咯血患者的护理

咯血患者的护理咯血（hemoptysis）：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。（一）定义如何鉴别咯血与其他部位出血？1、口腔与鼻咽部1）先检查口腔与鼻咽部。2）观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶。3）鼻腔后部出血，出血量较多时，患者在咽部有异物感，易与咯血混淆，需用鼻咽镜检查即可确诊。咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续出血后痰性状常有血痰数日无痰2、咯血与呕血的鉴别（二）按咯血量分类小量咯血：每日咯血量在100ml以内中等量咯血：每日100-500ml大量咯血：每日咯血量500ml以上（或一次咯血量300-500ml）

支气管支气管扩张支气管肺癌慢性支气管炎肺部肺结核肺炎肺脓肿心血管二尖瓣狭窄肺淤血咯血急性左心衰其他血液病风湿性疾病传染病子宫内膜异位（三）病因（四）发病机制1、支气管疾病：●损伤支气管粘膜●粘膜下血管破裂●病灶处毛细血管通透性增加2、肺部疾病：●小量咯血：毛细血管通透性增加，血液渗出●中等量咯血：小血管管壁破溃●大量咯血：动静脉瘘破裂，小动脉瘤破裂3、心血管疾病：●肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂●支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂4、其他疾病：●血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病等。●急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。●风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。●其他：气管、支气管子宫内膜异位症、外伤、异物等。鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎暗红色：二狭肺淤血浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿粘稠暗红色：肺梗塞（五）咯血的颜色和性状1、发热：见于肺炎、肺结核、肺脓肿等。2、胸痛：见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌。3、呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎。4、脓痰：见于支气管扩张、肺脓肿等。5、皮肤黏膜出血：见于血友病。6、黄疸：见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞。7、杵状指：见于支气管扩张、肺脓肿、肺癌等。（六）伴随症状1、血常规、有关凝血机制的检查、瘤细胞、肺吸虫卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。2、胸片、胸部CT检查3、支气管镜检查（七）检查（八）一般治疗1、药物止血2、内镜下止血3、外科手术4、支气管动脉栓塞术5、大咯血窒息治疗药物止血1.垂体后叶素：含有催产素及加压素，简单地说就是可减少肺内的血而达到止血的目的，但高血压患者和孕妇禁用。2.酚妥拉明：为α-受体阻断剂，可减少肺内血管压力达到止血目的，主要用于垂体后叶素禁忌或无效时。3.去甲肾上腺素：一般局部用药，可以气管镜下应用。4.氨甲苯酸：是促凝血药物。5.凝血酶和血凝酶：作用于凝血系统，主要应用于凝血因子缺乏导致的出血，促进血小板聚集，释放凝血因子。6.酚磺乙胺：能够缩短凝血时间而达到止血效果。7：中药云南白药胶囊。内镜下止血支气管镜在大咯血治疗中的应用是对应药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。其目的一是明确出血部位；二是清除气道内的陈血；三是配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效的止血。目前借助支气管镜采用的常用止血治疗措施有：1、支气管灌洗：采用4℃的生理盐水50ml，通过纤维支气管镜注入出血的肺段，留置1min后吸出，连续数次。一般每个病人所需的灌洗液总量以500ml为宜。2、局部用药：通过纤维支气管镜将药物滴注到出血部位，止血效果肯定。3、气囊填塞：经纤维支气管镜将Fogrty气囊导管送至出血部位的肺段或亚段支气管后，通过导管向气囊内充水或者充气，致使出血部位的支气管填塞，达到止血的目的。同时还可防止因出血过多导致血液溢入健肺，从而有效地保护了健侧肺的气体交换功能。一般气囊留置24-48h以后，放松气囊，观察几小时后未见进一步出血即可拔管。操作过程中，应注意防止因气囊充气过度及留置时间过长，而引起的支气管黏膜缺血性损伤和阻塞性肺炎的发生。内镜下止血适应症[1]：1、经积极药物治疗咯出血量仍达到大咯血标准者；2、伴发高血压、冠心病及肺心病的人咯血，积极药物治疗仍出血不止者；3、不能耐受垂体后叶素，对普鲁卡因过敏、血压偏低，对一般止血药疗效不明显者；4、非全身疾病所致、病变部位较明确、反复大咯血者；5、就诊时有窒息先兆、窒息、低血压、休克等并发症的大咯血者。咯血的手术方式需根据病变范围制定，肺叶切除术是最常用的手术方式。适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险；1.咯血量大于600毫升/12小时；2.一次咯血量大于等于200毫升，24小时内反复发生；3.曾有大咯血窒息史等。禁忌症：1.有全身出血倾向；2.肺癌晚期；3.二尖瓣狭窄；4.心肺功能不全；5.出血部位不明确等。外科手术处理：一旦出血部位明确以后即可采用明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙醋或无水乙醇等栓塞材料，将可以病变的动脉尽可能全部栓塞。适应症：急性大咯血危及生命，暂不具备手术条件者。反复大咯血、内科治疗无效、肺功能低下不宜手术切除者或其他原因不能手术者。咯血经手术治疗复发者。拒绝手术治疗的大咯血病人。禁忌症：为了挽救患者生命，大咯血介入治疗没有禁忌症。血管造影禁忌均为相对禁忌。支气管动脉栓塞术咯血窒息的原因：

