成人动脉血气分析临床操作实践解读

XX人民医院护理部

XX成人动脉血气分析临床操作实践解读2023年X月7日目录一、背景介绍二、动脉血气分析采集流程三、标本的运送与接收COMPANY四、动脉血气分析质量控制五、动脉采血常见并发症及处理六采血人员安全防护七、人员培训与考核一、背景介绍《成人动脉血气分析临床操作实践标准》2022版由北京护理学会危重症护理专业委员会组织组织护理、麻醉、检验、呼吸治疗等相关领域专家，结合国内外最新的循证医学证据及我国临床实践，在2017版的基础上进行了修订，形成了第二版成人动脉采血操作标准。规范的采集操作可提升穿刺成功率及标本质量，降低医务人员针刺伤发生风险，减少患者穿刺相关并发症的发生。一、背景介绍动脉血气分析是通过对人体动脉血液中的pH值、氧分压和二氧化碳分压等指标进行检测，从而对人体的呼吸功能和血液酸碱平衡状态作出评估的一种方法。能客观地反映患者呼吸衰竭的性质和程度，对指导氧疗、调节机械通气参数、纠正酸碱失衡具有重要意义，是指导医务人员为呼吸、代谢紊乱等急危重症患者制定诊疗方案的重要参考指标。动脉血气分析项目的检测指标已从传统的pH值、氧分压和二氧化碳分压等指标，扩展到电解质、红细胞压积、血糖、血红蛋白、乳酸等多个检验项目。动脉血气分析具有实时、快速检测的优势，在临床中得到了越来越广泛的应用。一、背景介绍本标准适用于需要采集动脉血评估通气、换气、氧合功能、酸碱状态和微循环灌注状况的成人患者。二、采集流程（一）采血准备1、环境准备：应选择温度适宜、光线良好的清洁环境进行穿刺操作。2、物品准备：2.1消毒剂：进行皮肤消毒时，宜首选2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液作为皮肤消毒剂。如果对氯己定乙醇有使用禁忌，可使用碘酊、碘伏或75%酒精。2.2纱布块、无菌棉球、无菌棉签等2.3采血器具：宜使用含有冻干肝素盐或其它适当抗凝剂的自充式、高密度聚丙烯材质、一次性使用的动脉采血器。不宜使用普通肝素作为抗凝剂。2.4医用手套、锐盒器、标本盒2.5局部麻醉剂（必要时）、垫巾/软枕(必要时）2.6冰袋或冰桶：如果标本无法在采集后30分钟内上机检测，应在0~4℃环境下低温保存。二、采集流程3.患者准备3.1患者身份识别：核对患者的身份信息，如床号、姓名、住院号、检验申请单等。3.2患者评估：评估患者的体温、氧疗方式、呼吸机参数、吸氧浓度等。如氧疗方式或吸氧浓度改变，采血前宜至少等待20~30分钟，已达到稳定状态。评估患者的血压，血压过低者采血前应将针栓推至0刻度，缓慢抽拉采血。评估患者穿刺部位有无创伤、感染、硬结、皮疹，破溃等，避免从以上部位获取标本。评估患者的血小板计数、凝血功能检测结果，是否使用抗凝药物。凝血功能障碍者，尽量避免穿刺股动脉。3.3解释操作程序：穿刺前应向患者耐心解释操作程序，并嘱患者平卧或静卧5分钟。4.信息记录：记录患者的姓名、年龄、住院号、体温、氧疗方式、通气模式，吸氧浓度或吸氧流量、标本采集日期及时间等。二、采集流程（二）采血操作采血部位选择：选择采血部位时，应结合穿刺的难易程度、穿刺部位的血液循环情况及引起组织损伤的风险进行综合判断。原则上应选择位置表浅、易于触及，便于穿刺、具有丰富侧支循环的动脉。