规范化俯卧位通气对A型主动脉夹层术后患者低氧血症的影响

2024.05.26规范化俯卧位通气对A型主动脉夹层术后患者低氧血症的影响1

研究内容、方案2研究目标3

研究背景

内容：研究背景01PartOne

主动脉夹层（aorticdissection,AD）是一种严重威胁国人生命健康的危重症心血管疾病，在国外其发病率约为5-10人/100万人口，我国由于认识水平较低，易被误诊或漏诊。随着医疗水平的升高，主动脉夹层逐渐被大家认识，而主动脉夹层的手术治疗方式也开始在国内开展。

目前，我院已开展A型主动脉夹层全弓置换术将近100余例，据观察发现，此类患者极易发生低氧血症，并且有研究发现，A型主动脉夹层术后并发症中急性呼吸功能不全占12.7%;神经系统并发症占14.7%[1]。其中急性呼吸功能不全主要的临床表现为低氧血症，这会导致患者机械通气时间延长，同时增加呼吸机相关的肺炎发生率，这些均会导致患者ICU住院时间明显延长。

研究背景01PartOne

俯卧位通气是目前广泛用于低氧血症的一种治疗方式，最开始用于急性呼吸窘迫综合征的治疗[2-3]，是肺保护性通气策略之一。研究发现俯卧位通气下患者的血氧明显改善，氧分压升高，肺顺应性改善，能明显缩短患者机械通气时间[4]。俯卧位通气目前也广泛用于心脏手术术后低氧血症[5]及主动脉夹层术后低氧血症的治疗[6]。俯卧位通气的疗效显而易见，但是俯卧位通气其操作复杂，国内尚未制订规范的操作流程，同时医护人员缺乏对俯卧位通气相关知识的了解，使此项体位治疗策略在国内尚未得到广泛开展。

规范化实施俯卧位通气尤其重要，特别对于A型主动脉夹层术后患者，因其管道多，病情严重，更需要规范化的过程来确保俯卧位通气的实施及维护患者生命体征的平稳。规范化的俯卧位通气需要我们护理人员掌握俯卧位通气的适应症、禁忌症、俯卧位通气的介入时间、俯卧位通气的时间长短等。俯卧位通气也有一系列的护理要点，其中包括评估患者病情、俯卧位通气的实施、气道管理、皮肤护理、观察等[7-8]。研究目标02PartTwo

探讨对A型主动脉夹层术后患者进行规范化俯卧位通气，是否可缩短患者机械通气时间，降低患者呼吸机相关肺损伤及肺炎的发生率，缩短ICU住院时间。研究内容：1、构建规范化俯卧位通气在A型主动脉夹层患者的实施；2、规范化俯卧位通气对A型主动脉夹层术后低氧血症患者的影响。拟解决的关键问题：本项目的主要问题是俯卧位通气目前各医院各科室的实施方案不一，尚未形成统一，本项目的拟通过规范化俯卧位通气流程，探讨俯卧位通气对A型主动脉夹层术后低氧血症的效果。研究内容、方案03Partthree研究方案：（1）纳入对象及分组拟将2024年6月-2026年6月在ICU接治的主动脉夹层术后病人纳入研究。纳入标准：①氧合指数小于200；②气管插管病人；③年龄20~75岁；④对本课题知情并同意。排除标准：①治疗期间死亡或出院；②血流动力学极度不稳定；③家属拒绝行俯卧位通气。研究内容、方案03Partthree（2）规范化俯卧位通气实施流程（a）俯卧位通气的适应证和适用范围：严重氧合指数功能障碍的患者，不限制患者年龄，不限患者疾病。（b）俯卧位通气的禁忌症：无绝对的禁忌症，主要禁忌症包括：脑水肿、颅内高压、面部骨折、急性出血、锁骨骨折、腹部烧伤或开放性外伤、妊娠期、近期腹部手术、严重血流动力学不稳。（c）俯卧位通气的实施时机及俯卧位通气时间长短：目前认为，只要发现患者有严重的氧合指数功能障碍者，无明显禁忌症时，越早实施俯卧位通气对患者的恢复越好。而俯卧位时间长短依据患者氧合改善情况决定，目前国际统一观点认为只要患者可适应，生命体征平稳，可尽量延长俯卧位时间。研究证明俯卧位通气的治疗效果从第1小时到第18小时,氧合持续升高,没有明显的平台期。研究内容、方案03Partthree（d）护理要点：a

