细菌性感染的诊断思路

细菌性感染的诊断思路肖永红浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家诊治国家重点实验室感染病—传染病非传染性疾病Non-communicablediseases传染病Communicablediseases各种病原生物感染人体引起的疾病具有传染性，可在人群中播散不具有传染性，不在人群中播散感染性疾病

infectiousdiseases感染诊治思路患者诊断感染非感染部位种类抗微生物治疗其他治疗病毒、细菌、真菌、原虫、……药物、剂量、疗程治疗反应病原、免疫分子、影像细菌性感染的诊断不断拷问自己：是不是感染？是不是细菌感染？感染部位？感染病原菌？感染性疾病基本特征具有特定病原体;感染性与传染性;传染病的流行特点:流行规模:散发、暴发、流行、大流行季节地区外来感染免疫：持续性？强度？热度,热型,热程感染性疾病临床特征-发热感染性疾病临床特征-发热ContinuedfeverRecurrentfeverAbortusfeverQuotidianfeverIrregularfeverHecticfever发热≠感染感染性疾病临床特征-皮疹Macula(斑疹)Maculopapule(斑丘疹)Bleb(疱疹)Urticaria（荨麻疹)Petechiae、ecchemoses（瘀点瘀斑)Necrotizingskinrash（坏死性皮疹)时间、类型、部位、出疹顺序感染性疾病临床特征-皮疹感染性疾病临床特征-粘膜疹Thrush(鹅口疮)PertussisStrawberry-liketobgue(杨梅舌)Measleoralplaque感染性疾病临床特征