大量咯血阻塞呼吸道；

体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咳出；

患者极度紧张，诱发喉头痉挛咯血窒息前的症状：

胸闷、气憋唇甲紫绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响咯血窒息的抢救咯血窒息的抢救第一步：备齐急救药品、器械及氧气第二步：开放气道第三步：清理淤血第四步：吸氧及对症紧急抢救措施体位引流：将患者取头低脚高45度角俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不宜采用—内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不宜用支气管镜。必要时输血。紧急抢救措施1、有窒息的危险：与咯血有关2、贫血：与大量失血有关3、有感染的风险：与支气管内血液滞留有关4、体液不足：与大量咯血所致循环血量不足有关5、恐惧或恐惧：与病情反复，咯血不止有关6、潜在并发症：休克、吸入性肺炎、肺不张等护理诊断护理措施1、一般护理●饮食：大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。便秘时可给缓泻剂以防诱发其咯血。●安静休息：避免不必要的交谈，一般静卧休息能使小量咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。2、病情观察：●动态检测咯血的颜色、性质、量的变化，咯血量增大,频繁、色鲜红或稠厚混有坏死组织，提示活动性出血；若咯血量逐渐减少，且颜色转为暗红，提示破损的血管已基本愈合，咯出的暗红色血是积聚在肺组织和气管内的陈旧血。●窒息先兆观察：当大咯血患者出血胸闷气促，咯血不断，咯出的血有血块或坏死组织时可能是窒息先兆。如患者咯血突然停止，明显缺氧、呼吸困难、面色青紫、烦躁不安,神志不清、牙关紧闭、大汗淋漓等为窒息，应及时抢救。●大咯血时观察：严密观察生命体征及咯血先兆，记出入量，做好血量记录，及时做好补血补液准备，记录24h出入量，以便及时纠正水电解质失衡，并注意其颜色、性质、动态观察病情变化。●咯血有反复发生的特点，因此要严密观察病情变化。3、保持呼吸道畅通●痰多粘稠者可协助患者翻身拍背，必要时通过雾化吸入以湿化气道以利痰液排出。痰液粘稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰。吸痰前后应适当提高氧浓度，以防引起低氧血症。●大咯血时让患者卧床休息，头偏向一侧，鼓励患者咳出积血，不要咽下，可轻拍患者背部协助他将血排除，避免血流阻塞呼吸道造成窒息。鼓励患者维持正常呼吸频率，如患者想借屏气呼吸减少出血，应进行耐心说明，屏气会造成喉头痉挛，使咯血不畅，有窒息危险，应准备压舌板、开口器、吸引器及急救药物，以便发生窒息时抢救。●咯血时禁用抑制咳嗽和呼吸的药物，以防窒息发生。4、药物应用●止血药物:常用药物有垂体后叶素、卡络磺钠、血凝酶等。●镇静剂:对烦躁不安者可用镇静剂，如地西泮5-10mg肌注。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。●镇咳剂:咯血伴剧烈咳嗽时可用镇咳剂，必要时可用可待因口服或皮下注射，但年老体弱、肺功能不全者慎用。5.心理护理(1)恐惧紧张[2]:患者因为病情原因,内心焦虑紧张,因此出血量会在增加,容易导致窒息,需要开展心理护理。护理人员在护理的时候,需要保持镇静,防止负面情绪对患者产生影响。需要给患者提供舒适干净的住院环境,限制探视,清除患者口腔以及附近的血污,更换被褥衣服,减少刺激。让患者能够配合医护人员。(2)焦虑:很多的患者对自身的病情担忧,害怕对家庭带来负担,因此焦虑情绪严重。护理人员需要与患者保持有效的沟通,态度亲和,语言柔和。转移患者的注意力,疏导患者的焦虑,鼓励患者家属与患者有效的沟通,让患者的情绪保持稳定。(3)自卑孤独:患者因为疾病害怕受到他人的歧视,因此内心自卑,护理人员需要积极和患者家属沟通,让他们给予患者关爱,护理人员注意保护患者的隐私,提高患者的依从性,让患者能够敢于倾诉

,疏导心理负担。(4)悲观绝望

:情绪低落

,轻生

,对治疗缺乏信心。护理人员需要亲切接待患者,安稳住患者的不良情绪,鼓励患者交流,增加治疗信心。对患者进行强化监护,防止意外事件发生。健康教育1、当患者出现大咯血后需要禁食，停止咯血后依据患者自身的饮食习惯遵循少食多餐原则，指导患者食用高蛋白以及高维生素食物，食用易消化食物[3]，不应食用刺激性食物，以免扩张血管产生咯血。此外患者需要增加饮水量，确保大便顺畅。2、防止剧烈运动，避免剧烈咳嗽。可做一些适当的体育活动，增强体质及抗病能力。3、注意饮食调节，忌辛辣、过咸，禁食过热、过硬、油炸食品，尽量吃一些温凉、高营养的食物。4、如出现呼吸道感染，应早期诊断、早期治疗，及时用药。5、保持心情愉快，参加一些适合自己体力的文体活动，锻炼、改善肺功能。6、少到公共场所。注意保暖随时添加衣物，防止感冒