1.1桡动脉：1.1.1血管特点和选用建议：桡动脉位于手腕部，位置表浅，易于触及，穿刺成功率高。桡动脉周围无重要伴行血管及神经，不易发生血管神经损伤及误采静脉血。桡动脉下方有韧带固定，容易压迫止血，局部血肿发生率较低，因此推荐桡动脉作为动脉采血的首选穿刺部位。1.1.2适宜人群：桡动脉搏动明显，腕部血管走行无异常，且尺动脉侧支1.1.3穿刺点：距腕横纹一横指（约1~2cm）、距手臂外侧0.5~1cm，动脉搏动最强处；或以桡骨茎突为基点，向尺侧移动1cm，再向肘部方向移动0.5cm，动脉搏动最强处。1.1.4注意事项：大部分正常人手部有来自于尺动脉的侧支循环，但部分患者可能缺乏侧支循环，需做改良ALLen试验判断。二、采集流程1.2肱动脉1.2.1血管特点和选用建议:肱动脉直径较桡动脉粗，搏动点位于肘窝上2cm靠内侧，易触及，不受体位限制。但是，肱动脉位于肌肉和结缔组织深部，易与肌腱、静脉混淆，缺乏硬筋膜及骨骼支撑，穿刺时容易滑动，不易固定。肱动脉周围有正中神经伴行，穿刺时可能导致神经损伤。因此，不宜将肱动脉作为动脉采血的首选部位。当桡动脉因畸形、疤痕等不能使用时，可选用肱动脉穿刺。1.2.2穿刺点：肱二头肌内侧沟动脉搏动最明显处（肘窝上2cm靠内侧)；或以肘横纹为横轴，肱动脉搏动为纵轴，交叉点周围0.5cm范围。1.2.3注意事项:肱动脉位于肌肉和结缔组织深部，穿刺后压迫止血相对困难，形成血肿的几率高于桡动脉穿刺。肱动脉缺乏有效的侧支循环，若发生动脉栓塞，可造成前臂血运障碍。二、采集流程1.3足背动脉1.3.1血管特点和选用建议：足背动脉位置表浅，易于触及，但由于足背动脉较细且神经末梢丰富，且难以实施侧支循环检查，一般只作为以上两种动脉不能使用或穿刺失败时的选择。1.3.2穿刺点：足背内、外踝连线中点至第一跖骨间隙的中点处，动脉搏动最明显处。二、采集流程1.4股动脉1.4.1血管特点和选用建议：股动脉管径粗，血流量大，搏动强，易于穿刺。但是，股动脉缺乏腿部侧支循环，股动脉损伤可累及下肢远端的血供。股动脉压力较大，按压止血较困难。股动脉穿刺点靠近温暖、潮湿的腹股沟及会阴，若消毒不彻底，容易引起感染。因此，股动脉穿刺通常作为动脉穿刺采血的最后选择，适用于血容量不足、血压偏低、动脉搏动不明显患者。1.4.2穿刺点：腹股沟韧带终点下方1~2cm，或耻骨结节与髂前上棘连线中点，股动脉搏动最明显处。1.4.3注意事项：股动脉周围有股神经和股静脉，穿刺时可能会引起股神经损伤或误采静脉血。长期反复穿刺股动脉，可导致血管内壁瘢痕组织增生，影响下肢血液循环。1.5导管采血：1.5.1选用建议：留置动脉导管的患者，可通过导管采集动脉血标本。二、采集流程2.动脉穿刺采血操作流程2.1桡动脉穿刺采血操作流程2.1.1采血器准备：采集动脉血标本之前，应先按照产品说明书的要求将针栓调整到预设位置。2.1.2侧支循环检查：桡动脉穿刺采集动脉血标本，应进行改良ALLen试验检查。若无法执行改良ALLen试验检查，也可通过超声评估。2.1.3采血准备：根据患者病情取平卧位或半卧位，上肢外展，手掌朝上，手指自然放松。腕关节下垫一小软枕，帮助腕部保持过伸和定位。2.1.4确定穿刺位置：见桡动脉穿刺内容。