-全身中毒症状与感染扩散毒血症toxaemia菌血症Bacteremia败血症septicemia脓毒败血症septicopyemiaSIRSSepsisMODF血流感染BSI感染性疾病临床特征-分期潜伏期incubation前驱期Prodromal极期Climax恢复期Recovery特殊感染可能有分期，但是：不典型顿挫型轻型普通感染难以分期：UTIRTIBSISSSI细菌感染的症候群（1）特殊细菌感染症候群结核病：发热、消瘦、盗汗、白细胞不高伤寒：稽留热、皮疹、肝脾大、相对缓脉、无欲貌流脑：发热、头痛、出血皮疹、神经系统表现菌痢：腹痛、腹泻脓血便、里急后重、不洁饮食军团病：老年、空调、发热、呼吸道症状、神经系统表现霍乱：疫区、无痛性腹泻、大量水泻、脱水淋病、炭疽、白喉、百日咳、布病等细菌感染的症候群（2）普通细菌缺乏特殊征候群：葡萄球菌感染、链球菌感染、大肠杆菌感染、铜绿假单胞菌感染等普通细菌感染特殊临床类别或特点葡萄球菌/链球菌：TSSI、猩红热等大肠杆菌：溶血尿毒综合征（HUS）铜绿假单胞菌：坏死性皮疹厌氧菌感染:组织坏死、特殊臭味等细菌感染的症候群（3）不同感染部位症候群呼吸系统：发热、咳嗽、咳痰、呼吸体征等泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、血尿（腰痛、肾区叩痛、发热）等消化系统：腹痛、腹泻、恶心、呕吐等神经系统：发热、头痛、神智改变、神经体征等；血流感染：发热、皮疹、肝脾大等；皮肤软组织：局部表现、相邻淋巴结肿大等感染性疾病的辅助检查辅助检查非病原检查常规化学影像病原检查（感染病病理检查）涂片培养免疫核酸病理病理常规检查BloodWBC↑；N↑嗜异性淋巴细胞原虫Urine常规…….Faeces常规……..OtherBF脑脊液胸水腹水细菌感染病毒感染疟疾、无影体尿路感染出血热、钩体病……肠道感染寄生虫病……肠道感染寄生虫病……涂片检查新型隐球菌墨汁涂片烟曲霉涂片伊氏肺孢子菌银染色蛔虫卵粪便涂片脑膜炎双球菌脑脊液革兰染色涂片化脓链球菌脓液革兰染色涂片疟原虫（环状体）血涂片吉姆萨染色锥虫血涂片吉姆萨染色影像学检查肺炎脑囊虫病腰椎结核肺曲霉病肝脓肿病原诊断新技术基于核酸的技术基于蛋白质的技术Maldi-TOF质谱技术PCR技术ESI-TOF质谱技术测序技术病原检查的价值方法学：病原培养？免疫？核酸？特异性、敏感性时效性？提高特异性和敏感性采样：样本种类、质量、时间送检：及时性结果解释真假阴阳性的判断污染、定植、感染的甄别血培养采集采血部位通常为肘静脉，对疑为细菌性骨髓炎或伤寒病人，在病灶或髂前（后）上棘处消毒后抽取骨髓培养。疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜；最好在未应用抗生素之前采血，一般在发热初期和高峰期采集，对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.5～1h采血，或于寒战或发烧后1h进行70%酒精擦拭静脉穿刺部位，再以碘酊擦拭，最后再以70%酒精脱碘；自动化仪器要求通常成人8～10ml/瓶；儿童1～5ml/瓶。手工配制培养基要求血液和肉汤之比为1∶5～1∶102024/5/2822XiaoYonghong血培养采集抽血液培养1次分离率约为80%；抽血液培养2次约为90%；抽血液培养3次约为99%。因此建议采集血液2～3次进行培养注：一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养怀疑患有脑膜炎、骨髓炎、关节炎、急性化脓性炎症及急性肺炎者，开始用药前先进行2次血液培养不明原因的发热先进行2次血液培养，24小时后，在预期病人体温上升时，再进行2次培养急性细菌性心内膜炎患者，治疗前先进行3次血液培养亚急性患者，第一天每隔15分钟左右收集血液培养，共进行3次，若无细菌生长，第二天再进行3次培养；两周内接受抗菌药物治疗的患者，连续3d，每天采集2份血液进行培养。采血后应该立即送检;如不能立即送检可室温保存;切勿冷藏。2024/5/2823XiaoYonghong细菌≠感染正常人正常菌群污染菌致病菌患者定植移位感染者感染细菌≠感染细菌：存在于环境、人体体表以及与外界相通器官的一大群微生物，绝大部分与人和谐相处，甚至人体必须，其中小部分发生位移、获得独立因子以及外源致病菌入侵才会致病；感染：人体免疫系统与入侵微生物的相互作用过程；感染性疾病：微生物入侵人体导致人体器官、功能受损的一种状态。细菌≠感染痰草绿色链球菌等白色念珠菌肠球菌鲍曼不动杆菌大便艰难梭菌念珠菌肠球菌小便少量细菌单纯菌尿血液棒状杆菌丙酸杆菌单次CNS导管学阳性感染性疾病诊断（教学）病史现病史既往史家族史体格检查头颈躯干四肢辅助检查常规影像病原诊断&鉴别型别严重程度……病例分析70岁,男性,退休医师;多关节肿痛5天,发热1天入院。发热,关节炎征候群:还有那些情况?那些疾病可能?感染/非感染?全身/局部疾病?需要了解那些情况?病例分析70岁,男性,退休医师;多关节肿痛5天,发热1天入院。13天前因植牙根管，服用头孢克肟3天，4天后出现水样腹泻，自服地芬诺酯后赴国外度假一周，持续轻度腹泻；5天前出现左膝僵硬、疼痛、肿胀，次日症状加重并出现寒战、盗汗，自服阿奇霉素两天；3天前右肘部疼痛、肿胀，24小时内服用布洛芬2400mg，疼痛有所缓解;1天前停用布洛芬，当晚回国，体温38.9°C。今日因出现右膝、左踝部肿胀就诊。感染：口腔？肠道？国外旅行？目的国家地方疾病？性传播疾病？非感染：外伤？风湿类？代谢类疾病？过敏？其他相关病史既往健康状况？个人史？药物过敏史？风湿性疾病？既往史48年前时曾患Reiter‘s综合征，有单关节炎、尿道炎、结膜炎，经物理治疗6周后症状消失，未复发；六年前查出轻度主动脉瓣关闭不全；10年来高血压，口服硝苯地平、赖诺普利降压；近期无恶心、呕吐、腹痛、便血，无眼部症状，无排尿困难，无皮疹，无特殊饮食或蜱接触史。心内膜炎？体格检查体温：37.6℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg；患者神清，无皮疹、结膜充血、淋巴结肿大；主动脉区闻及舒张期2级杂音；右手肘可弯曲和伸展超过20度;左第一掌指关和指间关节肿胀、红斑、疼痛。双侧膝关节积液伴皮温升高，左侧更明显，无红斑；左脚踝轻度积液。非对称性、非游走性多关节炎辅助检查血液学检查查项目数值血细胞比容（%）37.5平均红细胞体积（μm3）93白细胞计数（/mm3）8600分类计数（%）

中性粒细胞78淋巴细胞8

单核细胞13

嗜碱性粒细胞1血小板计数（/mm3）279000血液生化检查项目数值总蛋白（g/dl）6.9

白蛋白2.9

球蛋白4.0胆红素（mg/dl）总胆红素1.3直接胆红素0.5谷草转氨酶（U/liter）50碱性磷酸酶（U/liter）125辅助检查诊断？发热多关节炎综合征老年，男性Reitersyndrome，腹泻发热，非对称性多关节炎非游走性，叠加性那些疾病由此表现？有感染可能也有非感染特点感染性关节炎晶体性关节炎细菌感染