评估：评估患者能否耐受俯卧位通气。b实施：设置俯卧位通气总指挥1人，负责指挥、人工气道及中心静脉管路的管理及保护；实施俯卧位通气需要至少5-8名医护人员，患者身体两侧各2-4名医护人员。实施俯卧位时，先将患者平移至床一侧，接着将其向对侧翻转，使患者侧卧90°后将其俯卧位于床上。俯卧位后，将患者头部垫高，面部下垫凹形枕或马蹄形枕，使颜面部悬空或头偏向一侧;前额可以使用防压疮敷料贴;手臂自然向上伸直，放于头部的两侧，腹部悬空，避免腹主动脉受压而影响静脉回流，同时在受压部位垫软枕。c气道管理：操作前30min停止鼻饲，妥善固定并夹闭胃管，防止食物反流。检查调整好呼吸机管道支架，检查气管导管位置，及时吸净呼吸道及口咽部分泌物。俯卧位结束恢复仰卧位后要及时整理及检查各引流管有无扭曲、移位、脱出等。d观察：严密观察患者的意识、生命体征、血氧饱和度、各管道通畅情况以及并发症情况，定期行动脉血气分析，计算氧合指数，发现异常及时报告医生处理。实施俯卧位通气时，应有一位呼吸治疗师在场，俯卧位期间护士不得离开患者床旁。e皮肤管理：为了防止压力性损伤发生，除了定期评估及改变卧位，还应经常在小范围挪动患者，避免同一个部位长时间持续受压，还可在患者受压及骨突部位贴上泡沫敷料等减压敷料，减少压疮的发生。研究内容、方案03Partthree（3）低氧血症疗效收集指标：俯卧位通气前、俯卧位后1h、24h和48h的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）,统计患者总机械通气时间、ICU天数、二次气管插管率和术后并发症等。研究内容、方案03Partthree可行性分析：

一是立项的必要性。A型主动脉夹层目前在国内发病率逐年增加，而主动脉夹层术手术难度大，术后并发症多，ICU作为A型主动脉夹层术后患者第一归属科室，需要规范主动脉夹层术后患者的管理，特别要减少患者术后并发症的发生，缩短患者ICU住院时间。低氧血症是A型主动脉夹层患者术后患者主要的并发症，也是影响患者住院时间的主要因素，需要ICU的医护人员减少其发生。俯卧位通气能明显改善患者的氧合，需要得到重症医学科的推广，而目前国内没有规范化的俯卧位通气实施流程，本研究通过查阅文献，并综合我科在ARDS及心脏手术患者术后俯卧位通气的实施经验，简单制定了其实施流程，可推广到临床，以减少A型主动脉夹层术后患者的低氧血症的发生，缩短其住院时间，增加患者的满意度。这急需得到院内的认可，该课题立项是必要的。研究内容、方案03Partthree可行性分析：

二是研究的可行性。俯卧位通气规范化实施虽然没有明确的标准，但有相关文献拟定了大致流程，加之我们科室在ARDS及心脏手术患者中已有俯卧位通气实验的相关经验，故可实施。A型主动脉夹层手术目前已实施了将近100例，随着技术的成熟，手术数量会越来越多，标本收集具有可行性。而规范化俯卧位通气在主动脉夹层中的应用疗效观察指标简单，容易收集，对评估疗效有临床指导意义，故该课题研究有很好的实施可行性。研究内容、方案03Partthree本项目特色及创新之处主要在：（1）依据文