2.1.5戴手套：戴医用手套，乳胶过敏者可选用非乳胶材料制成的手套。穿刺时如需再次触摸穿刺点及动脉置管时，戴无菌手套。手套佩戴方法可参考相关指南或标准。2.1.6消毒：消毒患者穿刺区域皮肤，操作者的左手食指及中指。患者穿刺区域皮肤消毒时，应以穿刺点为中心，以圆形方式自内向外进行消毒。消毒范围≥8cm，消毒2次。消毒剂需与皮肤保持接触至少30秒，待自然干燥后方可穿刺。消毒操作者食指及中指，范围为第1、2指节掌面及双侧面。二、采集流程改良ALLen试验检查方法如下:A：嘱患者握拳约30秒；若患者无法配合，操作者可握紧患者拳头B：操作者用手指分别同时按压尺动脉与桡动脉，终止其血流：C：数秒钟后，嘱患者伸开手指，此时手掌因缺血变苍白：D：将压迫尺动脉的手指抬起，保持对桡动脉压迫，观察手掌颜色恢复的时间。若手掌颜色在5~15秒之内恢复，提示尺动脉供血良好，该侧桡动脉可用于动脉穿刺。若手掌颜色没有在5~15秒之内恢复，提示该侧手掌侧支循环不良，该侧桡动脉不适宜穿刺。二、采集流程2.1.7穿刺采血：操作者用左手食指或食指，中指固定搏动最强处血管。另一只手，单手以持笔姿势持动脉采血器，距离定位食指5~10mm，针头斜面向上逆血流方向，与皮肤呈30~45度缓慢穿刺，见血后停止进针，待动脉血自动充盈采血器至预设位置后拔针。血管穿刺困难患者可在床旁超声引导下穿刺，可提升一次性穿刺成功率。2.1.8按压止血：拔针后立即用棉球或纱布按压，至少按压3-5分钟，直至出血停止。高血压、凝血时间延长或应用抗凝药物，应延长按压时间。如未能止血或开始形成血肿，应重新按压直至完全止血。不可使用加压包扎替代按压止血。2.1.9排气：若血标本中有气泡，应翻转采血器，将纱布置于动脉采血器上端轻推针栓，缓慢排出气泡。使用具有自动排气功能的采血器时可不执行此操作。2.1.10标本处理：拔针后立即封闭动脉采血器，并根据产品说明书要求使血液与动脉采血器内的抗凝剂充分混匀，标记标本。混匀操作手法如下：轻柔地将采血器颠倒混匀5次，掌心搓动5秒。二、采集流程（以桡动脉采集为例）二、采集流程2.2肱动脉穿刺采血：建议进针角度为45度2.3足背动脉穿刺采血：建议进针角度为15~30度2.4股动脉穿刺采血：用已消毒手指再次确认穿刺点，食指及中指沿动脉走向固定血管。另一只手，单手以持笔姿势持动脉采血器，在食指与中指之间，穿刺针头与皮肤垂直进针，见血后停止进针，待动脉血自动充盈采血器至预设位置后拔针。二、采集流程3.动脉留置导管取血3.1开放式导管的标本采集3.1.1采血器准备：将动脉采血器从无菌包装中取出，按照产品说明书要求将针栓调整到预设位置。准备废弃液体用无菌注射器（5~10ml），将针栓推至零刻度。3.1.2稀释血液移除：戴手套，消毒采血处的三通，连通注射器与患者动脉端，抽出导管死腔体积3倍（或按说明书要求）的混合血液，将三通转动至三不通（患者端，空气端冲洗液端）状态。3.1.3标本采集：移除注射器，连接动脉采血器与三通连接头，打开三通，待血液自动充盈到预设位置，关闭三通，分离动脉采血器。3.1.4排气、标本处理：同桡动脉穿刺采血3.1.5稀释血液处理：一般建议废弃混合血液，但对于需要特别关注失血问题的患者，在保证混合血液未出现血凝块及无污染风险的情况下，可考虑回输入患者体内。