痛风和假痛风

感染性关节炎其他疾病

细菌性心内膜炎/败血症家族性地中海热结核性和真菌性关节炎肿瘤莱姆病结节病病毒性关节炎皮肤黏膜疾病感染后或反应性关节炎皮肌炎肠道感染白塞氏病泌尿生殖道感染（Reiter综合征）其他风湿热过敏性紫癜炎性肠病，Wipple病川崎病（又称粘膜皮肤淋巴结综合征）类风湿性关节炎和Still病结节性红斑系统性风湿疾病多形性红斑系统性血管炎坏疽性脓皮病系统性红斑狼疮脓疱性银屑病发热多发性关节炎疾病多发性关节炎和发热的鉴别诊断症状或信号可能的诊断体温>40℃Still病细菌性关节炎系统性红斑狼疮发热先于关节炎病毒性关节炎莱姆病反应性关节炎Still病细菌性心内膜炎游走性关节炎风湿热淋球菌血症脑膜炎球菌血症病毒性关节炎系统性红斑狼疮急性白血病Whipple氏病多发性关节炎和发热的鉴别诊断症状或信号可能的诊断积液重于疼痛结核性关节炎细菌性心内膜炎炎症性肠病巨细胞动脉炎莱姆病疼痛重于积液风湿热家族性地中海热急性白血病艾滋病类风湿因子试验阳性类风湿关节炎病毒性关节炎结核性关节炎细菌性心内膜炎系统性红斑狼疮结节病系统性血管炎对称小关节滑膜炎类风湿关节炎系统性红斑狼疮病毒性关节炎多发性关节炎和发热的鉴别诊断症状或信号可能的诊断晨僵类风湿关节炎风湿性多肌痛Still病某些病毒性和反应性关节炎白细胞增多>15000/mm3细菌性关节炎细菌性心内膜炎Still病系统性血管炎急性白血病白细胞减少系统性红斑狼疮病毒性关节炎间歇性再发莱姆病晶体性关节炎炎症性肠病Whipple氏病地中海热Still病系统性红斑狼疮感染性多关节炎非淋球菌多关节炎金黄色葡萄球菌多见;儿童为主;多为血源感染;可单关节也可多关节受累;单关节为主;髋\膝关节多见;全身感染症状+局部感染症状WBC↑;化脓性关节液。细菌培养阳性率70%（关节液）；早期影像改变不明显；MRI可见早期关节旁骨髓炎或骨侵润。×感染性多关节炎淋球菌多关节炎淋病奈瑟菌感染，性传播；可单关节也可多关节受累;初期多关节为主;膝关节多见;发热+关节剧痛；特殊皮疹：红斑脓疱疹。WBC↑;化脓性关节液。涂片细菌阳性细菌培养阳性率（关节液，血液阳性率低，其他部位阳性有助诊断）不同于化脓性关节炎，急性发病期，在X线上就可看到骨萎缩。×感染性多关节炎Lyme病伯氏柔螺旋体(Borreliaburgdorefi)导致，传播媒介为硬蜱；流行区域：林区特殊征候群、分阶段：发热、皮疹；关节、心血管、中枢神经。关节：肌肉疼痛、间歇性多关节炎（游走性）血清学诊断为主。×急性风湿热青少年；链球菌感染史；典型表现和Jones标准主要表现次要表现链球菌感染1.心脏炎1.临床表现1.近期患过猩红热2.咽培养溶血性链球菌阳性3.ASO或其他抗链球菌抗体增高(1)杂音(1)既往风湿热病史(2)心脏增大(2)关节痛(3)心包炎(3)发热(4)充血性心力衰竭2.多发性关节炎2.实验室检查3.舞蹈症(1)血沉增快，C反应蛋白阳性，白细胞增多，贫血(2)心电图#：PR间期延长，QT间期延长4.环形红斑5.皮下结节如有前驱的链球菌感染证据，并有两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现者，高度提示可能为急性风湿热。×成人Still病一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征；RF,ANA(-)因其临床酷似败血症或感染引起的变态反应，故称之为“变应性亚败血症”.反复血培养（—）诊断标准必备条件：发热≥39℃、关节炎/关节痛、类风湿因子＜1：80、抗核抗体＜1：100另备下列任何两项：血白细胞数≥15×109/L、皮疹、胸膜炎或心包炎、肝大或脾大或全身浅表淋巴结肿大属临床诊断或排除诊断，故在诊断时必须首先排除其他与发热、皮疹、关节炎有关的疾病。√?反应性关节炎反应性关节炎(reactivearthritis，ReA)是一种发生于某些特定部位(如肠道和泌尿生殖道)感染之后而出现的关节炎。临床:发热、（多）关节炎、粘膜表现等；炎性关节液；患者HLA-B27阳性率60%；关节早期病变不明显；前期1-4周感染证据；排除其他疾病。√?诊断确诊检查感染性关节炎关节滑液和血液培养细菌性心内膜炎血液培养莱姆病血清学检查结核性和真菌性关节炎细菌培养或活检病毒性关节炎血清学检查感染后或反应性关节炎肠道感染细菌培养或血清学检查泌尿生殖道感染（莱特尔综合征）细菌培养风湿热临床表现炎性肠病临床表现风湿性关节炎和斯蒂尔病临床表现多发性关节炎和发热的疾病诊断系统性风湿疾病系统性血管炎活检或血管造影系统性红斑狼疮血清学检查晶体性关节炎痛风和假痛风偏振光显微镜在滑液中检出痛风石其他疾病家族性地中海热临床表现肿瘤活检结节病活检皮肤黏膜疾病活检或临床表现多发性关节炎和发热的疾病诊断可能诊断？感染后关节炎？反应性关节炎晶体关节炎？感染？检查：细菌培养：血、大便、关节