管；4、中成药“痰热清”清热解毒；5、鼻导管氧疗、俯卧位通气等。辅助检查（入院后）心电图：1.窦性心律2.正常心电图。血气分析：PH7.48PaCO233mmHgPaO282mmHgHCO3-24.6mmoL/LBE1.5mmoL/LK+3.1mmol/LFiO2%29%；2023-05-12血常规（加hs-CRP):白细胞计数8.17(10^9/L)，中性粒细胞百分率

91.00(%)↑，淋巴细胞百分率6.90(%)↓，单核细胞百分率1.90(%)↓，红细胞计数4.82(10^12/L)，血红蛋白浓度144.00(g/l)，红细胞压积43.90(%)，血小板计数197.00(10^9/L)；超敏C反应蛋白106.41(mg/L)↑；2023-05-12降钙素原<0.05(ng/ml)；2023-05-12凝血全套:部分活化凝血活酶时间24.70(秒)↓，纤维蛋白原5.18(g/l)↑，D-二聚体1.45(mg/LFEU)↑；2023-05-12血清肌钙蛋白T测定:高敏肌钙蛋白T5.29(pg/ml)；2023-05-12急诊肾功+电解质四项+心肌酶谱:钠135.00(mmol/L)↓，肌酸激酶315.00(U/L)↑，α-羟丁酸脱氢酶200.00(U/L)↑，乳酸脱氢酶

292.00(U/L)↑，尿酸177.00(umol/L)↓；2023-05-12B型钠尿肽前体+各种白介素测定:白介素647.07(pg/ml)↑，N端利钠肽前体138.00(pg/ml)；2023-05-13尿液分析:尿蛋白+-↑，维生素Ｃ3+↑；2023-05-13红细胞沉降率（血沉）:59(mm/h)↑；2023-05-13门诊肝功+门诊血脂:总蛋白64.00(g/L)↓，γ-谷氨酰转肽酶88.90(IU/L)↑，高密度脂蛋白胆固醇0.83(mmol/L)↓，载脂蛋白A10.83(g/L)↓；2023-05-13输血前检查:乙肝表面抗体(化学发光)205.21(mIU/ml)↑；2023-05-13新型冠状病毒:新型冠状病毒核酸检测阳性(+)↑；2023-05-13甲/乙型流感核酸检测:阴性（-）；2023-05-15痰培养及鉴定:痰培养及鉴定上呼吸道正常菌群混合生长；2023-05-15细胞免疫功能分析:抑制/细胞毒T细胞（CD3+CD8+）52.91(%)↑，辅助/诱导T细胞（CD3+CD4+）22.38(%)↓，辅助/抑制T细胞比值0.42↓；呼吸道九联检、大便常规未见异常。辅助检查（入院后）2023-05-19[胸部,平扫],1、双肺间质纹理增多、紊乱，肺气肿可能；双肺散在小斑片状、条索样、磨玻璃样密度增高影，考虑感染可能大，其它待排，请结合临床。2、纵隔多发增大淋巴结影。3、主动脉壁钙化。4、双侧胸膜增厚，右侧胸腔少量积液待排。5、扫及胸椎退行性变。住院期间生命体征记录1.社区获得性肺炎，重症2.新型冠状病毒感染中型3.I型呼吸衰竭呼吸性碱中毒修正诊断:患者于5月21日好转出院。出院时一般情况可，咳嗽、气促不适好转，未再发热。胸部CT提示肺部病灶明显吸收。

病情转归：讨论讨论要点：是否社区获得性肺炎？是否重症？是否新冠病毒感染？是否中型？新冠病毒感染如何分型？新冠病毒感染如何治疗？新冠病毒感染出院标准？社区获得性肺炎1.社区发病2.肺炎临床表现胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3.胸部影像学检查CAP临床诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断强调社区发病中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.呼吸频率≥30次/分

氧合指数≤250mmHg多肺叶浸润意识障碍和(或)定向障碍血氮素氮≥7.14mmol/L收缩压<90mmHg需要积极液体复苏需要气管插管行机械通气治疗脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗重症CAP诊断标准或A满足1项主要标准B满足≥3项次要标准主要标准次要标准考虑收住ICU治疗(IIA)

SalihW,etal.EurRespirJ.2014,43(3):842-51.

中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016,39(4):1-27.16“新型冠状病毒感染”诊疗

请关注《新型冠状病毒感染诊疗方案（第十版）》解读课后题：1.下列那些评分系统不适用于社区获得性肺炎（)A.CURB65评分；B.PSI评分；C.SGRQ评分；D.SMART-COP评分2.下列关于新型冠状病毒感染说法错误的是（）A.为RNA病毒SARS-COV-2感染所致；B.抗原检测阳性不作为诊断依据；C.乙类乙管的传染病；D.分轻型、中型、重型、危重型3.新冠病毒感染出院标准错误的是（）A.核酸检查阴性；B.生命体征平稳，体温正常超过24小时；C.肺部影像学显示急性渗出性病变明显