3.1.6冲洗导管：按压冲洗阀门，冲洗动脉导管：转动采血处三通，将三通内的血液冲洗干净，关闭三通。二、采集流程3.2封闭式导管的标本采集3.2.1采血器准备：将动脉采血器从无菌包装中取出，按照产品说明书的要求将针栓调整到预设位置。3.2.2稀释血液移除：戴手套，打开截止阀，将封闭注射器与患者动脉端相通，抽出导管死腔体积3倍（或按说明书要求）的混合血液，关闭截止阀。3.2.3标本采集：消毒采血窗，将动脉采血器与采血窗连接，待血液自动充盈采血器后，将动脉采血器与导管分离。3.2.4排气、标本处理：同开放式导管的标本采集。3.2.5稀释血液处理：打开截止阀，将封闭注射器内的混合血液缓慢回输给患者。3.2.6冲洗导管：按压冲洗阀门，冲洗动脉导管。三、标本的运送与接收1.标本运送：采血后应立即送检，并在30分钟内完成检测。如进行乳酸检测，需在15分钟内完成检测。如果无法在30分钟内完成检测（需远程运输或外院检测），应在0~4度下低温保存，但也不可超过2小时。储存时避免将温度降至0℃以下，以免由于细胞中水分子凝固导致细胞破裂，造成标本溶血，导致检测值异常。由于温度可影响钾离子在红细胞内外移动，低温（冰水中）保存的血标本仅能进行气体压力检测，不能用于电解质检测。标本宜人工运输，尽量避免使用气动传送装置。2.标本接收：检测申请单应随标本运送，包括唯一的标本识别号、标本采集日期和时间以及要求的其他信息（患者体温、通气模式、吸氧浓度等）。记录实验室接收标本的日期和时间。有明显缺陷的标本(如血液凝固、标本量少、气泡过多、标识不清、静脉血/停跳液/动脉测压管稀释血渗入污染）可能被拒绝接收检测。四、动脉血气分析质量控制1.标本采集前质量控制1.1患者体温及情绪：以37度为界，体温升高或降低均可对PaO2，PaCO2，pH值检测结果产生影响。采血时应准确记录患者体温，以便实验室进行结果校正。焦虑，紧张会引起过度通气，导致pH和PaO2增高，PaCO2降低。疼痛导致的憋气则会发生通气不足，导致pH和Pao2降低，PaCO2升高。因此,标本采集前应与患者做好沟通，使其处在情绪稳定状态并避免剧烈运动。1.2氧疗方式：呼吸机参数改变、吸氧浓度或流量改变，可直接引起血气分析结果变化，若调整了呼吸机的参数、吸氧浓度或流量后宜等待20~30分钟，使患者生理学参数稳定后方可采集，且采集时需准确记录患者的氧疗参数。1.3药物：酸碱类药物输入后会引起酸碱平衡暂时变化，从而掩盖了体内真实的酸碱紊乱，因此标本采集宜在用药30分钟后进行。应用高脂类药物治疗的患者（如脂肪乳等），脂肪含量的多少直接影响气敏电极的灵敏度，干扰血气测定，宜在用药前或在机体充分代谢完全后进行采样。四、动脉血气分析质量控制1.4采集装置选择：使用普通塑料注射器采血时需独立配置抗凝剂，且残留的液体抗凝剂会对标本造成稀释，同时注射器内外可不断发生气体交换影响气体指标的结果准确性。建议使用专用的预设型动脉采血器采集标本，其预置有固态抗凝剂，不稀释标本，且能有效隔离空气，减少与外界环境的气体交换，从而减少外界气体对结果的影响。1.5抗凝剂选择：肝素是唯一可用于动脉血标本抗凝的抗凝剂，但普通肝素带负电可吸附阳离子，如使用结合状态不稳定的肝素衍生物（如肝素钠）作为抗凝剂，会造成抗凝剂与血液进行离子交换，对电解质检测结果影响大，建议选择电解质平衡肝素作为抗凝剂。1.6其他因素：如白细胞增多症患者血细胞的耗氧量增加，可导致PaO2结果降低。标本中存在异常血红蛋白或有色物质（如亚甲蓝、钴胺素），影响Sa02的准确性等。四、动脉血气分析质量控制2标本采集过程质量控制2.1避免误采静脉血：动静脉血酸碱度、气体指标等存在明显差异。如静脉血pH值、PaO2显著低于动脉血，PaCO2显著高于动脉血。应正确选取穿刺部位，提升采集技能，避免误采静脉血而引起结果偏差。如发现静脉血混入，应根据检测项目要求判断是否需要重新采集。2.2避免标本稀释：标本稀释影响气体指标及电解质等结果的准确性。引起标本稀释的常见原因有使用液态抗凝剂，动脉导管采血时未有效去除冲管液影响等。为避免标本被稀释，在使用液态抗凝剂时，需将肝素溶液与血样的比例控制在1:20以下。经动脉留置导管进行动脉血气分析血标本采集时，原则上应去除3倍导管死腔体积的混合血液后，方可进行动脉血标本采集，同时记录标本采集方式，便于临床回溯。2.3避免标本产生气泡：气泡形成是动脉血标本的常见质量问题之一，气泡越大，对血气分析结果的影响越大。有研究显示即使气泡体积仅占标本体积的0.5%~1%也可能引起PaO2结果明显偏差。因此若不慎引入气泡，应在取样后立即排除。四、动脉血气分析质量控制2标本采集过程质量控制2.4避免标本溶血：溶血对细胞内外离子、气体指标及酸碱度等监测结果的准确性均有影响。引起标本溶血的常见原因有采血器针头过细、抗凝混匀凝过程中剧烈震荡、使用气动传送装置运送标本等。为预防标本溶血，建议成人患者选择20~22G的动脉采血针穿刺；标本混匀及运送过程中动作应轻柔，切忌用力震荡；不宜使用气动传送装置传送标本。2.5避免标本凝集：血液标本未及时混匀或混匀不充分，可引起标本凝固或产生微小凝块，影响检测结果准确性，同时可能造成血气分析仪故障。标本在封闭后应立即进行混匀，操作手法详见桡动脉采血流程。2.6避免标本放置时间过长：采血后30分钟内应上机检测。动脉血标本放置时间过长，可由于血细胞持续代谢，血标本中的气体分压、血糖、乳酸等检测项目的准确性会受到干扰。上机前检验人员需根据产品说明书推荐的方法，再次混匀标本，同时去除采血器顶端死腔的血一两滴，防止检验错误及堵塞仪器管路。3.标本分析质量控制（检验科

略）五、动脉采血常见并发症及处理1、出血/血肿：出血/血肿是动脉穿刺最常见的并发症，常见于肱动脉及股动脉穿刺后。其发生与患者年龄(老年人动脉壁弹性组织减少，穿刺孔不易闭合)、穿刺针头直径、是否在正在接受抗凝治疗、有无严重凝血障碍、重复穿刺、按压不充分等有关。血肿较小时，应密切观察肿胀范围有无增大。若肿胀逐渐局限、不影响血流时，可不予特殊处理。若肿胀程度加剧，应立即按压穿刺点。局部按压无效时，应给予加压包扎或遵医嘱处理。2、血管迷走神经反应：穿刺时，若患者出现血管迷走神经反应（表现为皮肤苍白、头晕、恶心呕吐、出汗等），可能会导致晕厥。如发生晕厥，应立即通知医生，同时协助患者取平卧位，松开扣紧衣物。穿刺前可协助患者取平卧位并抬高下肢，避免反复穿刺，可预防血管迷走神经反应的发生。五、动脉采血常见并发症及处理3、动脉痉挛：疼痛、焦虑及穿刺针的机械刺激均可引起